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1310-01 浸润性导管癌.学习
一、浸润性导管癌
（1）可以这样看浸润性癌的演变与组织学分型关系： 第一步：导管原位癌逐步发展成浸润性导管癌（含有多种“亚克隆”肿瘤细胞群的癌，也就是所谓的具有多种“异质性”的恶性肿瘤-非特殊类型的浸润性导管癌）； 第二步：随着肿瘤的演变、发展，具有某种表型的肿瘤亚克隆细胞呈现优势增殖，逐渐形成肿瘤的主体。 由此发展过程可以看出浸润性导管癌的不同分型产生的过程： ①“导管原位癌”→发展至浸润癌的早期阶段，称为“导管内癌为主型”，即导管内癌成分四倍于浸润癌成分； ② “导管内癌为主型”→继续发展，即称为最为常见的类型“非特殊类型癌”。 ③“非特殊类型癌”→继续发展，某亚克隆增生优势出现，当后者所占比例>10%而<50%时，称为“混合型癌”。 ④“混合型癌”→继续发展，某一亚克隆肿瘤细胞群增殖所占比例>50%后，人为的我们称其为某种“特殊类型癌”。 （2）以上的发生过程只是我个人的猜想，没有研究数据的支持，所以可能会让人产生怀疑：按照这种猜测，“特殊类型癌”似乎是“非特殊类型癌”的“最终归宿”吗？难道这些“特殊类型癌”都必须经历“非特殊类型癌”这一过程吗？ 为了自圆其说，我继续给出以下解释： ①“特殊类型癌”并不是“非特殊类型癌”的“最终归宿”； ②其实，在发生导管原位癌之时，就有可能已经出现了优势亚克隆的选择，随着肿瘤的发展，在步入浸润性癌早期阶段，这种具有特殊表型的癌就已经显示出它的“足够特征”，我们已经可以给它命名为“特殊类型癌”了。 【免疫组化】 E-cadherin常阳性； ER和PR(70%-80%)、c-erbB-2(15%-30%)阳性； PCNA、Ki67、p53蛋白、S-100蛋白和GCDFP-15不同程度阳性。 （1）废弃“不典型髓样癌”的理由：容易产生误解，与真正的“髓样癌”预后差别很大。 其实废弃“不典型髓样癌”的意义更在于： 提醒我们这些病理医生，不顾疾病的临床特点，自我满足于各种没有太多实际价值的“形态学分类”，是背离了病理学学科精神本质的。 组织学分级 WHO推荐的分级系统是Elston和EUis改良后的Bloom- Richardson半定量分级方法，即根据腺管的多少、核多形性异型性及核分裂数定量计分确定组织学级别。腺管的多少以浸润成分的总体面积为基数（有足够的切片数），核的多形性异型性以肿瘤内异型性最明显区为检测部位，核分裂象计数在肿瘤核分裂最活跃区进行，而且要根据高倍视野的直径或面积而确定数值。本系统原则上讲可用于所有浸润性乳腺癌，但实际上对大多数特殊类型乳腺癌（如小管癌、浸润性筛状癌、黏液癌、髓样癌和浸润性小叶癌等）并不适用。 腺管形成 10%-75% < 10% 1分 核多形性异型性 中间大小，中度多形异型 大于正常导管上皮2.5倍，明显多形异型 1分 核分裂象计数(个/10HPF) 6-10 10-19 12-22 >11 >20 >23 1分 组织学分级 Ⅱ级，中分化 Ⅲ级，差分化 3-5分 【预后】 预后与组织学分级、肿瘤体积、淋巴结转移、血管浸润、ER和ERBB2状态有关。
浸润性导管癌(lnvasive ductal carcinoma)又称非特殊类型癌，是浸润性乳腺癌中最常见的类型(占40%-70%)，它是一组异质性的肿瘤，但还没有达到归入特殊组织类型癌的足够特征。临床上乳腺内可触及肿块，外形不规则，质硬韧，常不同程度地固定于周围组织（如深部肌层或表面皮肤等）。 何谓“一组异质性的肿瘤”？也就是说肿瘤是由多种“亚克隆”的肿瘤细胞群混杂构成。就如我们镜下观看到的淋巴细胞群，如果按CD区分，则又可分为多种不同的亞群一样。 【大体】 不规则或结节状，切面常凹陷，可见黄、白色条纹，可有砂砾感。
【光镜】
①有不同的结构：排列呈索、梁状、团块状、腺管状、实性片状等。
②有不同的细胞形态：细胞常比较大，呈不同形状，粘附性强，常有丰富的嗜酸性胞质。
③有不同的核级：核从规则到有明显多形性，核仁常明显，可有多个核仁，核分裂象多少不等，偶有巨核和（或）多核癌巨细胞。
④有不同的间质成分：包括（肌）成纤维细胞、胶原纤维（透明变）、弹力纤维、浸润的淋巴浆细胞、坏死和钙化等。
⑤有不同的浸润方式和程度：浸润脂肪、肌组织，累及脉管（或）神经等。
⑥常有高级别导管内癌成分。
【组织学亚型】
①混合型癌：浸润性导管癌和特殊类型癌混合，非特殊类型癌的成分应超过50%，如果仅占10%- 49%视为特殊类型癌。
②多形性癌：指在腺癌或者腺癌伴有梭形和鳞状细胞分化背景中，多形性和巨肿瘤细胞占50%以上者。
③伴破骨性巨细胞的癌：浸润癌间质中有破骨巨细胞。最常见于高-中分化的浸润性导管癌。也可见于特殊类型癌，如浸润性筛状癌和乳头状癌等（图13 -51）。
④伴有绒癌特征的癌：浸润性导管癌中有明显绒癌分化的，β-HCG可阳性。血清β-HCG亦可升高。
⑤伴有黑色素特征的癌：浸润性导管癌中有明显恶性黑色素瘤分化，具有癌和黑色素瘤双重免疫组化表型。肿瘤细胞克隆性同源，都在同一个染色体有杂合性丢失。
⑥具有髓样癌特征的癌：又称不典型髓样癌。具有髓样癌某些组织和细胞学特点，如有合体样细胞，有比较多的淋巴细胞浸润等，通常有浸润性边缘，预后较髓样癌差。
⑦导管内癌为主型：以导管原位癌成分为主，导管内癌至少是浸润癌的4倍以上。
图13 -51 伴破骨性巨细胞的癌
浸润性导管癌巢之间有散在破骨细胞样巨细胞，其周围有出血
【鉴别诊断】
①硬化性腺病：良性增生，残留小叶结构，有肌上皮，缺乏脂肪组织浸润。
②放射状疤痕：中心区为纤维-弹力纤维疤痕，增生小腺管放射状排列，有肌上皮，缺乏脂肪组织浸润。
③浸润性小叶癌：有经典浸润性小叶癌的细胞形态和浸润方式（见浸润性小叶癌）。
④原发／转移恶性淋巴瘤：弥漫分布，细胞一致，侵入小叶内，小叶结构残存。LCA及CD系列相关抗体阳性。
⑤转移／原发恶性黑色素瘤：排除伴有黑色素特征的癌后才能考虑。有导管内癌和／或典型的浸润性乳腺癌时，应该首先想到是癌。免疫组化对鉴别两者有帮助，黑色素瘤CK、EMA阴性。转移性黑色素瘤有可能存在皮肤等部位的原发病灶。
⑥伴脂褐素沉积的浸润性癌：两者的区别在于对色素性质的辨认，脂褐素呈棕褐色，更为细小而均匀，PAS阳性，有强的自发荧光，HMB45和A130阴性。
⑦具有髓样癌特征的浸润性导管癌（“不典型髓样癌”）和髓样癌的鉴别：诊断髓样癌要严格标准。“不典型髓样癌”应该被废弃（见髓样癌）。
⑧化生性癌：具有异源性化生成分。
Elston和Ellis改良Bloom．Richardson半定量分级法
特征 计分
>75%
2分
3分
相当于正常导管上皮、规则、一致
2分
3分
视野直径( mm) 0.44 0.59 0.63
视野面积( mm2) 0. 152 0.274 0.312
0-5 0-9 0- 11
2分
3分
I级，分化好
6-7分
8-9分
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