乳腺良性增生性疾病包括一大类发生在终末导管小叶单位( TDLUs)的良性增生性病变，主要表现为上皮和间质的增生和化生性改变。由于这类病变的组织形态学变化多样，故诊断名称繁多，目前尚未完全统一。

 注意：
（1）包括导管系的增生和其周围的间质增生病变。
（２）发生在终末导管小叶单位（包括小叶内的间质成分啊。）
　比阿克曼里的“良性增生性乳腺病”的定义还要准确些。

 一、囊  肿  病
    囊肿病( cystic  disease)又称囊性增生症、纤维囊性病、慢性囊性乳腺炎等。成年女性多见。一侧或双侧乳腺单发或多发囊性肿物。
    【大体】  单发或多发性囊肿，通常l-3cm，顶部呈蓝色，切开囊内容为淡黄色清亮或血性液体。
    【光镜】  为单发或多发性囊肿，内衬扁平、立方或柱状上皮，周围有肌上皮，囊腔内有伊红色分泌物和泡沫状上皮细胞。常伴大汗腺化生，可有增生和／或乳头状增生等其他良性增性病变（如硬化性腺病）。周围可有程度不同的慢性炎症和／或纤维化。可有钙化。
    【鉴别诊断】

①导管扩张症：发生在大-中导管，内衬上皮常为柱状，虽扩大但不形成真正的囊肿。有时和孤立性囊肿区别困难，残留大汗腺细胞有助囊肿病的诊断。
       ②积乳囊肿：多为哺乳期或哺乳后妇女，发生在中-大导管，通常为单发，囊内为乳汁。
      ③黏液囊肿样病变：常与囊肿病同时存在，囊内为黏液性分泌物，常有间质黏液湖。 
     ④纤维瘤病：间质较之富于梭形细胞，缺乏囊肿性病变。
     ⑤囊性高分泌性增生／癌：囊腔内为甲状腺胶质样分泌物，被覆不同状态上皮。
    ⑥膜状脂肪坏死：囊腔无被覆上皮，表面为均质伊红色膜状物。

 在阿克曼里，“囊肿病”被称为“纤维性囊性乳腺病”－好像后者的内涵更为丰富。

“囊性高分泌增生”/“囊性高分泌性癌”

   二、黏液囊肿样病变
    黏液囊肿样病变( mucocele-like  lesion)又称黏液囊肿样肿瘤，是否是一种独立性病变还有争论。
    【大体】  病变界限不明显，呈多囊性，切面黏稠胶冻样。
    【光镜】  单个或多发性，被覆扁平、立方或低柱状上皮，细胞形态温和、均匀一致，外层有肌上皮，囊腔内含有无定形淡蓝色黏液性分泌物，可有轻度炎症反应和钙化。黏液物质可穿破囊肿壁进入间质形成黏液湖，其内没有／少有上皮细胞漂浮，有肌上皮。通常缺乏乳头状增生和非典型性。周围可有其他增生性病变（图13-20）。
    图13 -20  黏液囊肿样病变
   充满黏液的腺管破裂，间质内形成黏液湖，湖内无漂浮细胞，旁边为乳腺增生性病变

图例1

【鉴别诊断】 

 ①黏液癌：两者的鉴别常很困难，因此，一定要多切片和小心仔细地观察，排除黏液癌后方可诊断黏液囊肿样病变，而且有必要对病人进行定期随访。黏液湖内常有具有结构（实性巢、腺泡状、乳头状）的漂浮细胞，无肌上皮。原位癌的出现有助黏液癌的诊断。粘液癌图例

②黏液型导管内癌：有导管内癌的结构特点。

③囊肿病：可有上皮增生和大汗腺化生，囊内通常为非黏液性蛋白性液体。

④囊性高分泌增生／癌：囊状扩大的腺腔内有甲状腺胶质样分泌物。

（1） “粘液囊肿样病变”与上皮细胞的粘液细胞化生应当密切关系吧。

（2）粘液由腺上皮的顶部排出到腔内，所以腺腔可以扩大而腺上皮不易脱落，而恶性的粘液癌则与此不同，所以容易脱落、容易在粘液湖中成串、成团发现。

（3）囊肿的上皮层次存在（腺上皮及肌上皮均存在），这也说此病为良性病变的依据。肌上皮细胞是一类非常重要的细胞，就如周细胞之于毛细血管的作用一般。

  三、腺    病
    腺病( adenosis)是一种常见多发病。多发生在中年妇女，通常无临床和肉眼肿块形成，常伴有周期性疼痛。硬化性腺病发病年龄稍大。结节性腺病／腺病瘤有临床及肉眼肿块，肿物界限清楚，质硬。
    1．小叶增生  小叶数目（每个低倍视野可见>5个小叶）和／或小叶内腺管增多（每个小叶腺管数> 30个），小叶扩大。小叶内间质没有明显改变。
    2．盲管腺病( blunt dust adenosis)  腺管不规则，常有不同程度的囊状扩张，管腔内常有分泌物。上皮细胞呈柱状、立方或扁平，常伴顶浆分泌型胞突（图13-4)。肌上皮增生或不明显，有基膜。可有上皮增生、乳头状增生、不典型增生和大汗腺化生。
    3．腺管型腺病( tubular adenosis)  无小叶结构或小叶结构不清。大小比较一致的腺管弥漫性增生。腺管呈圆形、长圆形、分枝状或囊状，管腔内常有分泌物。腺管有上皮和肌上皮两层细胞和基膜(图13-21)。间质可纤维或水肿样改变。病变可累及脂肪组织。
    4．旺炽性腺病( florid adenosis)  小叶变形，结构常不明显，可融合。腺管明显增多，不规则、拥挤、扭曲、盘绕、呈复杂增生图像。上皮旺炽性明显增生，可出现多形性和不典型性，肌上皮增生或不明显。可有神经和（或）血管浸润及小灶性坏死。间质增生不明显。
       图13-21  腺管型腺病
      大小比较一致的腺管弥漫性增生，部分管腔内常有分泌物
    5．大汗腺性腺病（apocrine adenosis）  大汗腺显著化生增生（至少占病变的50%）；增生腺管不规则，管腔内常有嗜酸性颗粒状分泌物；内衬细胞呈柱状，可出现不典型性，不典型性明显时称不典型性大汗腺腺病(图13．22)。常有硬化性腺病或其他类型腺病图像。
       图13-22  大汗腺腺病
      大汗腺化生增生腺体排列，细胞核大，核仁明显，部分有不典型性
    6．微腺性腺病（microglandular adenosis）  小而一致的腺管散布于纤维胶原性间质和（或）脂肪组织中。腺管圆、管腔开放，腔内常有PAS阳性的嗜酸性分泌物。腺管内衬单层立方状上皮，细胞温和一致，胞质透明或呈嗜酸性和颗粒状，没有胞突。腺管缺乏肌上皮层了有基膜（HE染色常不明显）（图13 -23、24）。可伴有其他良性增生性病变及不典型性，亦可癌变。银染和免疫组化laminin、胶原Ⅳ染色有基膜，S-100强阳性，AEl/AE3弱阳性。 EMA、SMA、ER阴性。
    7．腺肌上皮型腺病（adenomyuepithelial adenosis）  （见肌上皮病变）。
            图13-23  微腺性腺病
          纤维胶原性间质和脂肪组织中有小而一致的腺管浸润
            图13 -24  微腺性腺病
          浸润生长的腺管圆-卵圆形，管腔开放，内衬单层立方状上皮，腔内有嗜酸性分泌物
    8．硬化性腺病( sclerosing adenosis)  小叶膨大但结构存在，界限清楚，也可有小叶融合和结构紊乱。腺体增生排列紊乱，但常有极向感，呈平行走向或向心性弧形，中央区腺体挤压变型，腺腔狭小或闭塞，甚至为单排梭形细胞条索。有上皮（缺乏细胞内黏液）和肌上皮两种细胞，肌上皮可显著增生形成梭形细胞区域。纤维结缔组织不同程度增生，常有透明变，弹力纤维增多。外周区腺管可囊性扩张和（或）乳头状增生（图13 -25、26）。常有大汗腺化生和腺腔内钙化。可有脂肪、神经和血管浸润。
    9．结节性腺病( nodose adenosis)和腺病瘤(adeno-sis tumor)  肉眼有肿块，常界限清楚，但无包膜。
    【光镜】  病变和周围组织常有界限。多为硬化性腺病的组织形态学改变，也可是其他类型腺病图像，或为多种腺病类型的复合改变。
    10．纤维硬化病  认为此病是在硬化性腺病的基础上发展而来，是乳腺增生病的晚期表现。
    【光镜】  病变主要为间质纤维化，导管和小叶萎缩或消失；残存导管周围可有淋巴细胞浸润。
       图13-25  硬化性腺病
       小叶膨大但结构存在，部分有融合，界限清楚：
       图13 -26  硬化性腺病
        腺体增生排列紊乱，部分受挤压腺腔狭小或闭塞，肌上皮增生
    【鉴别诊断】 

 ①真假间质浸润的鉴别：特别是冷冻切片，腺病（尤其是硬化性腺病）的假浸润容易误诊为癌。需先低倍镜下观察，硬化性腺病呈结节状分布，有小叶结构，腺体密集，排列方向显示一致性或向心性排列，管腔受压闭塞，有肌上皮。细胞明显挤压呈梭形，与胶原纤维平行，无脂肪内浸润，间质胶原按一定方向平行排列。真浸润性癌巢，腺管间距疏密不等，无方向性，无肌上皮。癌细胞很少有挤压，间质胶原无定向排列，亦不如假浸润深染。

②真假外周神经浸润的鉴别：硬化性腺病、旺炽性上皮增生、囊肿病、导管内乳头状瘤等可出现假神经浸润现象，假浸润的腺管（可变形）通常累及小外围神经束，在神经束膜外呈推挤式压迫神经，也可进入神经束膜间隙内，但罕见在神经实质内浸润。细胞缺乏明显的异型性和核分裂象，有肌上皮（必要时行免疫组化证实）。

③小管癌：开放性小管杂乱无章分布，常呈角状。腔内缺乏分泌物。内衬细胞有嗜酸性胞质和常有胞突。缺乏肌上皮和基膜。有反应性纤维-硬化性间质。常伴有导管内癌。 EMA、ER阳性。图例

④浸润性小叶癌：常为一致的小而圆细胞，常有细胞内黏液，呈单列线、腺泡状等浸润类型。缺乏小叶结构和肌上皮（多为梭形）。有的癌细胞少量散布在纤维性间质中，容易误诊，需行免疫组化和特殊染色（如黏液染色）进行鉴别。浸润性小叶癌细胞上皮性标记物阳性，黏液染色常阳性。

⑤腺病导管／小叶癌变：有明确的原位癌特点。

⑥微囊性复旧不全：常缺乏上皮、基膜厚。

⑦分泌型癌：除腺腔内有分泌物外，有细胞内外空泡、微囊，黏液染色阳性。

⑧腺管型腺瘤：有包膜，腺管一致，圆一卵圆形，开放，有肌上皮。

⑨浸润性导管癌（包括腺管状浸润性导管癌）：低倍镜下观察很重要。浸润性癌巢／腺管分布杂乱无章，无小叶结构，细胞异型性明显。无肌上皮和基膜。

⑩梭形细胞癌（见梭形细胞癌）。

 乳腺腺病的多种病变类型与子宫内膜发生的多种病变可否比较呢？

应该具有可比性，理由是：

（1）都是女性性激素作用的靶器官；都受到激素的潮汐式调控。

（2）都具有腺结构与腺周围间质成分；

（3）两个器官的病变都涉及到“腺”或“间质”或“腺+间质”不同病变的组合；都有从“功能性改变”到“器质性改变”，从“良性病变”到“恶性病变”一系列的疾病谱。

从形态的相似性（腺或间质或腺和间质）拟提出以下比较：

乳腺“小叶增生”VS子宫内膜“单纯性增殖”（腺体形态较一致）

乳腺“盲管腺病”VS宫内膜的“不规则增生”（均具有不规则腺管）

“腺管性腺病”及“旺炽性腺病”VS"复杂性增生"

“大汗腺性腺病”VS"内膜增殖伴有腺上皮化生"

“微腺性腺病”VS“腺肌症”

“结节性腺病”VS"内膜息肉"

等等比较。

但乳腺的结构与内膜比较更复杂一些，所以，其变化也就更多一些。不同的结构包括：乳腺是一个高度分支的泡状腺，腺上皮具有不同性质的两层细胞构成；子宫内膜是一个不分支的单管状腺，腺上皮只有一层（但细胞可有大致两类：柱状细胞+纤毛柱状细胞）

 
 四、纤维腺瘤变型乳腺增生病
       约有30%的乳腺增生症常伴有纤维腺瘤形成。
    【光镜】  病变界限不清、无包膜或包膜不完全。有不同类型的增生性病变，局部可见纤维腺瘤样改变，两者之间相互交错移行。
    【鉴别诊断】
  ①结节性腺病／腺病瘤：界限清楚，无纤维腺瘤的形态特点；
②纤维腺瘤：通常有完整包膜；
③复合性纤维腺瘤：纤维腺瘤内有腺病等乳腺增生症的改变。
 五、乳头状瘤病型乳腺增生病
    常伴有不典型增生，可以癌变。
     【光镜】  其特点是在乳腺增生病背景中有明显广泛的乳头状瘤病样增生：①真性乳头状增生：乳头有纤维血管轴心被覆单层立方-柱状上皮，有肌上皮细胞。②卷席样乳头状增生：增生细胞排列成带状、弯折蜷曲或形成叶状，纤维血管轴心不明显，有肌上皮细胞。③搭桥样增生：增生上皮与对侧呈搭桥样连接在一起，增生细胞沿细胞桥长轴排列，可呈流水状，有肌上皮细胞。
     【鉴别诊断】  
①不典型导管增生（见不典型导管增生）。
②导管内癌（见导管内癌）。

 在腺病的基础上发生的一些较特殊的结构形态改变：
（1）腺病中有纤维腺瘤VS 纤维腺瘤中有腺病
 （纤维腺瘤变型乳腺增生病VS复合性纤维腺瘤）
 （2）腺病中有广泛乳头状瘤结构，特称为“乳头状瘤病型乳腺增生病”。

  六、放射状／复杂硬化性病变
        放射状／复杂硬化性病变(radial scar/complex sclerosing lesion)是一种由于间质硬化致使小叶结构破坏，影像学、肉眼和低倍镜下类似浸润性癌的病变。放射状疤痕是指小的病变。复杂硬化性病变是指具有腺病和不同程度导管上皮增生的大的病变。
    【大体】  肉眼病变直径通常< lcm，质硬。切面常呈星形或结节状，中央为白色，周围有灰白色放射状条纹（类似于浸润性癌）。
    【光镜】  病变呈放射状，中央为纤维弹力疤痕组织，其内埋陷少量变形扭曲的导管，内衬上皮和肌上皮（可不明显），有完整基膜。周围为放射性排列的导管和腺泡，某些管腔内有嗜酸性分泌物。导管可有不同程度囊性扩张、导管上皮增生、大汗腺化生增生，亦可有不典型性（图13-27）。可有明显的硬化性腺病区，也可出现周围型乳头状瘤及其他增生性病变等。可有鳞化，也可出现小灶性坏死。
      图13-27  放射状疤痕
    病变中央为纤维弹力疤痕组织，周围有放射状分布腺管，部分上皮增生，部分扩张
    【鉴别诊断】  
①原位癌：有原位癌的结构和细胞特点。
②小管癌：腺体呈角状，有胞突，没有肌上皮，浸润间质和周围脂肪组织。放射状疤痕的小管状结构相对呈萎缩状态，而且局限于疤痕区，有肌上皮。
  图例 
③低度恶性腺鳞癌。
④其他类型浸润癌：浸润性癌分布不规律，细胞异型性明显，无基膜和肌上皮，癌间质更富于细胞和弹力纤维。
⑤硬化性腺病：关键是低倍镜观察。有小叶轮廓，中央区富于细胞。

（1） 放射状/复杂硬化性病变与硬化性腺病比较；后者发生在小叶中，小叶结构较完整，中央区细胞丰富，由肌上皮细胞、腺上皮细胞密集排列，小管受挤压状，细胞间弹力纤维增生；边缘区细胞稀疏，腺管可能扩张样。

根据图像及描述，放射状/复杂硬化性病变的中心多发生在小叶之间区或边缘，由于纤维弹力纤维增生而牵拉周围组织，引起周围小叶结构扭曲、变形，病变中央区少有腺体或上皮细胞成分。

 七、胶原小体病
    胶原小体病( collagenous spherulosis)是一种由于导管和／或腺泡上皮肌上皮细胞增生，产生丰富的基膜样物质，形成的特殊形态学图像。
    【光镜】  腺管上皮呈筛状增生，筛孔中间有界限清楚无细胞性的球形小体（20-100μm），小体呈嗜酸性和细丝状，细丝呈同心圆、分层状或放射状排列。小体周围肌上皮和腺上皮细胞增生。其周围常可见有纤维囊性病变、硬化性腺病、放射性疤痕或导管内乳头状瘤等良性增生性病变。可伴有小叶原位癌、浸润性导管癌或低度恶性的叶状肿瘤。免疫组织化学染色：球形小体Ⅳ型胶原阳性，肌上皮细胞actin阳性。

图例 
    【鉴别诊断】  
①腺样囊性癌：有肉眼肿块，囊腺样结构，浸润性生长，腔内分泌物黏液阳性，缺乏细丝状结构。

图例 1（食管）图例2 （宫颈）
②小叶原位癌：细胞一致性，常有细胞内黏液。
③导管内癌：缺乏肌上皮及胶原小体病的结构特点。

     胶原小体病---是肌上皮细胞产生的基膜物质成分异常堆积产生的特殊结构改变，其形态有点像小的甲状腺滤泡结构或卵泡颗粒细胞间形成的Call-exner body。
     肌上皮细胞产生的基膜物质正常的应当分泌沉积在腺管外周、肌上皮外侧的基底膜部位，但当肌上皮合成和排出方式发生异常，则合成物异常的堆积在了细胞之间。