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 一、导管扩张症
    导管扩张症( duct ectasia)又称浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis）等。多见于中年妇女，常累及一侧乳腺。早期可有乳头溢液，为浆液性、血性或脓性，病程可持续数年。晚期乳晕下可触及肿块，可出现乳头凹陷或偏斜，亦可有腋下淋巴结肿大。临床与乳腺癌难以鉴别。
    【大体】  乳头及乳晕下肿块，质地较硬，界限不清，直径多在1-3cm，可见多少不等扩张的导管或小囊，内含棕黄色黏稠物，管周有灰白色厚壁。
    【光镜】  乳晕下输乳管及大导管扩张，内衬上皮呈立方、扁平状或消失。管腔内有脱落上皮、脂质性分泌物、胆固醇结晶或钙化物。管壁及其周围不同程度纤维化和多少不等的浆细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。另外可见泡沫状细胞和／或肉芽肿（图13-14）。也可有脂肪坏死。晚期导管可纤维性闭塞。
          图例1       图例2    图例3

【鉴别诊断】 

①浸润性癌：浆细胞可聚积成堆或呈条索状排列，特别是冷冻切片，其核浆结构不清，容易和浸润癌混淆。两者的核浆比例、核形态及背景不同。

②肉芽肿性小叶性乳腺炎：病变主要在小叶，常有微脓肿形成。

③结核性乳腺炎：肉芽肿伴干酪样坏死，可查见结核杆菌。

④脂肪坏死：没有沿输乳管、大导管分布特点。

⑤乳汁潴留性囊肿：通常见于哺乳期，囊肿内为乳汁，周围常有泌乳性腺泡。

⑥囊肿病：位于终末导管小叶单位，常有上皮增生、化生性改变，浆细胞浸润不是特点：
    图13 -14  导管扩张症
大导管壁纤维化，其内、外有大量泡沫细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，导管上皮有增生和脱落

 导管扩张症（duct ectasia）像是一个临床诊断的名词，与支气管扩张症的发生有没有相似之处？

 比如：是不是感染（感染）引起？反复发作？慢性炎症过程？上皮可化生、癌变，可脱落，脓性物沉积？出现自身免疫性反应？与遗传有关系？管壁纤维化，与抗胰纤维蛋白酶有无关系？

注意：与乳腺纤维囊性病中的囊肿要区分开，关键是发生的部位不同；当都出现炎症反应时，容易混淆，需要结合临床、周围背景组织病变考虑。

 二、脂肪坏死
  脂肪坏死（fat necrosis）多发生在成年人，一侧乳腺多见，常有外伤、手术、细针穿刺、放疗等诱因。早期乳房区皮下肿块，直径约2-5cm，边界不清，质地硬。晚期肿块可与皮肤粘连，皮肤下陷和／或乳头变形。也可有乳头溢液和腋下淋巴结肿大。
    【大体】  脂肪组织内圆形硬块，边界不清，质韧，黄白间暗红色，有时可有小囊腔，内含黄白黏稠或血性液体。晚期形成界限较清楚的硬性结节或放射状疤痕。
    【光镜】  脂肪细胞变性坏死，融合成大小不等的空泡。空泡周围成纤维细胞、脂母细胞和上皮样细胞增生及单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，亦可见泡沫状噬脂细胞（图13 -15）。后期形成肉芽肿（脂性肉芽肿）和纤维化伴胆固醇结晶和钙盐沉着。少数病例可有鳞状上皮化生。

图例1      图例2     

 膜状脂肪坏死：主要为大小不等的囊腔，囊腔有纤维性囊壁，腔面被覆嗜酸性均质膜状物，可出现假乳头状结构，油红O阳性（图13 -16）。
图13一15  脂肪坏死
坏死组织中的泡沫细胞
    图13-16  膜状脂肪坏死
    脂肪坏死囊腔表面有伊红色膜状物
    【鉴别诊断】  临床几乎所有病例都考虑诊断为癌而做冷冻检查，肉眼观组织质硬，有黄色坏死条纹亦和癌类似，冷冻切片可出现许多印戒样细胞，容易和癌混淆。

①富脂细胞癌和组织细胞样癌：特别是冷冻切片，区别两者有时是很困难的，注意其背景特点有助鉴别。 HE切片，黏液染色及免疫组化染色（包括GCDFP-15）有助鉴别。

②寄生虫病（如猪囊虫病等）和膜状脂肪坏死：前者有寄生虫的结构特点。

③感染性肉芽肿病：可查见病原体和典型病变。

④其他肉芽肿病变：脂肪坏死是伴发病变，有其他病变的特点。

 与其他部位发生的脂肪坏死类似。

脂肪细胞的结构应当是比较稳定的，当遭到“暴力”伤害时，胞内的脂质成分漏出，多个细胞内漏出的脂质彼此融合成更大的脂滴.......，周围的纤维结缔组织推挤呈“包膜”样，还可以吸引组织细胞来吞噬、包裹.....所以可以看到“大小”不等的囊腔。

“腔面被覆嗜酸性均质膜状物”--是不是就是脂肪细胞破裂后，那些细胞除去脂质外还有的少量的胞质成分汇集而成的呢？

 三、乳汁潴留性囊肿
    乳汁潴留性囊肿( galactocele)又称积乳囊肿和乳汁淤积症等。多见于哺乳期或哺乳后妇女，多位于乳晕下区，常出现单侧囊性肿块，圆形，椭圆形，界限清楚，与皮肤无粘连。
    【大体】  囊性肿块圆形-椭圆形，表面光滑，界限清楚，直径为l~ 2cm，切面为单房或多房，内容为稀薄乳汁或黏稠炼乳样物。图例   

【光镜】  囊肿壁由薄层纤维组织构成，内衬扁平上皮。囊内容为红染无定形物质和泡沫状细胞（图13 -17）。囊肿周围有多少不等的单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞和异物型多核巨细胞。可见扩张的小导管和泌乳期小叶。急性感染可形成急性炎症或脓肿。

图13-17  乳汁潴留性囊肿
   呈多囊性，内衬扁平上皮：囊内容为红染无定形物质和多少不等得泡沫状细胞

    【鉴别诊断】 

 ①导管扩张症（见导管扩张症）。

②单纯性囊肿：和哺乳无关，无分泌改变。

③其他肉芽肿病变：无乳汁潴留性囊肿。

④囊性高分泌增生／癌：囊内为甲状腺样胶质分泌物。

 在观察时，注意肿物近旁腺体状态很重要。

 各种不同的“囊肿”腔内的成分性状不一样：红染无定形物、均质胶冻样物，有没有炎细胞、上皮细胞、泡沫细胞混杂等，观察到囊壁内衬的上皮最重要。

        【光镜】  梗死通常为较一致的凝固性坏死，坏死区常见有核残影，亦常有出血和或含铁血黄素沉着；边缘可有程度不同的肉芽组织长入、炎细胞浸润和纤维化，可有鳞状上皮化生。亦可见原发病变组织（如泌乳腺、导管内乳头状瘤、纤维腺瘤、浸润癌等）（图13-18）。梗死区残留细胞（如泌乳腺细胞）可出现排列紊乱、细胞不典型性和核分裂象增多。出血性坏死有广泛出血和组织细胞坏死，可见急性坏死性血管炎（小-中血管)和多发性血栓。
   图13 -18  乳头状瘤（中心型）梗死
  乳头状瘤结构丧失，同步性细胞核固缩。
    胞质嗜酸化，小血管淤血和出血
    【鉴别诊断】  良性病变的梗死远较恶性病变常见。

①恶性肿瘤的梗死／坏死：有残留的肿瘤细胞。少数病例几乎完全梗死，此时癌的诊断较为困难。网织染色可显现癌的结构特点。

②肿瘤性坏死：有核和胞质的碎片。

③梭形细胞癌：可类似梗死后机化的肉芽组织．两者的鉴别可出现困难，梭形细胞癌上皮性标志物阳性。

④导管内癌：常有肿瘤性坏死，具有恶性细胞学特点。

 梗死概念：器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死。一般由动脉阻塞引起，但静脉阻塞，局部血流停滞和缺氧，也可引起梗死。

肿瘤发生时，相应的血管系统也要重建，这个重建的肿瘤血管系统是不是具有较高的发生“阻塞”的风险？

 五、错  构  瘤
    错构瘤（hamartoma）是由异源性乳腺组织构成的病变。通常有包膜：肿物圆形或椭圆形，一般直径2~ 8cm，质软，可推动：临床容易误诊为纤维腺瘤和乳腺囊性增生等。
    【大体】  肿瘤圆形或椭圆形，有薄而完整的包膜，质地较软：切面根据纤维和脂肪组织的多少，呈灰白到黄色。
    【光镜】  肿瘤为异源性，主要有纤维结缔组织、脂肪组织和腺体，有时可以出现透明软骨、平滑肌等组织，最常见的组织学类型是透明变性的纤维结缔组织分隔导管和小叶，而且混有不同数量的脂肪。

①腺脂肪瘤( adenol-i)oma)：脂肪组织占绝大部分（图13 -19）。图例1   图例2 

②软骨脂肪瘤(chondro-lipoma)：脂肪组织内有岛状透明软骨，腺体成分少。

③平滑肌错构瘤（leiomyo-hamartoma）：有明显的平滑肌成分。
    【鉴别诊断】 

①正常青春期乳腺：有正常乳腺结构和成分。

②纤维腺瘤：通常无脂肪组织，腺管受压。

③青春期乳腺肥大：无包膜，上皮和间质都增生。

④男性乳腺发育：无包膜，管周有黏液水肿带。

⑤腺病：一般没有包嗅及大量脂畴组织，软骨化生亦少见。
    图13-19  腺脂肪瘤
    肿瘤主要由乳腺小叶和大量脂肪组织构成

 “错构瘤”是否可以理解为：都是正常的组织，按照错误的“搭配”构成了一个莫名其妙的结构（肿物）。就像那个叫“四不像”的动物一样。

这个瘤通常有包膜！