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 （一）导管内乳头状瘤
     严格说来乳头状瘤是指有树枝状纤维血管轴心，被覆上皮和肌上皮两型细胞的乳头状增生性病变。不包括没有纤维血管轴心的开窗式的导管增生和微乳头状增生。

可分为两类：

      ①中心性（孤立性）：发生在大导管，通常位于乳晕区;

      ②周围性（多发性）：发生在终未导管小叶单位。

新版WHO (2003年)专家小组建议应该避免使用“乳头状瘤病”的诊断名称，类似病变可归入普通型导管增生（如腺病）或多发性乳头状瘤。

 1．中心性乳头状瘤（central papilloma）  又称大导管乳头状瘤、主导管乳头状瘤、孤立性乳头状瘤。其直径通常<3cm。多发生在中年妇女。大多数患者有血性或浆液性乳头溢液。较少触及肿物。少数可在乳晕区扪及肿块。影像学可有异常图像。
    【大体】  导管扩张呈囊状，内含清亮或血性液体，肿瘤位于导管内，呈绒毛乳头状，一般小于lcm，常有蒂与导管壁相连，瘤组织软脆，红色或褐色。
    【光镜】  导管囊状扩大，上皮呈乳头状增生，有疏松纤维血管轴心，形成分树枝状复杂结构。乳头表面衬以立方／柱状腺上皮和肌上皮，有基膜。可伴大汗腺化生、鳞化和或柱状细胞变。常见有出血，少数可发生梗死。可有上皮增生、无明显不典型性，核分裂罕见。肌上皮亦可有明显增生。部分病例间质发生明显纤维化／透明变，使腺管埋在纤维组织内，受压变形，呈硬化性腺病形态，形成假性浸润图像。

  2．外周型乳头状瘤(peripheral papilloma)  又称镜下乳头状瘤。其发展为浸润性癌的危险性高于中心性。多见中年妇女。通常无肿块和乳头溢液。影像学可有微钙化。
    【光镜】  起源于终未导管小叶单位，可延伸到大导管。通常为多发性病变。组织学和中央型类同。亦可为腺型或假腺乳头状。更常伴有导管增生、不典型增生、导管原位癌和浸润癌。可伴有硬化性腺病、放射状疤痕等增生性病变。可有胶原小体病。

放射状疤痕图例

 3．不典型乳头状瘤(atypical papilloma）  乳头状瘤局部（< 1/3的区域）显示有不典型上皮增生，其形态可和不典型导管增生、不典型小叶增生或低级别导管内癌相似。局部有肌上皮缺失。周围可有不典型导管增生(图13-48、49)。其周围导管有不典型增生者发展为浸润癌的危险性高（中-高度）。
    图13-48  不典型乳头状瘤（外周型）
    多发性导管内乳头状病变
    4．幼年性乳头状瘤病（juvenile papillomatosis）  又称瑞士干酪病（因病变切面有大量大小不等的囊腔，形似瑞士干酪而得名）。常见于25岁以下的年轻妇女。多为孤立性肿块，活动，质硬。少数病例有乳腺癌家族史。10%-15%的病例伴有乳腺癌。
    【光镜】  扩张的导管和囊腔。上皮常呈明显旺炽性增生，可呈筛状、乳头状，可有不典型增生和局灶性坏死。可有大汗腺化生和硬化性腺病等增生性病变。也可伴有导管癌、小叶癌或分泌型癌等。
    【鉴别诊断】  由于导管内良、恶性乳头状肿瘤的鉴 别常很困难，特别是病变小时，最好小要做冷冻检查，如行冷冻检查，也要最少留出一半组织做石蜡切片，因为冰冻石蜡切片常很难区别良、恶性。 
        图13-49  不典型乳头状瘤（外周型）
   腺上皮和肌七皮均有一定不典型性，核分裂象增多

①非浸润性乳头状癌和导管内乳头状瘤的鉴别：前者直径常> 3cm。纤维血管轴心少、细、疏松或缺乏，肌上皮缺失或残留少量肌上皮。上皮呈复层，核拉长深染，与导管腔垂直，核分裂象增多。局部可有实性、网状、筛状、微乳头状改变。缺乏大汗腺化生，常见坏死。CEA常阳性。

②起源于乳头状瘤的导管内癌和不典型乳头状瘤的鉴别：确定导管内乳头状瘤是否有癌变常是很困难的。如有> 1/3区域呈低级别导管内癌样改变、肌上皮缺失、CEA阳性和深部乳头状瘤有坏死时均提示有癌变。

③浸润性乳头状癌和非浸润性乳头状病变（包括乳头状癌）假浸润的鉴别：两者的鉴别常遇到困难。一般说来，导管周围纤维间质内有埋陷的腺上皮团（常为平行排列），绝大多数是假浸润腺体。如导管周反应区以外间质和／或脂肪组织内有浸润是浸润癌的可靠证据。免疫组化肌上皮染色对鉴别两者有帮助。

④导管／小叶原位癌在导管内乳头状瘤中的paget样浸润：导管／囊内导管内乳头状瘤周围有导管或小叶原位癌，乳头状瘤腺上皮下有paget样细胞浸润。

⑤伴有浸润性导管癌的乳头状瘤和硬化性乳头状瘤的鉴别：在乳头状瘤硬化区内埋陷的腺样结构，绝大多数是良性腺体，有肌上皮。

⑥伴大汗腺／鳞状细胞癌变的乳头状瘤和伴有化生改变的乳头状瘤的鉴别：乳头状瘤中的大汗腺／鳞状细胞化生增生癌变极罕见，其鉴别也更加困难。不典型大汗腺细胞>1/3，肌上皮缺失，特别是出现间质或血管浸润时是癌的特点。有广泛鳞化时要考虑是否有癌变。

转译几句：

    乳头状瘤的组织学和细针穿刺活检必知的：

与乳头状癌区别是困难的

        腺上皮和肌上皮层存在

        P63和CK5/6 可以很好的显示肌上皮细胞的存在情况

        管周硬化和腺管陷埋是常见的

        大汗腺化生较常见，易被误认为是浸润图像

FNA(细针穿刺)：

     细针穿刺活检制片的图像更难阅读

     通常显示良性良性图像，但乳头结构不明显

     如果细胞较丰富，常易误诊为恶性

     更多，请参考 导管内乳头状癌

Papillomas - 'must know' histology & FNA basics:

Distinction from papillary carcinoma can be difficult

• Presence of epithelial and myoepithelial cell layers
• Myoepithelial/basal layer is demonstrated well by immunohistochemistry e.g. with P63 or CK 5/6
• Peripheral scarring and gland entrapment common
• Apocrine metaplasia within lesion common - may be mistaken for invasive behaviour
• FNA:
  • FNA appearances can be difficult
  • Usually shows a benign pattern but papillary features may not be obvious
  • If very cellular may result in a false positive diagnosis of malignancy
  • See also papillary carcinoma

（1）乳腺似一个“树样分支”结构体系，与肺脏的结构有类似。正如发生在肺内呼吸通道的肿瘤分为“中央型”或“周围型”肺癌一样，乳腺中发生在输乳导管通道的肿瘤也可类似地分成“中央型”或“周围型”。

 (2)注意比较：

     非浸润性乳头状癌/导管内乳头状瘤的鉴别：前者直径常> 3cm。

(3)要注意区别“真浸润”与“假浸润”。

(4)导管内乳头状肿瘤（瘤或癌）可以具有所有导管内增生性病变的图像，而且由于它的较为复杂变化的结构特点，使类似病变的图像显得更加复杂。其实，如果我们“简化"乳头状肿瘤的形态，将复杂分支的结构简化成无分支的乳头（就如该肿瘤发生的早期形态）结构，或者甚至把它归原成一般的导管腔结构，然后再想象各种类型的病变图像（普通型增生、不典型增生、原位癌、浸润癌等）改变图像，各种复杂的变化就变得不再陌生了。

 （二）非浸润性乳头状癌
    又称导管内乳头状癌、乳头状导管内癌、乳头状导管原位癌、囊内乳头状癌：孤立性和中心型病变多为囊内乳头状癌。多发性外周型（终未小叶单位内）病变多为导管内乳头状癌。其预后和处置与导管原位癌类同。周围有导管原位癌或浸润癌者其复发或转移率增高。
    1.导管内乳头状癌 （intreaductal papillary carcinoma）
    【光镜】  病变位于有不同程度扩大的导管内，其增生的乳头状结构≥90%，有纤维血管轴心，通常没有肌上皮层，肿瘤性上皮可具有各种低级别导管原位癌的细胞学特点（占病变的90%以上），少数有中、高级别的形态。
    2．囊内乳头状癌（intracystic carcinoma)是导管内乳头状癌的变型。占导管内乳头状癌的2%.
    【光镜】  乳头状病变通常比较大(0.4- 10cm，平均2cm).位于大的囊性扩张的导管内。可排列呈实性、筛状、微乳头状或为梭形细胞型。癌细胞可呈双（形）态性（具有上皮、肌上皮分化的特点，但肌上皮标记物阴性）。可有细胞内和／或外黏液分泌（黏液癌分化）。可有神经内分泌分化。周围可有导管内癌或假浸润图像(图13-50)。
           图13-50  囊内乳头状癌
        大囊内有真性乳头状肿物，缺乏肌上皮
    【组织学亚型】  移行细胞型：其纤维血管轴心外由数十层实性增生的肿瘤细胞覆盖，类似于移行细胞。局部区域呈明显流水样排列。
    【鉴别诊断】 

①导管内乳头状瘤／不典型乳头状瘤：不典型病变< 1/3，肌上皮局部缺失。

②浸润性乳头状癌：具有浸润性成分。

 导管内乳头状癌 图例1

囊内乳头状癌 图例1     图例2