(一）宫腔妊娠
       临床上宫内孕或宫外孕的诊断有时需要通过刮宫来进行鉴别。

当送检物有绒毛、胚胎或含滋养细胞时，诊断并不困难。然而在实际工作中，有的患者在刮宫前胎囊已经流失；甚至在极少数情况下，输卵管异位妊娠的个别绒毛．可以反流入宫腔；这些都会直接影响对宫内孕或宫外孕的正确判断。

组织学上，宫内孕的最直接证据是对刮宫物中“胎盘床( placental site)”的确认，在刮宫物不含胎囊时，仍可明确诊断宫内孕。“胎盘床”的形态特点是由扩张的血管、纤维素样物及中间型滋养细胞构成，后者大而深染的细胞核、嗜伊红的纤维素样物和明显的迂曲扩张的血管使其在低倍镜下呈多样杂色的图像。高倍镜下，确认铺砖状蜕膜细胞间有散在中间型滋养细胞是诊断的关键（图12-19）。

有时退变的蜕膜细胞或子宫内膜腺上皮的细胞核皱缩而深染，很像滋养细胞胞，但通常细胞的体积较小，胞膜更清楚；免疫组化染色中间型滋养细胞CK和hPL均阳性（图12-20）可与前二者鉴别。

其他改变如：腺体A-S征、腺上皮的毛玻璃核、间质广泛蜕膜样变等，尽管形态上有特征性，但对宫内孕并不具有诊断意义；这些变化只是患者体内激素状态的表达，同样可发生在宫外孕、体内激素不平衡或服用孕激素等。
        图12-19胎盘床的杂色图像(HE)

图12 -20 蜕膜细胞间有散在中间型滋养细胞（免疫组化hPL染色）

 （1）诊断“宫腔妊娠”，首先努力去找“绒毛、胚胎或含滋养细胞”；如果没有找到，就看有没有“胎盘床”结构。还没有（全取材没有？），那就只能如实报告“未见明确宫内妊娠证据”了，请结合临床和其他实验室检查结果了。

（2）因为“甚至在极少数情况下，输卵管异位妊娠的个别绒毛．可以反流入宫腔”，所以即便在送检得宫内组织中发现了绒毛结构（游离的），也还有误诊得可能。

胎盘床 图例 01 

扩展资料：

 胎盘部位结节 图例01 02 

   参考病例01

 （二）子宫内膜腺体与间质比例和腺体结构的异常
        观察子宫内膜腺体与间质比例和腺体的结构，是明确内膜有无病变及其病变性质的最基本和重要指标。
        1．正常内膜 

 正常周期的内膜和大多数功能性病变的内膜腺体与间质的比例大约是1:1。腺体比例的增多常见于内膜增生或癌，有时也处于分泌旺盛的或间质崩解的内膜。间质比例的增多见于蜕膜样变间质增生或肿瘤以及有些萎缩的内膜。正常的子宫内膜腺体是呈“排笔状”排列的、弯曲的、无分支的管状腺结构；分泌期的内膜腺体盘卷弯曲更明显，管腔扩张，尤其是晚泌期的腺体可扩张呈花苞状或锯齿状，腺体与间质的比例增大。子宫下段和基底层子宫内膜无周期性变化，不能用以评估周期。当子宫内膜的腺体与间质的比例和结构变化超出正常范围时，应认真观察细胞核的形态，警惕内膜病变。在实际工作中以下情况应引起注意：
     (l)观察腺体结构的极向       应寻找具有表面上皮的组织，而横切的或基底层的内膜组织没有极向。基底层内膜的特点是腺体轮廓不规则，呈微弱的增殖期改变，间质较致密，有少数厚壁小血管。
    (2)子宫下段内膜可有腺体轮廓不规则，特点是间质纤维化明显。
    (3)组织破碎崩解时可形成腺体密集的假象，此时应注意观察组织碎片中常同时有间质崩解，否则应警惕子宫内膜病变。
    (4)刮宫，尤其是吸宫时的人为改变，如：腺体中断、小灶性腺体拥挤和轮廓扭曲或腺体之间的腔隙结构等，可导致腺体拥挤的假象。
    2．异常腺体结构的形态特点  常表现为以下一种或多种形式。
         (1)囊性扩张

正常内膜没有扩张的圆形腺体，但在绝经前妇女的正常内膜可偶见。囊性扩张常见于老年性囊性萎缩、单纯性增生和子宫内膜息肉。
       (2)排列拥挤密集的腺体使单位面积内腺体的比例较正常内膜明显增多，是子宫内膜增生和癌的特点之一，此时应认真观察细胞核的形态。
       (3)轮廓不规则 

腺体轮廓的变化超出正常内膜的周期性改变，出现过度的扭曲，形成乳头，出芽或分枝乳头的复杂结构。子宫内膜是激素的靶器官，受内源性或外源性激素的影响，可以出现腺体退缩呈小管状（如孕激素作用的子宫内膜），或扩张呈花苞状，有腺腔内出芽或乳头（如妊娠时腺体的A-S反应），或真性乳头形成。子宫内膜的病变，尤其是各种肿瘤性病变，不论是上皮性或间叶性的，也都常具有种种腺体轮廓的不规则。        

在很多病理的和生理的情况下都可伴有以上的形态改变（见表12-6）。
    表12-6有异常腺体结构的情况
      功能性改变和药物性作用
    妊娠反应（宫内或宫外）
    老年性萎缩
    子宫内膜息肉
    息肉样腺肌瘤
    子宫内膜增生
    子宫内膜腺癌
    苗勒氏管混合瘤

生育年龄妇女的子宫内膜受机体激素水平的影响发生周期性增生、分化和脱落，在有排卵的周期，黄体期是14天，滤泡期10-20天 ，正常排卵月经周期的长短有一定的变动范围，主要决定于滤泡期的长短，月经初潮时，常周期较长而不规则，一般5～7年后月经规律，一直持续到绝经前，周期又渐渐延长而最终停经，由于卵巢滤泡的生长和维持依赖于机体下丘脑-垂体-卵巢轴的正常功能，当其紊乱时可引起内分泌失衡，发生子宫不规则出血和/或不孕。
    临床上可引起子宫出血的常见病因有：子宫内膜息肉、腺肌瘤、肌瘤、宫内避孕器、流产、异位妊娠、增生/恶性肿瘤、妊娠性滋养性细胞疾病、恶性血液系统疾病、严重肝肾疾病等。而“功能性出血”则是指非器官性的且不明原因的，由激素宫内的作用引起的子宫出血，其中以生育年龄妇女的无排卵月经、黄体不足或延长作为多见，老年妇女则以子宫内膜萎缩、崩解最为常见。
    无排卵周期（anovulatory cycle）

无排卵的周期是指卵巢有1或多个卵泡发育但并无黄体形成，子宫内膜受滤泡合成的雌激素作用增生，但缺乏黄体合成的孕激素作用，不能进一步分化形成分泌期。卵巢滤泡可有持续发育而不断的合成雌激素从而维持子宫内膜的增生状态，也可退缩闭锁终止雌激素的形成；当体内的雌激素水平下降到不能维持子宫内膜时出现无排卵月经。出血的状况与雌激素刺激的水平相关，相对微弱的刺激导致延长、断续的出血，持续高水平的刺激多引起闭经后的大出血。二者均属雌激素突破性出血。
       由于刮宫时的出血量和时期不同，送检组织的量多少不一，组织增生的程度也与所受刺激的时间长短有关。持续长达数月数年的可发展为化生-增生-癌，若雌激素在这一过程中受限，内膜可呈碎片状，腺体结构紊乱，需认真观察这些腺体的特征．避免造成低诊断或过诊断。无排卵月经的内膜形态上类似于增殖期内膜的碎片，含有不完整的腺体和间质；由于背景塌陷，间质细胞可形成紧密、深染、裸核的细胞巢；由于腺体结构萎陷，腺体呈杂乱的碎片状，周围常无间质包绕，上皮胞浆内常含有核碎片。这种在增殖期背景上的腺体和间质崩解提示无排卵月经（图12-21）。较长雌激素作用的内膜碎片状崩解不突出，若伴有灶性腺体扩张、不规则或分支、出芽则分类为不规则增殖期子宫内膜。无排卵月经还常伴有上皮乳头状合体细胞变（化生）、嗜酸性变、鳞化和间质含纤维素性血栓的薄壁小静脉，但螺旋动脉的发育和间质蜕膜样变不明显。
    图12 -21  在增殖期背景上的腺体和间质崩解提示无排卵月经( HE)
    刮宫时可造成人为的腺体明显拥挤，同时退变的细胞核肿大，可以很像增生或癌，但无排卵月经的腺体多数结构正常，没有突出的复层、异型性和核分裂；有时鉴别很困难需请临床再送检：与经期内膜的区别是后者有间质蜕膜样变和较明显的腺腔内分泌物。
    黄体不足( Inadequate luteal  phase) 

由于黄体分泌产生的孕激素不充足，临床常表现为不孕、不规则出血或早期自然流产。诊断的确立需有2—3个周期的形态异常，并结合基础体温测定和血中的激素水平综合判断。其发病机理目前尚不明确，可能是卵巢黄体的发育不充分或成熟前退缩，也可能是滤泡期的滤泡生成素( TSH)和中期的黄体素( LH)水平不足，从而影响滤泡发育和颗粒细胞黄素化，还有可能是机体的激素水平正常而终末器官受体有缺陷，即与子宫内膜的孕激素减少有关。
    目前尚无明确的形态学诊断标准。子宫内膜与正常分泌期相似，但结合基础体温和月经周期比预测的日期提前2天以上（如：第26天呈现第24天的内膜图像）；或出现异常的分泌期图像如：腺体有分泌但弯曲不好(图12．22)、间质的变化与腺体不同步等。
       图12-22  黄体不足的内膜腺体有分泌但呈小管状，弯曲不好( HE)
    不规则脱落(Irregular shedding) 

临床表现为月经期延长而量大，有时可延续2周以上。正常月经出血4-5天后内膜的分泌期改变消失，若出血5天以上在刮宫物中仍发现有分泌期内膜混合在增殖期内膜的图像即可诊断。
    子宫内膜混有不规则的分泌期和增殖期腺体。在增殖期的腺体周围间质细胞致密深染，在分泌期的腺体周围间质水肿、蜕膜样变，并伴有间质崩解。与黄体不足的区别是后者并无增殖期内膜混合。由于其他如：流产后、息肉或慢性子宫内膜炎也可发生不规则出血和相类似的组织学图像，一般在病理上仅做描述性诊断，由临床医师结合临床进行判断。

卵泡发育与子宫内膜变化关系模式图 

（1）开卷有益：阅读“无排卵周期”定义，纠正一个错误认识：“无排卵的周期是指卵巢有1或多个卵泡发育但并无黄体形成，子宫内膜受滤泡合成的雌激素作用增生，但缺乏黄体合成的孕激素作用，不能进一步分化形成分泌期”。

（2）“雌激素”对子宫内膜得作用是促进腺体、间质增生；当“不排卵”得卵巢持续分泌雌激素，而没有黄体形成（分泌孕激素，促进分泌）时，子宫内膜就会持续得增生。

       (2)子宫内膜息肉(endometrial polyp) 

由局灶性子宫内膜，通常是基底层内膜的过度生长并突入宫腔而形成。临床常见于40岁以上妇女，表现为经间出血、月经过多或绝经后出血。近年分子病理的研究证实，子宫内膜息肉为同源性增生并常含有染色体6异常。
       送检的刮宫物在组织切片中辨认息肉有时较困难，应注意不要误认为局灶性增生或癌。

息肉的形态学特点是：

①组织周边至少三侧有表面上皮，这在刮出物中如为部分息肉或组织破碎有时不易见到；

②扩张的厚壁血管，形态似螺旋动脉（图12 -23）；

③间质有不同程度的纤维化，而不是活跃的小间质细胞。息肉常伴有腺体结构的改变，与周围正常内膜的腺上皮周期不同步，并常伴有化生。
        图12 -23  子宫内膜息肉内弯曲的厚壁血管(HE)
    【鉴别诊断】 

正常分泌期的子宫内膜可以形成息肉样的外观，但镜下无以上结构特点。

子宫内膜腺纤维瘤也具有息肉样外观，但镜下为长的、裂隙状腺体插入间质或在囊性扩张的腺腔形成乳头结构，而子宫内膜息肉不具有这种结构。

与非典型腺肌瘤性息肉的鉴别是后者有腺上皮的异型性，且通常伴有鳞化。

需要强调的是，若在子宫内膜息肉内出现腺体拥挤、细胞核异常和／或间质高度密集，应注意警惕合并增生、癌和／或腺肉瘤、癌肉瘤的可能性，其发生率大约占息肉的5%。近几年有作者报告的子宫内膜浆液性腺癌中，少数病例在早期大体上可呈息肉样，肿瘤仅累及息肉的部分表层上皮，但同时可伴有腹膜浆液性癌；由于对这种病例需进行正规的手术分期，活检时应尽量避免漏诊。此外，息肉样子宫内膜样癌与息肉的鉴别是前者除了具有恶性的腺上皮外，通常没有息肉的厚壁血管结构和纤维性间质成分。

 （1）读书有益：

            新知①子宫内膜息肉多“基底层内膜的过度生长并突入宫腔而形成”；②内膜息肉也是基因病!("近年分子病理的研究证实，子宫内膜息肉为同源性增生并常含有染色体6异常");③诊断内膜息肉得三个结构特征中，“至少三侧有表面上皮”好理解，而“厚壁血管”“间质不同程度的纤维化”则是基底层内膜组织结构特点，所以也好理解了，知其然（结构特点），也知其所以然（来源）。

     (三）子宫内膜化生
    化生( metaplasia)的发生原因主要与组织的局部损伤和机体的激素状态有关，临床上多见于接受外源性激素的绝经前后妇女、原发不孕或持续无排卵的生育年龄妇女以及子宫内膜息肉、创伤后、炎症、和维生素A缺乏的妇女。化生的形式包括腺体和间质的化生，可转化为子宫内膜以外其他苗勒氏系统上皮和间叶组织。形态上，激素的刺激不但可引起子宫内膜腺体结构和细胞核的改变（如子宫内膜增生），还可引起细胞胞浆的改变，主要表现为胞浆嗜酸性（包括合体状）、有纤毛（输卵管状）、鳞状、分泌／透明（图12 -24）和黏液性分化，这些细胞浆的分化通常被统称做化生，其本身并无临床治疗意义。由于种种化生可存在于正常的或各种不分泌的子宫内膜（如：萎缩的、微弱增殖期的、不规则增殖期的），更常见于药物作用的，以及各种增生性或癌的子宫内膜中，认识其存在的可能性和形态的特点（表12-7），可减少在诊断时的困惑和盲目性，避免过度诊断和误诊断时的困惑和盲目性，避免过度诊断和误诊。
      以上各种上皮的化生可以单独存在，但更多见的是混合存在或形态上有重叠移行。其中鳞状、合体状、乳头状、嗜酸性和纤毛状化生都可出现胞浆的嗜酸性变。
    化生的范围通常较小，但也可呈弥漫性（如子宫积脓时的鳞化）：有时刮宫物为成片的鳞状上皮，几乎没有上皮结构，尽管这种情况在切宫时常常发现合并癌，但并不意味着这种成片的鳞状上皮在刮宫时即可直接诊断为癌；因为无论萎缩、增生或癌均可伴有广泛的鳞化；若出现成片的鳞状上皮而无间质成分时，应注意有无细胞核异型性和间质的促纤维反应以除外恶性。

黏液性上皮伴有复杂的乳头结构时需警惕分化好的黏液腺癌。乳头状合体细胞化生所形成的乳头可以很象浆液性乳头状癌，但缺乏细胞异型性（图12-25）。

嗜酸性化生可以很像不典型增生，但没有腺体拥挤和间质减少。化生的上皮非常罕见核分裂，所形成的腺体结构不复杂。
   

 表12.7  常见子宫内膜化生的类型和形态特点：

 （本表附在本节内容最后部分，见本页底部）
        

图12 -25  子宫内膜乳头状化生(HE)

 （四）子宫内膜增生
    子宫内膜增生（endometrial hyperplasia）按WHO标准分类为单纯增生、复合增生和不典型增生。这些不同类型的增生中，仅不典型增生是癌前病变。近年来有学者基于克隆的分子基因分析提出将子宫内膜增生分为二类：多克隆性增生被命名为“子宫内膜增生”，是机体对（内源性或外源性）高雌状态的生理反应；单克隆性增生有发展为癌的可能性，又被称作“子宫内膜上皮内肿瘤”(endometrial intraepithelial neoplasia,EIN)。由于子宫内膜增生对雌激素有依赖性，生育年龄妇女的子宫内膜增生经刮宫及孕激素类药物治疗后，多数病变可退缩，少数病变持续，极少数可缓慢发展为分化较好的癌。
    1．单纯增生( simple hyperlasia)

属雌激素依赖性的良性增生，是子宫内膜对机体高雌状态的生理性反应。
    【大体】  病变的子宫体积可稍增大，内膜明显、弥漫性增厚，有时呈弥漫息肉状。刮宫物的量较大，可以混有红色光滑的息肉样组织。
    镜下  病变弥漫累及内膜的功能层和基底层。由于间质与腺体同时增生而不表现出腺体拥挤（图12-26左）。腺体大小不一，小者似小管状的早增殖期腺体，大者可呈囊性扩张；轮廓较规则、平滑。腺上皮为规则的假复层或中等（2-4层）复层排列的高立方或柱状细胞，可见核分裂(< 5/10HPF)。细胞核的形态与晚增殖期相似，呈规则的复层排列。间质细胞成分也增多，常见螺旋动脉样的小血管。
        图12 -26  （左）子宫内膜单纯增生时间质成分也增多(HE)
                  （右）子宫内膜复合增生时腺体拥挤( HE)
    2．复合增生（complex hyperplasia）

与单纯增生不同的是，病变为腺体的局灶性增生而不累及间质。
    【大体】  内膜可以增厚或很薄，也可呈息肉或斑块状。
    【光镜】  刮宫物的量可多可少，含正常、萎缩或其他类型增生的子宫内膜。病变区腺体拥挤，可以“背靠背”，间质明显减少但仍存在（图12-26右）。腺体的轮廓不规则，或弯曲呈锯齿状，或形成腺腔内的小乳头结构。腺上皮的排列和形态与单纯增生相似。
  3．不典型增生(atypical hyperplasia) 

此型增生限于子宫内膜的腺体，腺上皮的异型性是诊断的关键。
    【大体】  内膜增厚或呈息肉、斑块状。
    【光镜】  病变呈局灶或多灶性分布，其间可有正常、萎缩或其他类型增生的子宫内膜腺体。病变区腺体成分增多，间质比例减少但仍存在；在腺体结构异常的同时伴有腺上皮的异型性（图12-27）。腺上皮异型性的形态学诊断标准是：细胞的极向紊乱或消失；不规则复层排列；细胞核增大变圆，不规则，核仁明显；胞浆丰富嗜酸性。按腺体结构和细胞异型性的程度不同，又将病变分为轻、中、重三度。
    部分病例中，不同类型的增生性病变，甚至与子宫内膜样癌可以同时存在。单纯增生通常病变较单一，但也有时与复合增生和（或）不典型增生同时存在；复合增生可以灶性孤立地存在，但也常伴随单纯增生或不典型增生；不典型增生常伴有复合增生，却较少伴随单纯增生，即便二者同时存在也是界限截然；而复合增生与不典型增生之间逐渐演化的现象却较常见。我们在1993年对17例不典型增生病例的研究中，3例合并有复合增生，并观察到两者之间的移行现象。这种形态学的移行现象还可见与子宫内膜不典型增生和分化好的癌，在因内膜不典型增生而切宫的标本中，合并癌的几率可高达25%。这些复杂的相互关系和表现形式的形成机制目前尚不清楚，可能与子宫内膜激素受体的含量的不均一分布有关，也可能是其中“具有肿瘤启动潜力”的细胞和“无肿瘤启动潜力”的细胞同时存在的结果。
          图12 -27  子宫内膜不典型增生
     不但腺体拥挤而且细胞有异型性( HE)

    【鉴别诊断】  复合增生／不典型增生／分化好的癌有时很难鉴别，尤其是在刮宫物诊断时前两者的鉴别主要依据腺上皮有无极向和／或细胞核的改变，诊断时应注意不要将复合增生伴有化生误认为不典型增生；后两者均有一定的细胞异型性，鉴别则主要以间质浸润，即形态上腺体结构的复杂性和有无间质反应为重要的依据，目前尚无其他特异性标记检测方法鉴别：间质浸润的形态学特征主要为：①腺体结构呈筛状（图12-28左）、迷宫样连续的腺腔（图12 -28右）、融合的分枝乳头或伴有间质反应的鳞状结构，面积大约2.1mm以上；②间质消失或水肿、坏死或纤维化，由梭形成纤维细胞或肌成纤维细胞取代正常的子宫内膜间质。但若出现明显异型的上皮细胞呈紊乱或片状的堆积，则无需强调腺体的复杂结构和间质浸润的面积而直接诊断为中或低分化癌。复合增生与癌的鉴别一般并不困难，主要是后者不仅有腺上皮的高度复层和／或异型性，而且腺体结构更复杂，有明确的间质浸润反应。
        图12.28
      （左）子宫内膜癌浸润间质时，腺体结构呈筛状( HE)
      （右）子宫内膜癌迷宫样连续的腺腔结构( HE)

（1）单纯性增生：腺体与间质同步增生（协调），让人想到乳腺的纤维腺瘤生长模式。子宫内膜的腺体是单管状腺（无分支），在单纯性增生时，间质增生的同时，腺体也在增生，但它的增生只是两种模式：腺管延长和/或腺管扩张。

（2）复杂性增生：与单纯性增生不同，腺体的增生与间质不同步，而且，腺体的增生模式是：腺管延长+分支形成（复管状腺）。

单纯性增生-复杂性增生-不典型增生 图例（多图）

 （ ）学习参考资料 01

单纯性增生图例 01 02   03

 非典型息肉样腺肌纤维瘤（atypical polypoid adenomyofibroma）

参考资料 01

 参考资料：01 

 图例01（多图）  02  03（正常-不典型-内癌比较）

（1）“子宫内膜上皮内癌”，就像消化道中的粘膜“上皮内肿瘤”一样去想象、理解这种病变。

 （七）子宫内膜癌
    子宫内膜癌（carcinoma of the endometrium）是指具有浸润肌层和远处扩散的潜能的、原发于子宫内膜的上皮性肿瘤。从病因学上分两大类（表12-8）：绝大多数（约80%-85%）为雌激素依赖的、预后较好的子宫内膜样腺癌( endometrioid adenocarcinoma)，又常被称作普通型子宫内膜样癌( endometrioid usual carcinoma)；少数（约10%- 15%）为非雌激素依赖的、侵袭性较强的癌，又称特殊亚型癌（special variant carcinoma）。形态学上，前者具有不同程度的子宫内膜样分化，后者则表现为与其他苗勒氏管组织（卵管、宫颈及阴道上段）相类似的上皮分化。
    表12-8  子宫内膜癌的病因学分型
                           I型                         Ⅱ型
  无拮抗雌素        有                         无
  月经状态      前／围绝经              绝经后
  前期病变     不典型增生             上皮内癌
  肿瘤级别         低                              高
  肌层浸润     常较表浅                  常深层
  组织学分型  子宫内膜样／黏液性             浆液性／透明细胞
  生物学行为    进展较慢             侵袭性强
  基因改变      PTEN突变                P53突变
                     微卫星不稳定                

               K-ras突变
    日常病理的诊断工作直接关系到临床的手术范围、术后治疗和对预后的估价。对术前刮宫确诊为低分化或高危亚型的子宫内膜癌，无论是否合并肌层浸润，治疗上均直接采用正规的临床分期手术；而对分化较好的癌则需通过术中冰冻了解肌层浸润的情况，进一步决定手术范围；最后的病理诊断应包括肿瘤的组织学类型、分化程度、侵袭范围（包括肌壁深度、是否累及子宫下段或宫颈、有无血管瘤栓、附件和淋巴结状况、腹腔冲洗液的细胞学检查）、瘤周内膜的状态和其他与预后相关的指数（包括激素受体状况、DNA倍体、肿瘤基因表达和增生指数等），为术后治疗提供可靠依据。
    1．组织学分型（histological type）  2003年WHO关于子宫内膜癌的组织学分类见表12.9。
  表12-9  子宫内膜癌的分类(WHO,  2003)

 组织形态学上，子宫内膜样腺癌常伴有其他变异成分或鳞状上皮分化而形成各种亚型，这些组织学上的伴随特征对预后一般无直接影响。少数子宫内膜癌表现为非子宫内膜的其他苗勒氏管上皮分化，这些类型的内膜癌多数侵袭性较强，复发率可高达60%以上，认识这些特殊类型的子宫内膜癌对指导临床治疗很有必要。
    (1)子宫内膜样腺癌（Endometrioid adenocarcinoma）

由子宫内膜样腺体构成。肿瘤分化好时可能与不典型增生混淆，分化差则与肉瘤或未分化癌难鉴别。特征性的图像是出现腺管或绒毛腺管状结构，衬覆的是复层柱状上皮；分化好时与不典型增生的鉴别是间质的消失和腺体结构改变包括融合、筛状和绒毛腺管状等。伴有突出的腺体结构改变以及种种上皮的化生-增生-癌时则形成各种亚型包括鳞化型、绒毛腺管型、分泌型、纤毛细胞型等，这些亚型并无特殊的生物学意义，其分化程度仍按腺体结构分级。
    (2)黏液性腺癌(mucinous adenocarcinoma) 

普通子宫内膜样癌常伴有灶性黏液样上皮分化，当这种分化的肿瘤成分所占比例大于50%时，则分类为黏液性癌。组织学图像同宫颈或卵巢黏液腺癌。
    【鉴别诊断】  应注意与原发宫颈内膜的腺癌区分，因二者的手术范围不同。刮宫诊断时采取分段刮宫方法，注意观察肿瘤周围的正常组织和分化方向，是否混合有更典型的内膜分化图像等常可提示发病部位；此外，免疫组化CEA，CK，Vimtin，ER，PR和组织化学AB，PAS染色也能有所帮助。子宫内膜黏液性癌还需注意与黏液化生鉴别，特别是刮宫物的诊断，前者虽然常常分化较好，但无论是腺体结构还是细胞核，仍具有恶性特点；黏液化生不具有复杂的腺体结构。对不能肯定的病例，若为绝经后妇女，可切除子宫以除外黏液性癌。微腺体型( microglandular variant)黏液性癌多发生在子宫下段，在刮宫时容易误诊为宫颈小腺体增生，若在刮宫的内膜中混有较多的小黏液腺体需引起警惕，以免漏诊。
    (3)浆液性腺癌(Serous adenoc:arcinoma) 

又称浆液性乳头状癌（serous papillary carcinoma,SPC），属Ⅱ型内膜癌，侵袭性强。有学者观察到，在与普通型子宫内膜样癌混合存在时，其所占比例25%以上者，生物学行为同纯浆液性腺癌；故而提出，在刮宫物中若发现浆液性腺癌成分，即使仅呈灶性，亦应在诊断中作出说明。
      病变的子宫有时外观正常或仅呈息肉状（图12 -31），甚至萎缩，内膜并不增厚，瘤组织的肌层浸润和子宫外播散肉眼亦不明显，需要仔细观察并广泛取材，以免不恰当的分期。肿瘤具有侵袭淋巴管的倾向约70%~87%的病例诊断时已有肌层的浸润或淋巴管内瘤栓，临床I期的病例中，50%手术时已有盆、腹腔的播散。少数早期病例，病变仅限于内膜内，又称子宫内膜上皮内浆液性癌或内膜内癌(endometrial intraepithelial carcinoma，EIC)，镜下在内膜或息肉的部分表面上皮或个别表皮下腺体有恶性转化，手术切除的标本并没找到明确的肌层浸润，但有时却同时已有或手术后数年发现有盆腔的SPC，其发生的机制可能与卵巢浆液性肿瘤合并的腹膜病变相同。
        图12 -31  子宫浆液性腺癌在宫腔内呈息肉状生长
    【鉴别诊断】 

 浆液性癌在形态上应与绒毛腺管状子宫内膜样腺癌(villoglandular variant of endometrioid adeno-carcinoma)区别。虽然同样具有乳头状结构，前者与卵巢的浆液性乳头状癌相似（图12 -32），乳头较短粗，被覆的上皮异型性明显，细胞核大而圆，常有嗜酸性核仁，部分病例可见砂粒体；乳头表面成簇的上皮细胞“出芽”和散在及成团的游离细胞具有特征性。后者与结肠的绒毛腺管状腺瘤相似，乳头结构细长平滑，呈绒毛状(图12．33)，表面被覆的复层柱状上皮，分化较好。两种乳头结构的鉴别对指导临床手术范围有重要意义。我们1994年报道的9例浆液性癌和10例绒毛腺管状子宫内膜样癌的临床病理对照分析显示：两组术前均为临床I期病例，但前者术后病理证实肌层浸润达8/9例，侵及宫颈4/9例，部分（6/9例）甚至播散至卵巢、输卵管、盆壁、大网膜、淋巴结及肝内；而后者无一例发现子宫外播散，仅有3例浅肌层和1例深肌层浸润；说明浆液性癌的侵袭性强。
    刮宫标本中，浆液性癌还需注意与良性的合体细胞乳头状化生鉴别，后者一般发生在子宫内膜表面上皮或开口
         图12 -32  子宫浆液性癌的短粗乳头(HE)

 图12 -33  子宫绒毛腺管状癌的细长平滑乳头(HE)

于表面上皮的上皮下腺体，成簇的细胞性乳头常伴有炎细胞的浸润和不同程度的退行性变，不具有恶性细胞特征。此外，透明细胞癌( clear-cell carcinoma)的组织学特征与浆液性癌有重叠，两者的乳头结构相似；若同时混有管状，囊性囹像、明显的透明细胞和“鞋钉样”细胞或突出的淋巴细胞浸润提示为透明细胞癌。浆液性癌的治疗原则是进行正规的肿瘤分期手术和术后化疗，尽管化疗的疗效尚有待于进一步证实：近来也有学者研究对分期手术后明确为肿瘤小于lcm、没有肌层或血管浸润的微小癌进行单纯性手术治疗。
    (4)透明细胞癌(Clear cell adenocarcinoma)

是另一种Ⅱ型子宫内膜癌，形态上以富于糖原、胞浆透明的细胞和hobnail细胞所形成的片状、管状、迷宫样和乳头状图像为特征。与富于糖原的子宫内膜样癌不同，透明细胞癌的异型性非常明显，形态上与卵巢的透明细胞癌相同。虽然此型癌的预后较差，但局限于子宫的透明细胞癌要好于同期的浆液性癌。
    (5)混合型腺癌（Mixed adenocarcinoma）  是指I型和Ⅱ型内膜癌混合存在，混合成分的比例至少占10%。诊断报告中要注明比例，一般认为Ⅱ型内膜癌的比例占25%以上提示预后不良。
    (6)鳞状细胞癌（Squamouscell carcinoma）  罕见，大约有70例报告。见于老年妇女，临床伴有宫颈狭窄和宫腔积脓。形态上主要应除外宫颈鳞癌、不典型绒癌和内膜腺癌伴有广泛鳞化。除疣状癌外(verrucous variant,)，多数临床预后较差。
    (7)移行细胞癌（Transitional cell carcinoma）  当移行细胞分化的比例占90%以上时称内膜移行细胞癌，否则称混合型癌。大体呈乳头或息肉状。镜下多为2-3级的移行细胞癌（图12-34），免疫组化CK7阳性，CK20阴性。
   图12 -34  子宫内膜移行细胞癌(HE)
    (8)小细胞癌(Small cell carcinoma)少见，发生率  不足内膜癌的1%。形态同肺小细胞癌。
    (9)未分化癌（Undifferentiated carcinoma）指缺乏明确分化的内膜癌。
    ( 10)少见的子宫内膜癌包括肝样癌、印戒细胞癌、内膜癌合并绒癌分化等均有个例报告。后者来源于体细胞而不是生殖细胞，文献有6例报告，见于绝经后妇女，临床血HCG增高。还有2例癌肉瘤合并绒癌的报道。  

 （1）子宫内膜样腺癌 图例01 02 03  04（多图）  05  06

 (2)子宫内膜粘液腺癌 图例01 02 03 04 

（3）浆液性腺癌（浆液性乳头状癌）图例 01   02  03 04 05

 （4）透明细胞癌 图例 01  02 03 04

（5）透明细胞癌 参考文献01

3．侵袭范围( extent of disease)  又称病理分期（pathologic stage）（见表12- 10）。由于有些肿瘤的临床分期与其实际的侵袭范围不相符，以往常用的临床分期已逐步被病理分期取代。


  表12-10  子宫内膜癌的分期(FIGO，1988)

 I肿瘤局限在子宫
  A限于内膜内
  B浸润肌壁< 1/2
  C浸润肌壁> 1/2
Ⅱ累及宫颈
  A限于内膜层
  B浸润宫颈间质
ⅢA浸润浆膜和／或附件和／或腹水细胞阳性
    B转移盆腔和／或腹主动脉旁淋巴结
ⅣA浸润膀胱和／或肠黏膜
    B远处转移包括腹腔和／或腹股沟淋巴结



          (1)肌层浸润深度      

随肿瘤浸润深度的增加，侵入淋巴管和淋巴结的几率增高，死亡率在内膜内癌、浅、深肌层浸润癌分别为4%、15%、33%。肌层浸润深度的确定需仔细观察大体标本，在子宫壁浸润最深的部位从内至浆膜作全层取材测定。由于子宫内膜与肌层的交界不是截然的，两者之间可互相伸入；又由于子宫内膜的基底层和肌层内异位的内膜组织也可与内膜同时发生增生或癌，其发生率可占子宫内膜癌的21%-23%，而预后同内膜内癌；如何正确掌握肌层浸润的形态学诊断标准是日常外检中常遇到的问题。
       形态上，累及内膜与肌层交界处的“舌状”内膜组织或腺肌症中“岛状”分布的内膜组织，一般轮廓较平滑，周围有正常的内膜间质或腺体；而真性的浸润呈宽带推进式或条索状不规则插入肌层，常伴有局部组织反应。
       Jacques等研究的23例累及腺肌病的子宫内膜癌中，15例位于浅肌层，6例位于中肌层，2例位于深肌层；随诊1 0年以上，存活率为100%。Langacer等研究的10例累及深肌层腺肌症的子宫内膜癌，术后随诊5年以上均无复发。由此可见，肌层浸润的正确判断，可以避免不必要的临床治疗。
            (2)淋巴管浸润 
       分化差的、侵袭性强肿瘤常有淋巴管播散，提示预后不良。 I期肿瘤伴有和不伴有淋巴管浸润的5年生存率分别为33%-40%和94% -100%。需注意不要将肿瘤周围人为的间隙误认为淋巴管，诊断时管腔要有明确的内皮细胞衬覆，必要时可用内皮细胞标记证实。
           (3)累及宫颈和子宫下段 
        子宫内膜癌累及宫颈有二种方式：一是直接蔓延，二是瘤栓经淋巴管播散。肿瘤浸润宫颈间质而不是仅取代其表面上皮，才具有预后意义。前者5年生存率降低到52%，而后者则与I期癌相似。宫颈管刮出物的诊断需注意，若仅有癌组织或癌与正常宫颈组织完全分离均不能确立是否有宫颈受累，需见有癌组织明确浸润宫颈间质才能诊断。经刮宫诊断后切除的子宫标本，偶尔有可能将癌组织种植在宫颈；此刻的癌组织位于宫颈浅层，周围常有肉芽组织和炎症反应，与宫腔的瘤体不延续但组织图像一致。此外还应注意不要将宫颈的子宫内膜异位症和子宫内膜化生误认为癌。发生在或侵及子宫下段的内膜癌的预后与浸润宫颈相同，均为Ⅱ期肿瘤，外检时应注意取材。
           (4)侵及子宫外 
       子宫内膜癌可通过淋巴管和输卵管向子宫外播散，形成Ⅲ期肿瘤；少数也可与子宫外包括卵巢、腹膜、输卵管等部位同时发生组织类型相同的癌，又称双癌。发生双癌时，明确原发灶有时很困难，特别是晚期病变几乎不可能。一般以原发肿瘤较大和浸润途径为线索，若卵巢肿瘤大，又有子宫浆膜的侵犯，考虑卵巢原发的可能性较大；若主瘤位于子宫，又有明显的肌层和血管浸润，则子宫原发的可能性大；若两者的肿瘤都不大，分化好，肌层也无浸润，可诊断为双I期肿瘤，预后明显好于前两者。
         少数情况下，在卵巢或腹膜表面可形成角化肉芽肿“keratin granulona”，  这些角化物和鳞状上皮影  “ghost squamous cells”常有组织细胞和异物巨细胞包绕，可能是子宫内膜癌的鳞状上皮成分通过输卵管播散所至，对临床的预后影响不大。还要注意勿将非典型子宫内膜异位灶误认为转移癌，前者有明确的子宫内膜间质存在，并可与典型子宫内膜异位移行。淋巴结的转移容易诊断，但也要注意细胞的分化，除外苗勒氏管包含囊肿“mullerian inclusions”的可能性。 

 类型  

 相关因素   

 形态特点

鳞状上皮

 高雌状态，炎症、异物 

     成熟型：上皮极向存在；细胞界限清楚，有间桥；可角化；

  不成熟型：细胞成团片状；界限不清；可有中心坏死

 黏液性    

  绝经后多见

 似宫颈或小肠黏液上皮                     

 合体细胞 

 上皮再生：刮宫、内膜崩解、出血后

 累及表面上皮或表层腺体；胞浆嗜酸性、界限不清；形成出芽或无间质的乳头；上皮内炎症和核碎片

  乳头状  

 上皮再生 

 有结缔组织轴心的短乳头

 嗜酸性 

 无拮抗的雌素

   胞浆丰富、嗜酸，无纤毛

 纤毛细胞    

 无拮抗的雌素

 上皮缘有纤毛；胞浆常嗜酸；复层、分支或出芽图像

 鞋钉样          

 刮宫或流产后 

 细胞呈梨形，跳入腺腔，核在顶端；胞浆常嗜酸性，单层排列

透明细胞

 流产后 

 胞浆丰富透明，单层排列