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 五、胃肿瘤及瘤样病变
    （一）胃腺瘤和息肉
    1．胃腺瘤（肿瘤性息肉）  多数位于胃窦，体积较
大，单个，广基或有蒂，来自肠上皮化生的腺上皮。外形
像结肠的腺管状腺瘤、绒毛状腺瘤或绒毛腺管状腺瘤。
    【光镜】  腺瘤上皮显不同程度的不典型增生，上皮
内有散在的神经内分泌细胞。腺瘤可癌变，特别是伴重度
不典型增生和直径> 2cm者易发生癌变，但癌变率较低，
仅3.4%。
    2．增生性（再生性）息肉来自增生的腺窝上皮，
体积一般较小，直径lcm左右，常为多发，有蒂或广基。
表面光滑，略呈分叶状。多发的增生性息肉常集中于胃体
胃窦交界处。
    【光镜】  息肉表面为增生肥大的腺窝上皮构成的大型
腺管，中心部为增生的幽门腺或胃体腺，夹杂血管纤维平滑
肌组织，深部腺体常呈囊性扩张。增生的腺体上皮无不典型
性。有些增生性息肉中心可见由表面上皮内褶成锯齿状。
    3．混合型息肉  即腺瘤和增生性息肉的混合型。
    4．胃底腺息肉  胃底胃体黏膜形成多发性广基息肉
状隆起，直径一般<5mm。息肉内有被覆胃底腺上皮即含
有壁细胞和主细胞的囊肿，表面腺窝短或缺如，这时息肉
表面被覆单层腺窝上皮。
    5．炎性纤维样息肉（inflammatory fibroid polyps）  又
名嗜酸细胞肉芽肿性息肉( eosinophilic granulomatous pol-
yps)。这种息肉少见，好发于胃窦部，直径很少超过2cm。
常呈广基的息肉样肿物突入胃腔。表面被覆胃黏膜并可有
溃疡形成。
    【光镜】息肉由许多小血管和成纤维细胞呈漩窝状
生长。
    【电镜】  这种细胞具肌成纤维细胞的性质。息肉内
有大量嗜酸性粒细胞和淋巴细胞、浆细胞浸润。炎性纤维
样息肉的性质尚有争论，有人认为是神经源性，但多数认
为是炎症性质。
    6．其他类型息肉  有幼年型息肉( juvenile  polyps)、
黑斑息肉综合征之息肉（Peutz-Jeghers polyps）和息肉病
( polyposis)等。
    （二）胃癌
    胃癌是常见的恶性肿瘤之一，在消化道癌中占第一
位。主要分布在亚洲、拉丁美洲和中欧，世界范围的高发
国有日本、中国、新加坡、智利、哥斯达黎加、委内瑞
拉、匈牙利、波兰、德国、冰岛、保加利亚、罗马尼亚和
马耳他等。我国胃癌发病率很高。主要高发区在西北、沿
海各省以及东北和西南局部地区。我国胃癌的发病从沿海
?向内地方向、从东到西和从北到南有逐渐降低的趋势。
    胃癌的病因因素已知的有饮食因素、地理条件、种族
因素、遗传因素、血型、霉菌毒素和化学物质如亚硝胺
等。其中饮食因素中包括高盐饮食、油煎、熏制和粗糙食
物等。最近几年，幽门螺杆菌和亚硝胺吸引了大量研究人
员的注意力，并进行大量的研究。
    1．早期胃癌( early carcinoma of stomach)
    (1)早期胃癌定义为胃癌仅限于黏膜层或黏膜下层
而不论有无淋巴结转移。这是1962年日本内镜协会提出
的，至今仍沿用。
    (2)早期胃癌的大体分型（图3-19）
Type
Type IIa
  nb
          II c
Type III
图3-19早期胃癌的大体分型
    I型（隆起型protruded type）突入胃腔内的外生性病
变。
    Ⅱ型（表浅型superficial type）
    Ⅱa型  表浅隆起型（superficial elevated type）隆起
的病变不超过邻近黏膜的厚度。
    Ⅱb型表浅平坦型（superficial flat type）平坦的病
变。
    Ⅱc型表浅凹陷型（superficial，depressed type）糜烂
样但不是深溃疡样的凹陷性病变。
    Ⅲ型（凹陷型excavated type）溃疡可能扩展到固有肌
层而癌本身局限于黏膜和黏膜下层。
    混合型  由上述形态的两种或两种以上共存于一个病
变中。其中主要的类型列在最前面。
    早期胃癌最常见的类型为Ⅱc和Ⅲ型。外生性病变
(I，Ⅱa)常为高分化，凹陷和溃疡性病变（Ⅱc和Ⅲ）
主要为低分化腺癌和印戒细胞癌。平坦性病变(Ⅱb)与
组织学类型无明显关系（图3-20）。
    2．进展期胃癌( advanced carcinoma of stomach)
    胃癌男性多见，胃的任何部位都能发生，好发部位依
图3-20早期贲门癌大体，表浅糜烂状
次为胃窦（包括幽门前区）、小弯、贲门、胃底和胃体。
    【大体】Borrmann（1926年）将胃癌分成I一Ⅳ型：
    I型：肿瘤主要向腔内突起形成巨块、息肉或结节，
表面可有糜烂。癌呈膨胀性生长。切面与周围胃壁界限清
楚；
    Ⅱ型：肿瘤向胃壁内生长，中心形成大溃疡，溃疡边
缘隆起呈火山口状，呈膨胀性生长，切面与周围胃壁界限
清楚；
    Ⅲ型：形态与Ⅱ型相似但癌的底盘较溃疡大。呈浸润
性生长，切面与周围胃壁界限不清；
    Ⅳ型：肿瘤在胃壁内弥漫浸润性生长，切面与周围胃
壁界限不清。表面可有糜烂或浅溃疡。此型如累及胃的大
部或全部者即为皮革胃。
    1942年Stout又描述了一型胃癌称为浅表扩散型胄
癌( superficial spreading carcinoma)。此型癌的特点是癌
组织主要沿黏膜扩散，不形成突向腔内或侵入胃壁的瘤
块，癌的面积明最大于浸润深度。大部分癌组织限于黏
膜和黏膜下层。灶性区域亦可深入肌层甚至浆膜或浆膜
外。目前国内采用的大体分型不外乎上述五种基本型的
改良，如分为巨块型（包括息肉状、结节状、蕈伞状和
盘状巨块），局限溃疡型（图3-21A）、溃疡浸润型、浸
润型（根据浸润范围又分成弥漫浸润型和局部浸润二
型）（图3 -21B，C）、浅表扩散型、混合型和溃疡一癌
( ulcer-cancer)。溃疡一癌是指在已存在的慢性胃溃疡基础
上发生的癌。诊断条件是：①慢性胃溃疡即Ul-4，溃疡
底部肌层完全破坏被疤痕组织代替，溃疡边缘的黏膜肌
层与肌层融合；②溃疡边缘的再生黏膜中（最好是仅在
一侧黏膜内）有小的癌灶，溃疡底部绝对不应有癌。这
种癌只有在它的早期才能诊断，到晚期时已与一般胃癌
不能鉴别。
    胃癌绝大部分为腺癌。胃癌的组织学分类种类繁多，
主要根据腺体分化程度，间质的量和性质以及分泌黏液的
量将胃腺癌分成许多种类型。国内常用的组织学分类：乳
头状腺癌、腺癌或称管状腺癌（高分化、中分化、低分
化）（图3-22A．B）、黏液腺癌、印戒细胞癌、硬癌（间
?    图3-21胃癌大体
A．局限溃疡型；B．弥漫浸润型；C．局灶浸润型
    图3-22胃癌
A．高分化腺癌；B．低分化腺癌
质有多量纤维组织）和未分化癌。
    1965年Lauren根据1344例手术切除胃癌的组织结
构、黏液分泌和生长方式将胃癌分成肠型胃癌和胃型
（弥漫型）胃癌二大类：肠型胃癌来自肠化的上皮，癌细
胞形成腺管或腺样结构，黏液分泌主要在腺腔内或细胞
外。60%为巨块型，25%为溃疡型，15%为弥漫型。胃型
胃癌来自胃上皮，为粘附力差的小圆型细胞，单个分散在
胃壁中，大多数细胞分泌黏液而且黏液在胞浆内均匀分
布，少量在细胞外。31%为巨块型，26%为溃疡型，43%。
为浸润型。肠型和胃型胃癌不仅在形态有区别，在病人年

?  龄、性别和流行病学等方面都有明显的不同。肠型胃癌多
  见于老年人，男性多见，胃癌高发区多见，癌周胃黏膜常
  伴广泛的萎缩性胃炎，预后较好。胃型胃癌多见于青壮
  年，女性多见，胃癌低发区多见，癌周胃黏膜无或仅有小
  片萎缩性胃炎，预后差。Lauren分析的1344例中53%为
  肠型，33%为胃型，另有14%不能分类。
    3．少见类型的胃癌
    (1)鳞癌和腺鳞癌  纯鳞癌极罕见。腺鳞癌含不同
  比例的腺癌和鳞癌成分。电镜下可见到一种既含黏液又含
  张力纤维的中间型细胞。
    (2)腺癌伴神经内分泌细胞分化  由于免疫组织化
  学技术的广泛应用，已发现越来越多的胃腺癌中含有多少
  不等的神经内分泌细胞。
    (3)肝细胞样腺癌(hepatoid adenocarcinoma)  这种
  癌含腺癌和肝细胞样分化的癌细胞，a-FP阳性。常长成
  结节或巨块状，有广泛的静脉瘤栓，预后差。
    (4)壁细胞癌(parietal cell carcinoma)  癌细胞有丰
  富的嗜酸性颗粒状胞浆。电镜下癌细胞浆内有大量线粒
  体、管泡、细胞内小管和细胞内腔。
    (5)胃绒癌胃原发性绒癌多见于老年男性，文献
  报道的胃绒癌中半数为纯绒癌，形态与子宫绒癌同；半数
  为合并腺癌的混合型。免疫组HCG阳性。
    4．胃癌的扩散
    (1)局部蔓延种植  胃癌侵至浆膜外后可沿腹膜种
  植，在浆膜下淋巴管内播散，使淋巴管形成白色条纹称为
  癌性淋巴管炎( lymphangitis carcinomatosa)。癌细胞蔓延
  侵袭邻近脏器如食管、肝、胰、总胆管、横膈、脾、十二
  指肠和横结肠，癌细胞可经腹腔或腹膜淋巴管转移至双侧
  卵巢，称为Krukenberg瘤。
    (2)淋巴管转移：胃癌淋巴结转移很常见，在一组
  795例胃癌标本中i”j，有淋巴结转移580例，占73%，
  可见胃癌淋巴结转移很常见。其中癌累及浅肌层，胃周淋
  巴结转移为41.5%；癌累及深肌层58. 7%，癌累及浆膜
  层63%；癌累及浆膜外74.  1%。可见癌的累及范围于淋
  巴结转移有明显关系。胃癌转移至胃周和远处淋巴结的顺
  序为：①贲门、小弯、大弯、幽门上下和胃左动脉旁；
  ②肝动脉旁、腹腔动脉旁和脾动脉旁；③肝十二指肠韧带
  内淋巴结；④胰十二指肠后；⑤肠系膜根部；⑥结肠中动
  脉旁；⑦腹主动脉旁；⑧胸腔和胸导管周围淋巴结；⑨左
  锁骨上（Virchow淋巴结）。
    (3)血行转移晚期胃癌可经血行转移至全身，常
  见部位为肝、肺、骨、肾上腺、肾、脑和皮肤等处。26
  例胃癌尸检中，肺转移占42. 3%，肝转移61. 5%，其他
  器官多有不同程度的转移。
    5．预后
    早期胃癌预后好，黏膜内癌的5年存活率910~
  100010，黏膜下癌5年存活率80%~ 90%。侵及肌层的中
期胃癌预后较侵至浆膜或浆膜外的晚期胃癌好，中期胃癌
5年存活率29%~88%，平均70%。1叫。晚期胃癌5年存
活率仅为20%—30%。
    影响预后的因素[10]：①浸润深度：在514例胃癌手
术后病理检查，癌累及浅肌层，五年存活率为54.2 010
( 13/24)，癌累及深肌层，五年存活率为29. 5%
( 31/195)，癌累及浆膜层，五年存活率为17. 8%(39/
218)，癌累及浆膜外，五年存活率为0.2%(17/166)。
②淋巴结转移：在454例病人中‘”1，手术标本无淋巴结
转移，患者五年存活率为46.2% (48/104)，胃周淋巴结
转移，五年存活率为11. 6u/0(34/293)。③瘤床的淋巴一
浆细胞反应：在可供分析的511例中，淋巴一浆细胞反应：
(+)五年存活率为13. 5c70  (34/252)，(++)五年存活
率为20.2% (39/193)，(+++)五年存活率为36. 4%
( 24/66)。④脉管瘤栓：淋巴管瘤栓，其五年存活率，分
别为：（一）25. 60/0．(+)lO．3%。血管瘤栓，其五年
存活率，分别为（一）20.4%，(+)10.0%。⑤引流淋
巴结的反应强者预后较好(在可供分析的371例病例中
26.3%~39.2%)，反之预后较差(五年存活率10. 50/0一
17.7%)；⑥大体类型：各型之间无明显差异，但多数报
道浸润型最差。⑦组织学类型：除溃疡病癌变预后较好
外，其他各型之间无差异。一般认为，肠型胃癌预后好，
呈膨胀性生长的Borrmann I和Ⅱ型预后好。
    6．与胃癌有关的癌前状态和癌前病变：
    (1)癌前状态(precancerous conditions)是指某种临床
状态伴有很高的发生癌的危险性，如恶性贫血、残胃和Men-
etrier病。癌前病变(precancerous  lesions)是指一些很易发生
癌的组织病理学异常如萎缩性胃炎伴肠化、胃黏膜上皮不典
型增生、胃溃疡和胃腺瘤。也有人将溃疡病称为癌前疾病。
    (2)残胃(gastric stump)：因良性病变作胃部分切除后
5年以上的病人发生残胃癌的危险性要比一般人群高2
倍~6倍，手术后到发生癌的间隔约20年~30年。大多数
癌发生在吻合口附近，亦可发生在残胃的其他部分。残胃癌
的发生与手术前胃内病变性质、手术方式等均无关。手术后
切口附近的黏膜可发生炎症、萎缩性胃炎、腺体囊性扩张、炎
性息肉或增生性息肉。约7%~ 21%伴不同程度的不典型
增生。
    (3)   Menetrier病和恶性贫血：这二种在我国均很少
见。国外报道二者均可合并胃癌。
    (4)慢性胃溃疡：近年来应用X线和纤维内镜动态
地观察胃内病变已证实有溃疡病史者合并癌可从溃疡以外
的黏膜发生，而不一定来自溃疡本身。良性溃疡一样可以
愈合、疤痕化和再反复发作。目前一致认为胃溃疡可以癌
变，但癌变率较低，不超过5 010。但在日常工作中，我们
常把癌发生的溃疡，称为癌溃疡。而由于溃疡癌变发生的
溃疡，称为溃疡癌。
    (5)胃腺瘤：少数直径>2cm的广基腺瘤特别是伴重
?度不典型增生者可癌变，但腺瘤的癌变率很低，加之胃腺
瘤少见而胃癌很常见，二者发生率的差别也说明腺瘤并不
是真正的胃癌癌前病变。
    (6)萎缩性胃炎：作为癌前病变的依据主要是流行
病学显示萎缩性胃炎与胃癌关系密切。国内外流行病学资
料均表明胃癌高发区萎缩性胃炎的发病率也高，胃癌低发
区萎缩性胃炎的发病率也低。临床随诊萎缩性胃炎10
年~ 20年后约8qo的病例发生胃癌。长期被认为是癌前病
变的肠上皮化生实质上是一种生理现象，因为胃黏膜肠化
随年龄增长而增多。目前认为含硫酸黏液的肠化即Ⅱb型
肠化与胃癌的关系密切，不过到底是这型肠化发展成癌
呢？还是在癌形成过程中发生肠化还有待进一步证实。
    (7)胃黏膜上皮不典型增生：上皮不典型增生可分
为轻、中和重度三级（图3-23）。国内外资料均表明胃癌
形成的潜力与细胞不典型增生的严重程度成正比。轻度不
典型增生可发展成中度或重度不典型增生，中度和重度不
典型增生可同时存在，二者可合成一组。重度不典型增生
细胞的形态与癌细胞相似；在单一的活检标本上，重度不
典型增生与癌很难鉴别。胃癌可从重度不典型增生上皮发
生发展而来，晚近有人认为，重度不典型增生与原位癌是
同类性质的病变。两者要做同样处理．而且主张只要黏膜
剥脱或局部切除即可。Serck-Hassen等对一组16例慢
性萎缩性胃炎伴重度不典型增生的病人随诊5年，其中
10例( 62.5%)为癌相关的不典型增生(cancer-associat-
ed dysplasia)或癌，轻度不典型增生大多能消退，而中度
和重度消退的可能性小。一组134例胃黏膜上皮不典型增
生病例，平均随诊18个月，轻度组中66%消退，中度组
30%消退，重度组中仅12.5%消退，而75%进展成癌。
    图3-23  胃黏膜上皮不典型增生
A．中度不典型增生；B．重度不典型增生；C．重度不典型增生伴癌变
    （三）胃的神经内分泌肿瘤
    胃类癌很少见，仅占消化道类癌的5%。可单发或多
发，位于黏膜内或黏膜下层，切面黄色或黄灰色，无包
膜。瘤细胞大小一致，立方或低柱状，排列成巢、索、花
带、腺样或菊形团样。免疫组化显示神经内分泌标记，如
chromogranin A、NSE、synapto-physin均阳性，并可有多种
胺和肽类激素如5-HT、VIP、PP、PYY、ACTH等阳性。
原位杂交可检测出chromogranin A mRNA，电镜下可见神
经内分泌颗粒，直径200nm~ 300nm。胃类癌为低度恶性
肿瘤，即使有转移预后亦较好。除类癌外，胃内亦可发生
其他神经内分泌肿瘤如胃泌素瘤。类癌与胃腺癌可同时存
在，这种癌的预后与晚期胃癌一样差。有些胃腺癌可有部
?分神经内分泌分化，只有大量内分泌细胞混合成一个独立
实体时，才能称为混合型。
    （四）胃间叶组织肿瘤( mesenchymal tumors of the
stomach )
    1．胃肠间质瘤( gastrointestinal stromal tumor，GIST)
大多数胃肠的间质肿瘤为胃肠间质瘤。常见于50~ 80岁，
男女发病率相似。胃肠间质瘤可发生在胃肠道的任何部
位，以胃为最多见( 60%~70c/o)，其次为小肠(20%~
30%)，大肠和食管较少（共约10%）。胃肠间质瘤也可
发生在网膜和肠系膜。临床上体积小时可表现为良性，约
30%为恶性。通常表现为腹部不适，突入腔内的肿瘤可出
现溃疡或出血。
    【大体】为浆膜、黏膜下或肌层的结节，突向浆膜
或突向黏膜。约200/0~ 30%黏膜可形成溃疡。切面质实、
褐色、常有出血。恶性者常可见腹膜多发结节。
    【光镜】梭形肿瘤细胞排列成束状、栅状，类似于
平滑肌瘤或神经鞘瘤，核周空泡常见。约1/3肿瘤瘤细胞
可为上皮细胞样，称为上皮样型（图3 -24）。
图3-24发生于胃的胃肠间质瘤
  瘤细胞呈上皮样，胞浆透明
    （陈杰教授提供）
    【免疫组化】  绝大多数胃肠间质瘤CD117阳性，
70%一80%为CD34阳性，30%~ 40% SMA局灶或弥漫阳
性，desmin、S-100 -般为阴性。恶性胃肠间质瘤一般大
于Scm，核分裂大于5/50 HPF或达到5/10HPF。当肿瘤
大于5cm，核分裂<5/50HPF时，应视为恶性潜能未定的
胃肠间质瘤。然而，当肿瘤大于lOcm，虽很难找到核分
裂也可复发甚至转移。
    2．胃平滑肌肿瘤( smooth muscle tumors of the stom-
ach)  传统上在胃和小肠称为平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的间
叶组织肿瘤，现大多数为胃肠间质瘤。只有免疫组化显示
肿瘤desmin和SMA弥漫阳性，CD34和CD117 (kit)阴
性才可诊断。平滑肌肉瘤一般核分裂> 10/10HPF。
    3．胃血管球瘤( glomus tumor)  胃血管球瘤罕见，
常位于胃窦，直径lcm~ 5cm，平均2cm左右。胃血管球
瘤位于胃肌层内，可突入黏膜下层形成黏膜下肿块，表面
黏膜光滑，亦可有溃疡形成。切面灰红色如胎盘组织，无
包膜，由周围肥大玻璃样变的平滑肌形成假包膜，肌纤维
由此进入肿瘤将肿瘤分隔成不完整的小叶。
    【光镜】瘤组织由大小一致的血管球细胞构成，其
间有血管丰富的间质，间质可呈玻璃样变。网织纤维染色
可见小簇（2~4个）瘤细脆或单个瘤细胞周围有网织纤
维包绕。
    4．胃神经源性肿瘤  胃内可发生神经鞘瘤和神经纤
维瘤，有时为全身神经纤维瘤的一部分。肿瘤形态与其他
部位的相同。神经鞘瘤和平滑肌瘤因二者都可有栅栏状排
列，所以不易鉴别。通常神经鞘瘤有包膜而平滑肌瘤无包
膜，有效的鉴别方法除电镜外可用免疫组织化学，神经鞘
瘤为S-IOO阳性，而平滑肌瘤为SMA阳性。但目前认为，
胃的神经源性肿瘤也不多。
    （五）胃淋巴瘤
    淋巴瘤可原发于胃或为全身淋巴瘤的一部分。胃淋
巴瘤占胃恶性肿瘤的2% N5%，淋巴结外淋巴瘤的
24%。在西方国家胃淋巴瘤占胃肠淋巴瘤的61%，中东
国家占38%，协和医院手术切除之胃淋巴瘤占胃肠淋巴
瘤的43.8 010。胃淋巴瘤与胃癌发病率相比约为1：50。胃
淋巴瘤的好发部位为胃窦和胃体，其次为贲门、小弯、
幽门和全胃。大体上分巨块型、溃疡型和形成脑回状巨
大皱襞的弥漫浸润型。大小直径2~ 18cm，多数在5—
lOcm之间。组织学形态与淋巴结之淋巴瘤同（见淋巴造
血一章）。
    （六）胃浆细胞瘤和浆细胞肉芽肿
    胃的浆细胞瘤可单发或多发。形成局限或较弥漫的肿
物突向胃腔。表面黏膜常有溃疡形成。光镜下为单一的浆
细胞，可浸润胃壁各层或局限于黏膜和黏膜下层。
    浆细胞肉芽肿极罕见。光镜下为成片成熟的浆细胞，
细胞内外Russell小体多见，肉芽肿内还有其他炎细胞。
浆细胞内免疫球蛋白为多克隆性，而浆细胞瘤细胞内免疫
球蛋白为单克隆性。
    （七）其他罕见的肿瘤
    胃的其他罕见肿瘤有脂肪瘤、颗粒细胞瘤、黑色素
瘤、内胚窦瘤、畸胎瘤、恶性纤维组织细胞瘤、血管外皮
瘤、Kaposi肉瘤、纤维黄色瘤、横纹肌肉瘤和软组织腺泡
状肉瘤等。
    （八）转移瘤
    文献报道，胃的转移瘤多数来自乳腺癌和黑色素瘤，
但其他恶性肿瘤亦可转移至胃。在一组400例癌瘤尸检
中，胃的转移瘤有27例（其中包括10例淋巴瘤），其
中来自卵巢5例，食管4例，肺、肝各3例。