子宫体间叶性肿瘤主要包括平滑肌肿瘤、子宫内膜间质肿瘤和子宫内膜间质-平滑肌肿瘤等，绝大多数这类肿瘤通过结合肉眼所见及观察镜下的综合指标不难作出病理诊断。

但确有少数肿瘤由于

①大体形态罕见、怪异；

②有些良性肿瘤可以大体上呈恶性特点，或镜下异型性突出，或核分裂多见；

③有些罕见的恶性肿瘤又可以肉眼或镜下似为良性；

④也有些肿瘤的分化方向不易判断等。

这些均可给诊断带来困难和误区。
    大体观察：子宫体间叶性肿瘤多位于肌壁呈结节状，但也可原发在内膜，呈息肉状突入宫腔或脱出宫颈外口。子宫肌层内的结节最常见的是平滑肌瘤，但也可以是子宫内膜间质结节、低度恶性子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤、腺瘤样瘤或炎性假瘤。大体检查应注意观察肿瘤的质地、色泽和边缘与肌壁的关系等。多数平滑肌瘤呈灰白色结节，质韧，编织状，但腺瘤样瘤、炎性假瘤和少数平滑肌肉瘤也可有同样的肉眼所见。大体上任何不具备典型平滑肌瘤外观的肿瘤都应充分取材(按肿瘤最大径数字，1块/cm)。子宫内膜间质肿瘤和平滑肌肉瘤通常呈棕黄色，细腻、质软，但有些肌瘤（如细胞性和上皮样平滑肌瘤）也可呈类似的外观。合并妊娠及口服激素时的肌瘤常有出血和／或退变，切面呈深红色。肿瘤退变时呈白色半透明状，有坏死时为界限清楚的黄色区。切面黏液样的肿瘤需多取材除外黏液样平滑肌肉瘤。边缘浸润性生长的肿瘤可以是肉瘤，但也可以是腺瘤样瘤、浸润性平滑肌瘤或静脉内平滑肌瘤病。肉瘤通常细腻，常有出血坏死（图12-35）。低度恶性子宫内膜间质肉瘤似蠕虫团样“bag of worms"，边缘匐行生长，界限不清。静脉内平滑肌瘤病在宫壁、宫旁，甚至附件、盆腔和大静脉内可见灰白质韧的结节或条索状组织在血管内伸延(参见图12-41)。
    图12-35  子宫平滑肌肉瘤质地匀细，有出血坏死
  组织分化：子宫间叶性肿瘤有多种分化图像(表12-11)，甚至同一肿瘤内也可有不同的分化图像。由于肿瘤的图像变化较多，又由于典型的梭形平滑肌肿瘤与其他亚型的平滑肌肿瘤及内膜间质肿瘤的良恶性诊断标准不同，认识肿瘤细胞的各种分化图像和明确分化方向是正确诊断的前提。
  表12 -11  子宫间叶性肿瘤的分化图像
   -----------------------------------------

         成束状梭形细胞
          子宫内膜间质样细胞
          上皮样细胞
          伴性索样结构
          分化不良细胞
          伴异源性成分（脂肪、软骨、肌肉）
          伴子宫内膜样腺管

----------------------------------------------------

子宫间质肿瘤参考文献01 （综述） 02 

（1）女性生殖系统中的管道部分来源于中肾旁管，又称“Müllerian duct”米勒管：在早期胚胎发育中，由左右中肾嵴外侧体腔上皮凹陷后闭合而成，起始端以喇叭口形开口于体腔，中上段形成左右输卵管，下段左右米勒管愈合形成子宫及阴道穹窿部。

（2）米勒管内皮来自于中肾嵴体腔上皮（内陷呈米勒管），所以，输卵管、子宫、宫颈的上皮均有相同的来源，所以发生的相同形态的肿瘤也就好理解了。

（3）因为来源相同，所以在输卵管、子宫、宫颈等部位发生的肿瘤可以具有相同得特征。

（4）可以将输卵管、子宫、宫颈管看成作一个结构相同的连续的管状结构：粘膜、肌层、外膜。这三层结构中，变化最大的是内膜，其次是肌层结构。在生殖管道发生时，不同部位的米勒管受到的诱导因素不同，所以相应的部位粘膜上皮、腺体、固有层发育情况均出现差异。

核分裂计数：是区别子宫间叶或上皮-间叶混合性肿瘤良恶性的重要指标之一，常以10个高倍视野的核分裂数表达。首先需掌握核分裂的形态标准①核分裂中期、后期或末期；②胞浆明显但核膜消失；③除外淋巴细胞、肥大细胞、核固缩、退化和苏木素沉渣。目前用的核分裂计数方法如下：
    1．标本需充分固定
    2．大体上不典型的平滑肌瘤应充分取材：至少按肿瘤直径1块/cm
    3．切片厚度在5μm以下
    4．确认核分裂时避免将退化固缩的细胞核计入
    5．用40倍物镜和10倍或15倍目镜观察
    6．选择核分裂最活跃的区域，从有核分裂的视野开始，移动9个连续视野，计数10个高倍视野的核分裂总数。
    7．重复4次，取平均数字     

凝固性坏死 图例01

透明状坏死 图例01

（一）子宫平滑肌肿瘤
    按组织学图像和生长方式分为普通（经典）组织图像、特殊组织图像和特殊生长方式三大类，各类中均含有良性、恶性潜能不确定和恶性的肿瘤，关于平滑肌肿瘤的分类，目前推出的是WHO(2003)方案（表12 -12）。
          表12-12子宫平滑肌肿瘤的分类

--------------------------------------------------
  平滑肌肉瘤，经典型
       上皮样亚型
       黏液样亚型
   不确定恶性潜能的平滑肌肿瘤
    平滑肌瘤，经典型
        组织学亚型
           富细胞性平滑肌瘤
           上皮样平滑肌瘤
           黏液样平滑肌瘤
           多形性平滑肌瘤
           脂肪平滑肌瘤
        生长方式亚型
           弥漫性平滑肌瘤病
           静脉内平滑肌瘤病
           良性转移性平滑肌瘤
----------------------------------------------
      典型子宫平滑肌肿瘤的诊断并不困难，但有少数则很难划分良恶性，即使是工作多年的病理医生有时也很难作出鉴别。这些少数肿瘤有的是临床良性，但在形态上具有某些恶性指标，或大体上边界不清楚，或镜下核分裂增多，或核异型性明显；有的是临床恶性，但又具备某些形态上良性指标，如大体形态似良性，或镜下核分裂并不多；也有的肿瘤平滑肌的分化并不明显，需要与间质性肿瘤鉴别。大体上，多数肉瘤的边缘呈浸润性生长，但也有的肌瘤边缘并不规则，甚至向周围肌壁伸延；多数肉瘤质地柔软细腻，有出血坏死，但也有的肌瘤质软匀细，编织状结构不突出，也有的伴退变、出血、坏死或囊性变。对这些不典型的平滑肌肿瘤的诊断现代病理技术尚无肯定的作用．主要结合大体和相应的镜下指标，以及肿瘤的生长方式和患者对生育的要求综合考虑。
        镜下观察首先要明确肿瘤是否为平滑肌性分化。有些平滑肌肿瘤可似上皮样或内膜间质样，多取材常能找到与典型平滑肌的移行，免疫组化caldesmon、desmin、SMA弥漫阳性表达可证实平滑肌分化。平滑肌细胞可以缺少典型的嗜酸性、纤维样胞浆，形态上很像内膜间质细胞，尤其是有浸润性边缘和／或血管内生长时，需注意富细胞性平滑肌瘤、血管内平滑肌瘤病和内膜间质结节、低度间质肉瘤的区别。富细胞性平滑肌肿瘤中有较大的厚壁血管，肿瘤细胞核梭形，成束排列，局部边缘与肌壁有移行，常有较大的人为裂隙（图12-36）；而间质分化则有网状、丛状薄壁血管，瘤细胞核卵圆、散在分布、desmin阴性，有时可见泡沫细胞。应强调desmin弥漫强阳性才能证实平滑肌分化。典型的内膜间质肿瘤可有灶性明确的平滑肌分化或平滑肌肿瘤有内膜间质肿瘤分化，这种混合性肿瘤若有浸润性边缘，则诊断为内膜间质肉瘤。

图12 -36  富细胞性平滑肌肿瘤细胞核梭形，成束排列，常有较大的人为裂隙( HE)
 

 （1）引用关注：“典型的内膜间质肿瘤可有灶性明确的平滑肌分化或平滑肌肿瘤有内膜间质肿瘤分化，这种混合性肿瘤若有浸润性边缘，则诊断为内膜间质肉瘤”

（2）参考资料01

   1．经典平滑肌肿瘤 

是最常见的，或称梭形细胞子宫平滑肌肿瘤( spindle cell smooth muscle tumor)．诊断标准目前采用组织结构和细胞改变的多项综合指标(表12-13,12 -14,12 -15)。
       表12 -13  子宫平滑肌肿瘤恶性潜能的评估
    ( Chan and Tsang,1996, modified from Kempson and Hendrickson,1988)
           （表12 -13 见于本页底部）

表12-13标准中的第1组除核分裂增多外，其他各项指标均同典型平滑肌瘤；其中将核分裂5-15/10HPF组归类为恶性潜能不确定( STUMP)。第2组肿瘤细胞密集或轻度异型性，或边缘浸润，或伴不正常核分裂；其中核分裂5-10/10HPF归类为恶性潜能不确定(STUMP)，低于或高于此核分裂者分别称作肌瘤或肌肉瘤：第3组肿瘤包括中~重度细胞异型性、凝固性坏死和一些少见的生长方式如：上皮样分化、静脉内生长、子宫浆膜肿瘤脱离子宫在盆腹腔种植的寄生性肌瘤，若核分裂> 5/10HPF可诊断为肉瘤。
   表12 -14  子宫梭形细胞平滑肌
    肿瘤的恶性潜能指标（本表附于本页底部）
         (Bell and Kempson,1994)
  表12-14标准则更强调瘤细胞凝固性坏死最具恶性意义，而对核分裂指数的评价进一步放宽。在Bell的材料中，核分裂≥10/10HPF，有弥漫显著异型性和瘤细胞凝固性坏死的肿瘤90%临床恶性；而虽有显著异型性却无瘤细胞凝固性坏死的肿瘤仅40%临床恶性。Bell提出，若镜下仅见瘤细胞凝固性坏死而无其他恶性指标，应补充取材除外恶性；若同时伴有明显异型性，则可不必计数核分裂直接诊断肉瘤。但也有少数临床恶性的肿瘤不具备瘤细胞凝固性坏死这一形态特征。表中所谓“有低度复发率的不典型平滑肌瘤”（atypical leiomyomas with a low risk ofrecurrence）用于提示一个肿瘤有明确肯定的，尽管很低限度的，转移和复发危险性。镜下肿瘤有弥漫的中～重度异型性，无瘤细胞凝固性坏死，核分裂< 10/10HPF。
    在Bell等的研究中特别提及的是关于核分裂指数的意义。多年来，核分裂数一直是平滑肌肿瘤区别良恶性的重要指标，甚至是唯一的重要指标；但越来越多的材料证实这并不是绝对的指标。Bell在总结共近200例仅有核分裂5-19/10HPF单项指标并临床随诊的平滑肌肿瘤后，提出肿瘤核分裂可高达19/10HPF仍是临床良性；≥20／10HPF而不具备其他恶性指标的平滑肌肿瘤很少见，Bell称其为“核分裂增多但缺乏经验的平滑肌瘤”( leiomyoma  with increased mitotic  index,  but experience limited)。  在Dgani等（1998年）167：报告并复习的162例核分裂5-19/10HPF单项指标的肿瘤中无l例复发，其中作者报告的20例材料中，4例经保守治疗，1例妊娠并生育；提示对渴望生育的此类肿瘤患者，在充分取材确立诊断后可保留子宫。目前多数学者将核分裂10-20/10 HPF的肿瘤称作“核分裂活跃的平滑肌瘤”( mitotically active leiomyomas)，并明确提出这一诊断名词不能用于同时伴有细胞中-重度异型性、病理性核分裂或瘤细胞凝固性坏死的肿瘤。这类肿瘤多见于生育年龄妇女，部分病例合并妊娠、口服孕激素或切除肿瘤时子宫内膜的周期正在分泌期，可能核分裂的增多与机体的激素状态有关。这型肿瘤大体上约60%位于黏膜下，40%质地柔软匀细，20%有出血囊性变。在我们分析的协和医院材料中，也有2例核分裂> 15／10HPF而无其他恶性指标，经随诊5年以上均健在；其中l例肿瘤直径8cm，突入宫腔达宫颈外口，表面有坏死和溃疡，核分裂为20/10HPF，在8张肿瘤的切片中均未见瘤细胞凝固性坏死，其中l张切片内可见灶性中度细胞异型性，已术后随诊7年仍健在。Bell等的213例病例中也有5例类似病例，核分裂可达20/10HPF，有灶性中度异型性，无坏死、边缘浸润或血管内生长，切宫后随诊31-94个月（平均59个月）无一例复发。
    1996年我们曾对协和医院有完整随诊资料的42例不典型平滑肌肿瘤进行了形态学研究，并按Bell标准(1994)重新分类。结果显示：42例中，28例为肌瘤，14例为肌肉瘤。与肌瘤组对照，肌肉瘤组71. 4%核分裂≥10/10HPF.  92.9%有中-重度异型性、71.4%有瘤细胞凝固性坏死，其中4例虽然核分裂≤4/10HPF，但均在术后复发或脑或肺转移；在肌瘤组中则有7例核分裂≥5／10HPF（图12 -37），均健在，已平均存活10.5年。说明综合的组织学诊断方法可明显提高诊断的正确率.同年,刘彤华院士在结合协和医院材料和文献的基础上，提出平滑肌肿瘤的综合诊断指标（表12 -15）。
    表12-15子宫平滑肌肿瘤的综合诊断指标(刘彤华，1996)

（表12-15附于本页底部）
  
      按以上各综合标准，仍有少数肿瘤难以预测临床良恶性。关于低度或不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤“smooth muscle tumors of low or uncertain malignant potential"是指临床有复发倾向或低度恶性的肿瘤和一些按目前指标尚不能明确肯定良恶性的肿瘤，对这类肿瘤尚无统一的诊断标准。Clement将其分为低度恶性和不能确定恶性潜能两组平滑肌肿瘤：
    (l)低度恶性组又称不典型平滑肌瘤 

可分3种情况：

①具有低复发率的不典型平滑肌瘤“atypical leiomyomas with low risk of recurrence”肿瘤弥漫中、重度异型性，但核分裂< 10/10HPF，无瘤细胞凝固性坏死；Bell的46例这组病例中仅l例术后2年盆腔复发，再次手术后带瘤存活60个月。

②缺少经验的不典型平滑肌瘤“atypical leiomyoma but experience limited”  肿瘤核分裂10～20/10HPF，有灶性中、重度异型性，但无瘤细胞凝固性坏死。Bell的5例这组病例切除子宫后随诊31-94个月（平均59个月）均无复发，但由于病例数太少，不能估价预后。

③低度恶性潜能的平滑肌肿瘤“smooth muscle tumors of low malignant potential“肿瘤有明确的瘤细胞凝固性坏死，但无异型性，核分裂<10/10HPF。Bell的4例这组病例病例中l例为临床恶性。我院的材料中也有l例这类病例，肿瘤有明确的瘤细胞凝固性坏死，但细胞异型性轻微，核分裂= 7/10HPF，患者术后6年肿瘤盆腔复发死亡。
    (2)不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤“smooth muscle tumor of uncertain malignant potential"( SMTUMP) 

随着认识的深入，这类肿瘤的诊断率会越来越低。总观BeLL与Kempson的213例和我们的42例诊断困难的平滑肌肿瘤中没有l例属于SMTUMP。

这组肿瘤包括以下几种情况

①肿瘤异型性轻微，核分裂数低，但组织分化不明确（如：梭形或黏液性？梭形或上皮样？）；

②梭形细胞核异型性突出但核分裂数低，或瘤细胞凝固性坏死形态不典型，不能肯定；

③核异型性明显，但核分裂数由于制片或组固定等因素不能明确计数。

另外，肿瘤的边缘应注意观察和取材，几乎所有的平滑肌肉瘤都呈浸润性生长，如果一个镜下不典型的平滑肌瘤也呈浸润性生长，则应归类为SMTUMP。所谓浸润性生长是指瘤组织插入周围肌层达3mm以上，或将正常平滑肌包裹成游离的结节。
     以上两组肿瘤的临床治疗原则是切除子宫并随诊，但对于希望保留生育的妇女仍可剔除肌瘤和少量瘤周肌壁后，在紧密随诊下保留子宫。

  图例： 平滑肌瘤，具有中度异型的瘤细胞 

    2．上皮样平滑肌肿瘤( epithelioid smooth muscle tumors) 

肿瘤细胞形态以上皮样为主，当胞浆丰富嗜酸性时常被称作平滑肌母细胞瘤( leiomyoblastoma)，当胞浆透明时又被称作透明细胞平滑肌瘤( clear-cell leiomyoma)，实际上，这两种细胞常以某种为主而同时存在。
      大体上，多数为单发，直径6-7cm；切面与典型肌瘤相似，但有些则界限不很清楚，灰黄色，质地较细软，缺乏编织状结构，有的有出血坏死。丛状平滑肌细胞肿瘤（plexiform smooth muscle tumor）的特征是网状分支的条索状生长方式，也属于上皮样平滑肌肿瘤。所谓丛状微小瘤（plexiform tumorlets）通常是体积小(<l cm)，仅镜下可见；多在肌层内呈多发性，或在内膜-肌层交界处偶然被发现。上皮样肌肉瘤通常为典型的肉瘤大体特征。这类肿瘤的细胞形态为圆形或多角形而不是梭形，核较大而圆，位于中央；细胞成簇或索状分布（图12-38），常
         图12 -38  上皮样平滑肌肿瘤
    细胞为圆形或多角形而不是梭形，核较大而圆，
    位于中央；细胞成簇或索状分布( HE)
能找到与梭形平滑肌细胞的移行现象；有时细胞核靠近胞膜侧，很像印戒状细胞。免疫组化和电镜可证实其为肌原性。上皮样平滑肌肿瘤还可伴有奇形怪状核、静脉内生长或脂肪成分。
    由于对这类少见肿瘤的经验有限，很难对其临床过程和生物学行为明确估价。临床恶性的肿瘤大约占12%-40%，估价预后也用综合指标。与梭形细胞者相似，临床恶性的肿瘤常细胞密集，核异型性，核分裂增多，多有瘤细胞坏死。但核分裂数指标较低，通常3-4/10HPF；异型性有时仅为灶性（但不包括奇形怪状核“bizarre”）；因此对这种少见肿瘤常需广泛取材诊断。子宫的恶性上皮样平滑肌肿瘤的临床病程较典型平滑肌肉瘤缓和，文献报告的有转移的病例虽然术后复发，但仍可带瘤存活数年至十余年。 Prayson等（1997年）报告的18例中有2例伴奇形怪状核（bizarre）细胞，随诊135、203个月均无复发；另2例上皮样静脉内平滑肌瘤病异型性不明显，核分裂1-3/10HPF，无瘤细胞凝固性坏死，随诊4-5个月也未见复发；后者需注意不要与上皮样平滑肌肉瘤侵入血管混淆。 Kurman and Norrjs曾总结26例上皮样平滑肌肿瘤，提出临床预后较好的肿瘤通常呈膨胀性生长，胞浆透明，有广泛玻璃样变而无坏死；但由于临床恶性的病例仅3例，并未能提出可信的恶性指标。
    【鉴别诊断】  应包括子宫原发或转移性癌、原发或转移性恶性黑色素瘤（无色素型）、胎盘床滋养细胞肿瘤或上皮样滋养细胞肿瘤。前者多能找到典型的腺管或鳞状分化，后两者均有特异的免疫组化表达，以及滋养细胞在肌束间的浸润性生长等。另外，多发性微小丛状瘤还需与分化好的内膜间质肉瘤鉴别。虽然后者也可伴丛状生长图像，但瘤细胞卵圆形，胞浆少，免疫组化desmin阴性，并侵入血管内生长。

不确定恶性潜能的上皮样平滑肌肿瘤“epithelioid  STUMP”的诊断是以具有下列之两项者为标准：①肿瘤体积> 6cm；②核分裂>2-4/10HPF；③中-重度细胞异型性；④瘤细胞凝固性坏死。

 上皮样平滑肌肿瘤 图例 01  02

特殊类型：

丛状平滑肌瘤 图例 01   02 03

    3．多形性平滑肌瘤（pleomorphic leiomyoma） 

少数平滑肌瘤以较多或很多奇形怪状的（bizarre）、多分叶或多核的、深染的细胞核，有时核内可见嗜酸性假包涵体的瘤巨细胞为特征（图12 -39），又被称作不典型(atypical)或共质体( symplastic)肌瘤。多见于生育年龄妇女，绝经后妇女少见。在Downes和Hart 的24例材料中平均年龄40.7岁。
    【大体】  肿瘤通常较小，多数( 83%)<5.5cm，约2/3同时伴有典型肌瘤；切面与典型的肌瘤相似，肿瘤边界清楚，无血管内生长；富细胞的肿瘤质地较软，略呈棕黄色；少数可有出血、水肿和缺血性坏死。
    【光镜】  高度异型的细胞很像肌肉瘤（图12 -39），呈灶性、多灶性或弥漫分布；与肉瘤不同的是这些高度异型的细胞散布于正常细胞的背景上，核分裂少，无凝固性坏死。有的肿瘤内可见血管纤维素样变性，推测可能与奇形怪状核的形成有关，但尚有待于进一步证实。
      图12 -39  多形性平滑肌瘤(HE)
      Downes和Han的24例材料中，核分裂多数为25710HPF,l例高达7/10HPF,3例无核分裂，3例有个别异常核分裂；l例有透明坏死（hyaline necrosis），但均无瘤细胞凝固性坏死；20例切除子宫和4例剔除肌瘤后随诊平均11年（≥5年占83%，≥10年占58%）均无复发，保留子宫的4例中l例妊娠并生育。但在Bell研究的43例随诊2年以上的这类病例中，有1例(2%)临床恶性，认为应命名为“具有低度复发率的非典型平滑肌瘤”：诊断肉瘤的标准是同时伴有核分裂> 10/10HPF或瘤细胞凝固性坏死。若核分裂> 5/10HPF，但有不正常核分裂或浸润性边缘，最好归属交界性肿瘤。

 多形性平滑肌瘤 参考文献 01

 图例 01

   4．黏液样平滑肌肿瘤( myxoid smooth muscle tumors)

不常见。肿瘤富于黏液，半透明状，细胞成分少。瘤细胞呈星网状、双极的或裸核，胞浆很少；在细胞较丰富的区域寻找到成束的、有嗜酸性胞浆的、典型梭形平滑肌细胞具有诊断意义。

黏液样肌瘤（myxoid leiomyoma）的体积较小，边界清楚，镜下常有典型的平滑肌瘤区域，细胞小而一致，无核分裂及异型性。

黏液样平滑肌肉瘤( myxoid leiomyosacoma)由King等首先报道并命名；肿瘤切面呈胶冻状（图12-40），肉眼上似乎境界较清楚，但镜下为成片弱嗜碱或嗜酸的黏液中有散布的星网状瘤细胞，很像软组织黏液样恶性纤维组织细胞瘤；有核异型，核分裂0-2/10HPF)。肿瘤常含有少量非黏液区，核异型和核分裂较明显，有梭形平滑肌肿瘤的细胞和结构特点。瘤组织呈岛状、舌状侵入肌壁或肌层血管内。
    【鉴别诊断】  形态上需与平滑肌瘤较常见的水样变性（hydropic degeneration）、较少见(3%～13%)的黏液样变性( mucoid degeneration)和黏液样子宫内膜间质肿瘤（myxoid endometrial stromal tumors）鉴别。 
前者在水肿的结缔组织中有索状、丛状的平滑肌细胞和管壁增厚和玻璃样变的大小血管而不是星网状幼稚间叶细胞，细胞形态温和，水样变性延伸入周围肌壁不要误认为黏液性平滑肌肉瘤的浸润。平滑肌瘤的黏液变性多为局部黏液样中有瘤细胞稀疏其间，缺乏幼稚的间叶和浸润性生长。任何黏液性平滑肌肿瘤有明确异型性时应考虑恶性。与黏液样子宫内膜间质肿瘤的鉴别主要是后者仍保留有特征性的小血管网和免疫组化Caldesmon阴性。

图12 -40  子宫黏液样平滑肌肉瘤
    肿瘤呈息肉样突人宫腔并浸润局部肌壁，瘤组织呈胶冻状，质软

   5．明显血管内生长的间叶肿瘤( mesenchymal tumors with prominent intravascular growth) 

主要包括静脉内平滑肌瘤病( intravenous  leiomyomatosis)、低度子宫内膜间质肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma)、和罕见的苗勒氏管腺肉瘤（mullerian adenofibroma）。非肿瘤性病变如：腺肌症和经期内膜组织也可偶见于血管内。
    组织学上呈多发的圆形、多角形或匐行的瘤组织在肌层内由血管腔形成的裂隙包绕，腔隙衬有内皮细胞，肿瘤局部可与血管壁相连。须注意勿将切片的人为裂隙、肌瘤结节周的水样变性和肿瘤压迫的周围血管错认为在血管内生长。肿瘤分化程度的评估标准与非血管内生长者相同。
    (1)静脉内平滑肌瘤病（intravenous leiomyomatosls）

以多发性良性的平滑肌瘤在肌层或宫旁静脉内生长为特征（图12-41），常伴有平滑肌瘤。组织来源于子宫的静脉血管壁或子宫平滑肌瘤向静脉内生长。当血管内生长的瘤组织微小时称“平滑肌瘤伴血管浸润”（leiomyoma with vas一cular invasion）为宜。除了血管内生长外，肿瘤还弥漫增生与受累的血管肌壁融合，并常见玻璃样变和水肿；有时形成丰富的厚壁血管和不规则扩张的管腔，呈血管瘤样图像。平滑肌瘤的各种亚型图像均可在静脉内平滑肌瘤病出现。可侵人大静脉和心脏（图12-42），有时转移至肺，此时可称“良性转移性平滑肌瘤或低度平滑肌肉瘤”( benign metastasizing leiomyoma or low-grade leiomyo-sacoma)。治疗原则是切除子宫、双附件和子宫外肿瘤，不能彻底摘除者并用对抗雌激素治疗。临床预后较好，但有些病例在手术时或术后多年又发现子宫外肿瘤，偶见肿瘤累及心脏死亡的报道。与平滑肌肉瘤侵入血管的区别是用最严格的核分裂标准。若核分裂> 5/10HPF，尽管无坏死和异型性也属恶件潜能未确定的肿瘤；若同时有明确的异型性或坏死则可诊断肉瘤。
     图12-41  子宫静脉内平滑肌瘤病
     第一次手术切除子宫见沿宫旁血管盘卷的瘤组织
     图12 -42  子宫静脉内平滑肌瘤病
     第二次手术取出沿下腔静脉伸沿的瘤组织
    (2)低度子宫内膜间质肉瘤(low-grade endometrialstromal sarcoma) 

侵入血管的肿瘤组织与静脉内平滑肌瘤病不同，瘤细胞呈一致的卵圆形，胞浆少，弥漫分布而不成束；还有特征性螺旋动脉样血管，免疫组化一般没有肌性表达。对分化不十分明确的病例，由于静脉内平滑肌瘤病相对少见，最好归入低度子宫内膜间质肉瘤。
    (3)苗勒氏腺纤维瘤（mullerian adenofibroma） 

也可偶见在静脉内生长，但肿瘤有明确的腺管结构。

少数腺肌症( adenomyosis)可累及局部血管，但周围肌层有典型腺肌症改变    

 （1）“明显血管内生长的间叶肿瘤”这一概念的理解：根据特征性的结构改变进行命名的一类肿瘤。

静脉内平滑肌瘤病 文献01    02       

图例 01   02  03

 6．其他罕见平滑肌肿瘤 

少数平滑肌肿瘤可含异源性成分如：脂肪、骨骼肌、软骨或骨等：平滑肌肿瘤还可含丰富的淋巴细胞、嗜酸细胞、造血细胞、组织细胞或破骨样巨细胞。有的平滑肌肉瘤中有黄色瘤细胞。以下主要介绍几种具有少见生长方式的平滑肌肿瘤：
    (1)弥漫性平滑肌瘤病（diffuse leiomvomatosis） 

是罕见的良性肿瘤，临床主要表现为阴道出血。形态上以子宫弥漫性增大，大量小平滑肌瘤结节取代整个肌壁为特征。结节的边界不清，以小于lcm为主，大者可达3cm；增大的子宫重量可达lOOOg。镜卜．为无数融合的、典型的、细胞丰富的良性平滑肌结节，不要误认为浸润性生长；有时结节或肌层内见血管周平滑肌增生。诊断时需注意与淋巴管平滑肌瘤病（lymphangiomvomatosis）鉴别，后者多见于结节状硬化（tuberous sclerosis）患者：，常伴肾血管脂肪平滑肌瘤；病变的子宫肌层外观正常，但镜下有多数界限不清的平滑肌结节包绕并突入淋巴管，免疫组化HMB-45阳性。
    (2)良性转移性平滑肌瘤（benign metastasizing Ieio-myoma） 

是非常少见的形态学良性但可转移的平滑肌肿瘤。临床上以子宫肌瘤术后数年发现双肺多发小结节为特征，也有累及后腹膜、纵隔淋巴结、软组织或骨的病例报道。形态上，子宫的肿瘤是典型的良性平滑肌瘤，少数可伴侵及血管和静脉内平滑肌瘤病，所谓“良性转移性平滑肌瘤”是发现转移灶后，并除外有其他部位（如消化道等）平滑肌肿瘤后才被诊断的。转移瘤的形态与子宫肿瘤相同。肺的肿瘤一般体积较小，呈多发实性或囊实性；临床有激素依赖性，妊娠期体积可缩小，切除卵巢或激素治疗后肿瘤停止生长或退缩01996年Takemura等：为：曾报告l例44岁日本妇女，因乏力、查体发现心脏杂音就诊。CT检查双肺多发小结节。手术见右心室有分叶状平滑肌瘤附着并几乎阻塞肺动脉主干。患者5年前曾因子宫平滑肌瘤切除子宫。摘除的心腔内肿瘤和肺结节活检，以及原子宫的肿瘤镜下均为典型平滑肌肿瘤，组织学上没有恶性证据。2000年Tietze等：对l例42岁妇女的子宫肌瘤和术后4年双肺小结节剔除的肌瘤进行的对照性基因和染色体研究证实两处肿瘤为单克隆来源，提示并不是所有的平滑肌肿瘤在组织学水平都能提示预后。另一个可在子宫外生长的良性平滑肌肿瘤是静脉内平滑肌瘤病，后者在仅静脉内生长并可延伸人右心，一且发生脏器的转移则称之为良性转移性平滑肌瘤。
    (3)分割状平滑肌瘤（dissecting leiomyomas） 

少数子宫平滑肌瘤肉眼似恶性，但组织学和临床过程良性，因大体上呈分割状伸人肌层，肿瘤的边界不规则，界限不清楚，又被称作“浸润性平滑肌瘤”。镜下肿瘤分化好，高度水肿、变性，并呈指状仲人周围肌层或阔韧带。所谓“胎盘子叶样叶状平滑肌瘤”（cotylenoid dissecting leiomyoma or "Sternbergtumor"）是分割状平滑肌瘤的一个亚型，因大体上子宫的充血外生性肿物延伸人阔韧带和盆腔，外观很像胎盘样的特征而得名。分割状平滑肌瘤也可表现各种平滑肌瘤的细胞形态，如：富细胞性、上皮样等，前者弥漫的desnun阳性可与间质肉瘤鉴别，上皮样分化者则归类为不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤。水肿的多结节状平滑肌瘤和静脉内平滑肌瘤病的血管外肌瘤成分也可出现类似的生长方式：
    (4)子宫血管周围上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor，“PEComa”) 

是近年发现的一组由HMB45阳性的、HE染色呈透明或嗜酸性颗粒状胞浆的上皮样细胞构成的肿瘤的家族成员之一，这组肿瘤家族还包括血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤病和透明细胞“糖”瘤，常发生在肾、肺和肝脏，部分病例伴有结节状硬化。当肿瘤绝大部分为上皮样细胞成分时称作血管周围上皮样细胞肿瘤，目前文献上共有1 2例报告，其中3例临床恶性。在Vang等报告的8例中，发病年龄40～70岁（平均54岁），多数表现为不正常的子宫出血和发现子宫肿瘤。按形态和免疫组化表达可将肿瘤分为A、B二型，A型以透明细胞为主，边缘呈舌状伸入肌层，很象分化好的内膜间质肉瘤，HMB45弥漫阳性而肌肉标记散在阳性表达；B型以上皮样、嗜酸细胞为主，边缘舌状生长不明显，但1例有血管内生长，HMB45阳性细胞少而肌肉标记阳性细胞多，其中l例临床合并结节状硬化。有的作者观察到肿瘤的形态和免疫组化表达均与肾的血管平滑肌脂肪瘤极其相似。Vang等还发现肿瘤的组织学形态与子宫上皮样平滑肌肿瘤有移行过程，进一步提出应对所有子宫上皮样分化的间叶性肿瘤检测HMB45表达，并认为“PEComa"应视为恶性潜能不确定的肿瘤，其与结节性硬化和上皮样平滑肌肿瘤的关系及预后指标仍有待于进一步探讨。   

   PEcome  图例 01（平滑肌瘤局部发生）     

相关文献:

子宫及卵巢发生的PEcoma

宫颈发生的PEcoma案例    

肺部PEcoma案例

子宫发生的PEcoma  图例01

 （二） 子宫内膜间质肿瘤（endometrial stromal tumors）

少见。绝大多数来源于子宫，极少数可在子宫外原发，可能来自异位的子宫内膜。这类肿瘤分类为子宫内膜间质结节（endometrial stromal nodules）和子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcomas），前者仅占不足1/4；后者又再分为低度( low-grade)和高度(high-grade)或称子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤。主要病理特点见表12 -16。 

 1．子宫内膜间质结节 

临床上75%为绝经前妇女，平均年龄47岁。临床主要表现为阴道出血，约10%的患者无症状而因其他原因切除子宫时偶然发现。
    【大体】  间质结节呈膨胀性生长，通常体积较小，约4-5cm，但也可达15cm；肿瘤可位于内膜也可在肌层，呈息肉或界限清楚的结节状；切面棕黄色，实性，偶见多发性或囊性；边缘也可略不规整，是挤压而不是侵入肌层；很少累及宫颈。
      表12 -16  子宫内膜间质肿瘤的主要病理特点 
                   （见本页底部列表表12 -16  ）

    【光镜】  形态似增殖期子宫内膜间质。有时细胞可呈上皮样或性索样排列，极少数可有蜕膜样变、成簇泡沫细胞、微囊结构或小灶性坏死钙化，大约10%有小灶性平滑肌分化。
    【鉴别诊断】  间质肉瘤与间质结节的区别是边缘浸润，这在刮宫物诊断时是不能区别的。确立诊断需要切除子宫，在肿瘤与肌层交界处充分取材证实。对希望保留生育的妇女可经宫腔镜局部切除肿瘤，但要剔除少量周围内膜或肌壁组织证实诊断无误。

   2．子宫内膜间质肉瘤 

发生率占子宫肉瘤的20%，但发病年龄早于其他子宫恶性肿瘤，50%以上为绝经前妇女，少数见于年轻或未婚的妇女。有的患者有接受过放疗或因乳腺癌用三苯氧胺的病史。临床主要表现为阴道出血，少数是在检查时发现肿物已从宫颈口脱出，极少数就诊时己有腹腔或肺转移。
    间质肉瘤的特点是浸润性生长，大体上表现为3个主要方式：①肌层弥漫增厚，没有明确的瘤块；②棕-橘黄色、质软的瘤结节；③也是最常见的，多数融合成团、界限不清的条索和小结节；分化较差时呈柔软细腻的息肉状突入并充满宫腔，常有出血坏死。
    低度子宫内膜间质肉瘤比高度子宫肉瘤(high-grade uterine sarcomas)多见，二者的鉴别很重要。前者病程缓和，对孕激素治疗敏感；而后者侵袭性强，对激素治疗无反应。形态上低度子宫内膜间质肉瘤保留子宫内膜间质细胞的分化（图12-43）和特征性的小血管，而高度子宫肉瘤不具有这些内膜间质的特点，细胞异型性突出(图12-44)；尽管后者的核分裂数通常较高，但核分裂计数对二者的鉴别并无决定意义。明确子宫内膜间质分化很重要，在Chang等研究的117例低度子宫内膜间质肉瘤病例中，45%为临床I期，其中仅2例分别于术后85个月和30年死于肿瘤；但肿瘤是否复发与其大小和核分裂多少并无直接关系，小于4cm或核分裂不多的肿瘤同样可以复发；因此目前有的学者提出对这组肿瘤分别直接命名为子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcomas）和子宫肉瘤（uterine sarcomas）；后者又被称作未分化子宫内膜间质肉瘤  （undifferentiated endometrial stromal sarcomas），提示相对前者而言，后者无明确的子宫内膜间质分化。少数肿瘤介于这两者之间，即细胞形态似子宫内膜的小间质细胞但缺乏小螺旋动脉样血管或细胞异型性突出；多见于老年患者，临床预后也介于两者之间。
        图12 -43  子宫内膜间质肉瘤保留子宫内膜间质细胞
          分化和特征性小血管( HE)
        图12 - 44  未分化子宫内膜间质肉瘤无明确的间质分化特点( HE)   
    【鉴别诊断】  还应注意有些腺肌症，特别是绝经后的妇女，腺体成分很少，镜下很像分化好的子宫内膜间质肉瘤，但肉眼没有明确的肿块，多取材切片通常能找到萎缩的腺体。转移性小细胞肿瘤如：淋巴瘤、白血病、乳腺小叶癌等也可累及子宫，这些肿瘤呈更弥漫性浸润，细胞异型性明显，而没有小螺旋动脉结构，不难与子宫内膜间质肉瘤区别；而与未分化的子宫间质肉瘤的鉴别常需特异的免疫组化标记协助确诊。
    分化好的子宫内膜间质肿瘤细胞无论在光镜、电镜或免疫组化表达上均与增殖期子宫内膜相似。肿瘤有时含透明粉染的骨样胶原基质，这种基质丰富成片时很像玻璃样变的肌瘤；少数子宫内膜间质肉瘤含有灶性泡沫细胞、蜕膜样变、透明细胞变、横纹肌样（rhabdoid）或平滑肌分化；还可有灶性或广泛的上皮（图12-45）或性索样分化，形成梁索状和小管状结构，免疫组化呈上皮-肌样表达( epithelial-myogenid  phenotype)，如actin、CD99、inhibin、keratin均可呈阳性。有时肿瘤内还可偶见子宫内膜样腺体，甚至有异型性；当腺体增多、管腔扩张、腺管周围出现密集的“间质细胞套”时则称腺肉瘤；若异型的腺体成分明显增多时则称癌肉瘤，
    图12 -45  子宫内膜间质细胞可呈上皮样化(HE)

  子宫内膜间质肉瘤 参考文献 病例01   02     03   04（低级别间质肉瘤）

图例01   02

未分化子宫内膜间质肉瘤：图例01  02   03  04  05（对照）

（四）其他子宫间叶性肿瘤
       其中相对常见的是腺瘤样瘤( adenomatoid tumour)，通常是切除子宫时偶然发现，位于子宫浆膜或肌层内，很象平滑肌瘤，多数体积较小，偶有巨大或囊性的病例报告。

横纹肌肉瘤包括发生在青年的胚胎型横纹肌肉瘤、发生在中老年的多形性横纹肌肉瘤和少数腺泡状横纹肌肉瘤。

此外，恶性纤维组织细胞瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤、骨及软骨肉瘤、腺泡状软组织肉瘤和外周原始神经外胚层肿瘤等，均有个案报告。