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1310-02 浸润性小叶癌.学习
二、浸润性小叶癌 浸润性小叶癌 图例1 乳腺腺泡上皮细胞来源的癌细胞，也具有一定的合成、分泌功能，癌细胞中的“胞质空泡”和“嗜酸性包涵体样小球”形成可能与此有关。 小心鉴别： ①当发生“乳腺炎症”改变时，可能会有类似“浸润性小叶癌”的图像； ②冰冻切片中的反应性泡沫状组织细胞可能表现为“印戒样”细胞团，易误诊为印戒细胞型ILC. ③淋巴造血组织肿瘤 罕见，需小心。
浸润性小叶癌( invasive lobular carclnoma, ILC)是一种常伴有小叶原位癌，缺乏粘着性、散布在纤维性间质内或呈单列线样浸润的癌。占浸润性乳腺癌的5%-15%。 发生小叶癌变的肿瘤细胞同时丢失了与表达ECD的相关基因（占所有ICL的63-87%），所以才有表现的“缺乏黏着性、散在分布”的特点。 【大体】 肿物常为不规则形，没有明显的界限。切面多呈灰色或白色。部分病例无明显肉眼改变。
【光镜】 经典型ILC：癌细胞较小，细胞界限清楚，粘附性差。胞质少，嗜酸性或淡染，常有胞质内小空泡，甚至呈印戒细胞样，胞质空泡内常可见嗜酸性包涵体样小球（AB/PAS阳性）。核圆-卵圆形、核仁不明显，核分裂象少见。癌细胞散在分布，排列呈单行串珠状（列兵式，单列线样），或围绕残留导管呈同心圆或靶环状浸润（图例 ）。常有小叶原位癌。间质常有硬化或透明变。坏死少见(图13 -52、53)。
【组织学亚型】 均具有经典型ILC浸润方式和／或细胞形态的某些特点。各种类型的典型图像必须占优势。
①腺泡型：浸润癌细胞排列呈腺泡状（图13-54)。
②实性型（弥漫型）：癌细胞呈弥漫片状或实性巢状分布，细胞缺乏粘附性，小到中等大小，一致，也可有明显的多形性和较多的核分裂。间质成分少（图13-55）。
③小管小叶型：由小管和经典型ILC组成。
④多形型：癌细胞比较大，多形性和异型性均比较明显，可呈组织细胞样和／或肌母细胞样，亦可见印戒样细胞。常有多形型小叶原位癌。（图13 -56）。
⑤硬化型：间质广泛纤维硬化透明变，癌细胞少（图13 -57）。
⑥混合型：经典型和上述1个或多个类型同时存在。
图13-52 浸润性小叶癌（经典型）
癌细胞散在分布，围绕导管呈靶样浸润
图13-53 浸润性小叶癌（经典型）
间质硬化，浸润癌细胞呈列兵样排列，
胞质内可见空泡，亦有胞质内小红球
图13-54 浸润性小叶癌（透明细胞腺泡型）
浸润癌细胞呈腺泡状排列，胞质透明
图13 -55 浸润性小叶癌（实性型）
浸润癌细胞小而一致，实性弥漫分布
图13 -56 浸润性小叶癌（多形型）
浸润癌细胞多形性及异型性比较明显，胞质红染，核偏位
图13 -57 浸润性小叶癌（硬化型）
间质硬化透明变，其间有少数癌细胞，呈小血管分支样排列
【组织化学染色】 AB/PAS常阳性。
【免疫组化】 ER(75-95%)、PR(60～70%)阳性，多形型阳性率低。E-cadherin通常阴性。C-erbB2、p53蛋白多数阴性，但多形型可以表达。GCDFP-15常阳性，多形型更显著。
【分子遗传学】 最常见的基因改变是染色体16q缺失，与E-cadherin表达缺失有关，E-cadherin基因位于16q22位点上。
【鉴别诊断】
①乳腺炎症：特别是在冷冻切片两者容易混淆。某些ILC肉眼检查没有明显的肿物，有些病例甚至看不出异常，用手触之只是稍硬，有揉面或沙砾样感，大体标本检查给人一种良性病变的印象。再加上镜下ILC的细胞形态一般比较温和，浸润在富于纤维胶原间质的细胞小而散在，容易将癌细胞误认为是间质内的小血管分枝、浸润的炎细胞或间质细胞。特别是取材位于肿瘤的边缘和出现较多淋巴细胞、浆细胞和组织细胞时，就更易误诊为炎症。相反，某些炎症性病变临床上很像乳腺癌，肉眼大体标本也难以区别两者，镜下病变有间质成分的反应性增生，炎细胞可在腺管周围呈同心圆样分布，特别是出现较多的浆细胞时，浆细胞可排列成索条状，甚至是单列线样浸润，胞浆丰富、核偏位，给人一种有异型性的感觉，容易误诊为癌。此外，反应性泡沫状组织细胞冷冻切片可呈印戒样，可误诊为印戒细胞型ILC。
②硬化性腺病：一般可见小叶轮廓，假浸润的腺体明显受压，仍可见有两种细胞，亦有梭形细胞，缺乏真正的单列线状浸润，无胞质内黏液阳性空泡和包涵体样小红球，缺乏脂肪内浸润。
③浸润性导管癌：细胞一般较大，多形性和异型性比较明显，粘附性强。缺乏间断性单列线状和靶样浸润及多灶性跳跃式分布的特点，也较少见到癌灶内残留终末导管小叶单位。且坏死明显，核分裂象多见。常有导管原位癌。E-cadherin常强阳性。
④淋巴造血组织肿瘤（包括淋巴瘤、浆细胞瘤、粒细胞肉瘤）：实性弥漫性ILC的细胞一致，缺乏粘附性，常有小的核裂，也可缺少典型ILC的浸润形式，容易和乳腺淋巴瘤、浆细胞瘤及粒细胞肉瘤混淆。某些经典型ILC也可类似硬化性淋巴瘤。上述淋巴造血肿瘤也可出现单列线样和靶样排列，或出现上皮内病变样图像（可误为是ILC的Pagetoid浸润）。白血病细胞在腺泡上皮内浸润，也可类似小叶原位癌。由于乳腺淋巴造血肿瘤罕见，在诊断时往往想不到，所以许多时候两者易发生混淆，以下几点有助于鉴别：ILC多少会有经典型的细胞特点和浸润方式，胞质常会出现黏液性空泡，有时可见空泡内的嗜酸性红球，实性型ILC往往会有一个比较明确的镜下界限，周边有时可以见到原位癌和非典型增生。粒细胞肉瘤可以找到原始嗜酸性粒细胞。出现淋巴上皮病变支持淋巴瘤。免疫组化染色，部分T细胞淋巴瘤（如小细胞型Ki-l阳性的T细胞淋巴瘤）和浆细胞瘤可有EMA表达，有时甚至阳性程度很强，而LCA不一定阳性，给鉴别诊断带来一定的困难。
【预后】 淋巴结转移率比浸润性导管癌低，预后较好些。经典型的预后比其他变异型预后好，其中多形型小叶癌预后差。
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