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 三、胃  溃  疡
    （一）急性胃溃疡
    一般来说引起急性胃炎的物理、化学和生物因子都可
能引起胃的急性溃疡。急性胃溃疡还合并某些严重的内、
外科疾病，如休克、激素（ACTH或肾上腺皮质激素）治
疗后、严重烧伤、脑疾病（脑肿瘤和脑损伤等）、腹部外
伤和大手术等。合并烧伤的急性胃溃疡又称Curling溃疡，
合并脑疾病的急性胃溃疡又称Cushing溃疡。上述这些急
性溃疡是病人处于严重应激状态时发生的，所以又称急性
应激性溃疡( acute stress ulcers)。
    【病变】  急性胃溃疡常多发，可发生在胃的任何部
位。溃疡一般较表浅，界限清楚。周围黏膜水肿。溃疡底
无肉芽组织和疤痕组织，仅有散在的淋巴细胞和中性粒细
胞浸润，由于急性溃疡底部无肉芽组织和疤痕组织，所以
容易引起胃穿孔。致病因子消除后溃疡能很快愈合。’
?    （二）慢性胃溃疡（慢性消化性溃疡）
    为胃的常见病之一，慢性消化性溃疡的好发部位以发
病率高低为序的顺序为：十二指肠、胃、食管、胃空肠吻
合口的边缘、含异位胃黏膜的美克尔憩室、Z-E综合征之
上段空肠。98%～99%发生在十二指肠球部和胃小弯以及
胃窦。
    有关慢性消化性溃疡的发病机制有许多学说，主要
有：①胃液消化学说：无胃酸的病人如恶性贫血患者从不
发生胃溃疡，这说明胃酸在消化性溃疡的形成过程中起重
要作用。由于胃酸过多，激活胃蛋白酶原，使之变成胃蛋
白酶，从而产生黏膜的自我消化；②黏膜抵抗力降低：局
部黏膜抵抗力降低是由于局部解剖学异常、黏膜血流异
常，分泌的黏液不正常和黏膜屏障破坏和细胞更新异常等
因素所造成；③胃内分泌细胞功能失调：分泌生长抑素的
D细胞减少和分泌胃泌素的G细胞增多，破坏了二种细
胞的功能平衡亦可导致溃疡形成；④其他：还有胃蠕动不
正常、性激素和皮质激素作用、环境、遗传、药物和精神
因素等。可能不同病人由不同因素起主导作用。
    总的说来慢性消化性溃疡反映了酸一胃蛋白酶的侵袭
作用和正常胃黏膜保护性机制之间的平衡失调。胃溃疡可
能是由于黏膜抵抗力降低而十二指肠溃疡则是酸一胃蛋白
酶分泌过多所致。
    【病变】大多数胃的消化性溃疡发生在小弯和胃窦
部。男性老年人多见。多数为单发，仅5%为多发。典型
的溃疡呈圆形或卵圆形。直径0.5~ Sem，多数为l～
2cm。边缘呈凿状或轻度潜行。小溃疡常呈漏斗状，稍
大的溃疡其贲门端边缘陡峭而幽门端边缘呈坡状。底部
复以白苔，溃疡边缘皱襞呈放射状向溃疡中心集中。消
化性溃疡亦可呈线状或巨大，以往认为溃疡直径> 3cm
和位于大弯侧者多数为恶性。目前这种观点已被抛弃。
良性溃疡亦可很大如霉菌性溃疡，恶性溃疡（癌溃疡）
亦可很小和位于大弯侧。单凭肉眼观察不能准确的鉴别
良恶性溃疡。
    【光镜】  溃疡底由四层构成，由表面向深部为炎性
渗出物、坏死组织、肉芽组织和疤痕组织。慢性消化性溃
疡一般较深，底部肌层完全破坏为疤痕组织代替，疤痕组
织中的中、小动脉显血栓闭锁性动脉内膜炎。这是机体的
一种防御机制以防止出血。但血管闭锁后血运障碍亦可影
响愈合，溃疡边缘处可见黏膜肌层和肌层融合，溃疡周围
的黏膜显不同程度的炎症、肠上皮化生或假幽门腺化生。
溃疡愈合时由边缘的黏膜上皮增生，向溃疡底表面匐行，
最终被覆整个溃疡面。日本学者根据溃疡的深度将溃疡分
成四级：Ul-l -溃疡底在黏膜层亦即糜烂，Ul-2 -溃疡底在
黏膜下层，Ul-3 -溃疡底在肌层；Ul-4-溃疡底部肌层完全
破坏被疤痕组织代替。
    【并发症】
    1．穿孔多见于十二指肠前壁和胃前壁溃疡。穿孑L
处周围浆膜充血，被覆纤维素性渗出物，与周围脏器有轻
度纤维素性粘连，通常穿孔处已有大网膜覆盖。溃疡位于
后壁者亦可穿孔，可穿入胰内形成穿通性溃疡。溃疡穿孔
如不急诊手术则能导致弥漫性或局限性腹膜炎及局部盆腔
或膈下脓肿形成。
    2．出血几乎所有的溃疡都有不同程度的出血，所
以病人常有呕血或便血症状。虽然溃疡底的血管多数呈血
栓闭锁性动脉内膜炎，但有时仍能腐蚀一中型动脉而引起
大出血，尤其是老年并合并动脉硬化和高血压的病人，血
管壁的硬化和周围组织的纤维化使动脉腔不能完全闭锁而
造成大出血。有时溃疡破人胰腺后可腐蚀脾动脉的分支而
造成致命性出血。
    3．纤维化位于幽门前区的溃疡和十二指肠溃疡由
于疤痕收缩和括约肌痉挛可引起幽门狭窄。位于胃中部的
溃疡如溃疡周围的黏膜下层有显著的纤维化和收缩而使胃
变形，形成沙漏胃( hour-glass stomach)或葫芦形胃。
    4．食物肉芽肿( food granulomas)  溃疡病人的胃下
部和十二指肠第一段的壁内和周围组织中有时可见到由食
物残渣引起的异物肉芽肿，这种肉芽肿常常是溃疡穿孔或
黏膜破坏使胃肠内容物得以逸入胃肠壁和周围组织引起。
光镜显示食物残渣周围有上皮样细胞和异物巨细胞围绕，
并有中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。陈旧的肉芽肿
可纤维化、钙化。
    5．癌变十二指肠溃疡从不癌变，大约5%的胃溃疡
可癌变。