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1306 乳腺腺瘤.学习
2013-04-01 19:00 阅读(736) 评论(1) 分类：精读《诊断病理学》
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第六节 乳腺腺瘤
| 一、腺 瘤 腺瘤(adenoma)好发于育龄妇女，常为单发，肿块可活动，无痛性，边界清楚有包膜。亦可发生在腋下、外阴等处的异位乳腺组织。腺管型腺瘤主要发生在年轻人。泌乳型腺瘤见于妊娠期或哺乳期妇女，多形性腺癌主要见于老年女性。所有的腺瘤经适当切除不会复发，也没有癌变倾向。 1．腺管型腺瘤( tubular adenoma) 由密集排列、大小较一致的圆-椭圆形小腺管组成，有肌上皮。通常缺乏导管。间质少。可伴有纤维腺瘤。 2．泌乳型腺瘤(lactating adenoma) 由密集增生的腺泡组成，呈分叶状。腺泡上皮呈不同程度分泌反应，可有不典型性。无导管。间质不明显（图13 -28）。可伴梗死或坏死。 图13-28 泌乳型腺瘤 由密集增生的分泌性腺泡组成 3．大汗腺型腺瘤( apocnne adenoma) 结节状腺病有广泛性大汗腺化生增生，可有乳头状增生，可出现不典型性（图13.5）。 4．导管腺瘤( ductal adenoma) 病变全部或部分位于导管腔内，由密集的圆形或椭圆腺管组成。腺管衬覆腺上皮和肌上皮两种细胞，腔内有伊红色分泌物。可有上皮、肌上皮增生，大汗腺、鳞状上皮化生，亦可有核异型性，但核分裂象少见。病变周围或中心可有程度不等的纤维化、硬化透明变，常有弹力纤维碎片，偶见钙化灶和骨及软骨化生，亦可有炎细胞浸润。因导管壁纤维化使腺管扭曲呈假浸润图像。有时可见坏死。 【鉴别诊断】 ①腺管型腺病：无小叶结构或小叶结构不清。大小比较一致的腺管弥漫性增生。 ②纤维腺瘤：明显的间质增生，腺管大且大小不等，呈拉长和受压状。 ③分泌乳腺：弥漫性，有小叶结构，有导管，无包膜。 ④假分泌性增生（见泌乳细胞化生） ⑤大汗腺癌（见大汗腺化生和大汗腺癌）。 ⑥化生性癌：可有导管内癌或浸润癌（见化生性乳腺癌）。 ⑦小管癌：小管有锐角，浸润性生长，无肌上皮，有反应性硬化性间质。 ⑧腺型浸润性导管癌：腺管有结构和细胞异型性，松散、分布不均，无肌上皮。 ⑨分泌型癌（见分泌性癌）。 ⑩腺病瘤：有界限，形态多样。 ⑩腺肌上皮瘤（见腺肌上皮瘤）。 | （1）乳腺是个多分叶、小叶的多级分支的管泡腺，每个乳腺的终末导管小叶单位(TDLU)都应该具有相似的结构、大致相当数量级的腺管存在(这个TDLU与肺实质中的肺小叶有类似的结构和概念)。 （2）如果在某个小叶单位中的某个腺管不受控制的延长、生长，最终是不是就形成了一个结构比较一致的、由大量腺管构成的肿物（腺瘤）呢？如果这个理论成立，那么在这个 肿物的局部边缘应该可以找到残留的比较正常的小叶单位内的腺管结构（当然也可能完全被吃掉）。 （3）如果上面这个猜想成立，那么，其他类型的腺瘤都好理解了。（1）泌乳型腺瘤 就是在发生的腺瘤的基础上伴有泌乳反应（发生在妊娠期或产后）。但这个肿瘤是于妊娠前就已存在的（是管状腺瘤吗？），还是妊娠时发生出来的？是个有趣的问题。（2）大汗腺腺瘤，可能就是由腺上皮大汗腺化生的腺管增生形成的。（3）导管腺瘤，可以理解为“导管疝”：靠近导管的腺瘤部分性或完全性地陷入到导管中。 | |
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| 二、多形型腺瘤 多形型腺瘤（pleomorphic adenoma）在乳腺罕见。约26%的多形型腺瘤伴有导管内乳头状瘤。少数病例可有复发。 【光镜】 参见唾腺多形型腺瘤。 【鉴别诊断】 乳腺多形型腺瘤影像学易误诊为恶性肿瘤，少数为多结节或局部具有浸润性边缘，特别是在冷冻切片容易误诊为浸润性癌。 ①化生性癌：诊断多形型腺瘤必须首先排除化生性癌的可能性。两者鉴别有时比较困难，化生性癌中的软骨黏液样成分和癌组织可有移行过渡，缺乏被覆两层上皮的导管或小管状结构。产生软骨黏液样基质的化生性癌通常缺少混合瘤中常见的梭形细胞区。 ②腺样囊性癌（见腺样囊性癌）。 ③黏液癌：缺乏肌上皮。 ④腺肌上皮瘤／肌上皮瘤（见腺肌上皮瘤）。 ⑤叶状肿瘤：有叶状结构和过度增生的间质。 ⑥胶原小体病：为镜下腺管内病变，有特殊结构。 ⑦纤维腺瘤：有管内、管周型形态特点。 | 可以想象，如果在乳腺中查见这样的肿物，考虑为恶性肿瘤的概率会很高！与化生性癌的区别就在于后者有“癌”的成分；另外，化生性癌肿的软骨粘液样成分和癌组织“可有移行过渡”，常缺乏“梭形细胞区”。 | |
| 三、透明细胞瘤 透明细胞瘤( clear cell tumor)乳腺只有l例报道。患者女性，16岁，右乳外上象限包块，肿块直径7cm，质硬，活动。 【光镜】 肿瘤界限清楚，呈片状、巢状排列。瘤细胞圆-多边形，胞质丰富透明，界限清楚.核圆一卵圆形，核多形性不明显，染色质细，可有小核仁，缺乏核分裂象。间质富于薄壁毛细血管，偶见管壁透明变的大血管。黏液阴性，糖原阳性。 【免疫组化】 HMB45、PR、vimentin阳性，上皮、肌、血管及神经内分泌等标记物阴性，ki67指数<1%。 【电镜】 胞质内有大量糖原和比较多的线粒体。 【鉴别诊断】 ①富于糖原的透明细胞癌：导管型透明细胞癌多形、异型性明显。小叶型透明细胞癌细胞比较均匀一致，异型性亦可不显著，但呈浸润性生长，具有反应性间质，CK阳性，HMB45阴性。 ②富脂癌：异型性明显，CK阳性，HMB45阴性。 ③透明细胞腺肌上皮瘤：两种细胞，透明肌上皮围绕压迫腺上皮，CK和actin阳性，HMB45阴性。 ④透明细胞肌上皮瘤：CK和actin阳性，HMB45阴性。 ⑤转移性透明细胞肾癌：CK阳性，HMB45阴性。 ⑥透明细胞恶黑：有异型性，Sl00蛋白弥漫阳性。 ⑦透明细胞淋巴瘤：LCA阳性。 ⑧神经内分泌肿瘤：神经内分泌标记物阳性。 | 乳腺透明细胞癌到还知道的多一些，但是透明细胞瘤则真是少见了！它们的区别在于：（1）有无细胞异型性；（2）有无间质浸润。这两点与其他类型的肿瘤的良性或恶性的区别是一样的。 透明细胞瘤与透明细胞癌在免疫组化方面的区别（前者HMB45/PR/Vim 阳性；后者CK阳性，HMB45阴性）很有意思。 透明细胞瘤与透明细胞癌在免疫组化方面的区别（前者HMB45/PR/Vim阳性，后者CK阳性，HMB45阴性）很有意思，好像提示这两种肿瘤来源是不同的。这也从另外一个方面解释了为什么透明细胞癌较多见，而透明细胞瘤却极稀少，因为此癌并非彼瘤的恶变而来。 另外从透明细胞瘤的免疫组化表达情况来看，它更像是一个“间叶源性”肿物。 | |
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