六、恶性上皮性肿瘤
    鼻腔、鼻窦及鼻咽部的恶性肿瘤不算多见，约占呼吸
道恶性肿瘤的2.4%或全身恶性肿瘤的0.37%，其中以鼻
咽癌为第一位，其次是上领窦及鼻腔的癌。
    （一）鼻腔、鼻窦癌
    鼻腔、鼻窦癌( sinonasal carcinoma)‘31主要发生在
鼻腔，多灰前庭吸侧壁，鼻中隔少见；鼻窦通常在筛窦，
额窦少见。24%既往有鼻息肉摘除史，说明与慢性炎症
有一定关系。另外，在木工厂及皮革厂工人中发病率
较高。
    有报道，在鼻咽癌放疗后5—18年，可在鼻腔或鼻咽
部发生第二个原发癌，其组织形态与原发性鼻咽癌不同，
为角化性鳞癌、神经内分泌癌或小细胞癌；且无EBV，
提示此第二个癌为新发生的，而非鼻咽癌的复发‘4‘。
    1．鳞状细胞癌( squamous cell carcinoma)  鼻腔、鼻
窦癌中以鳞癌最多见，患者2/3为男性，多为50岁以上，
有吸烟史。癌组织分化程度不等，按其形态特征，可分为
以下4型。
    (1)角化型鳞癌：癌细胞角化明显，可见细胞间桥
和角化珠，细胞核大、深染、多形，呈不规则条索和巢
状。须与前面提到过的假上皮瘤样增生、坏死性涎腺炎和
乳头状瘤鉴别。
    (2)“非角化”型鳞癌（图4-2~图4-4）：癌组织呈
大小不等的实性巢，外形稍整齐，界限清楚，细胞大小较
一致，核大、圆或卵圆，核仁明显，胞浆淡染或嗜双色或
空泡状，细胞界限清楚，偶见单个细胞角化而提示是
鳞癌。
    (3)疣状癌：偶见于鼻腔鼻窦，病变特点同其他部
位者。
    (4)乳，  鳞癌：癌组织主要向表面生长，呈乳头
状瘤样，但细胞具有异型性。
    【免疫组化】CK5/6、CK7阳性(+)。
?图4-2鼻腔非角型鳞状细胞癌
癌组织呈实性巢，其中见一小角化灶
  图4-3鼻窦鳞状细胞癌
癌组织呈实性巢，其中心角化明显，
    部分癌细胞胞浆透明
  图4-4鼻窦鳞状细胞癌
同上例放大，多数癌细胞胞浆透明
    2．腺癌( adenocarcinoma)‘31  较少见。常见于中鼻
甲或筛窦，可向侧壁扩展至眼眶，或向上至前颅凹。肿瘤
发生自黏膜表面上皮，或固有膜内的腺体。常局部侵袭，
淋巴结转移少见。
    组织学类型可分为以下2型：
    (1)浆液黏液性腺癌（图4-5、6）  患者年龄从
9岁～75岁，无性别差异。此癌预后好，虽然可复发，可
局部侵袭，但无转移。
    【光镜】  柱状细胞构成背靠背腺体，呈管状或乳头
状，可见杯状细胞，核大小一致，稍有多形性，但不形成
复层，核分裂像少见。细胞内及细胞间有黏液存在，坏死
不常见。有时呈复杂的乳头状结构，可伴有砂粒体。
    【免疫组化】  CK7(+)，CD20、CDX2、MUC2（一）‘5 3
    (2)肠型腺癌此癌是从表面呼吸上皮化生为肠型上皮
而发生的，与长期接触木屑尘及皮革尘有关，主要为男性，以筛
窦多发。可局部复发，8%淋巴结转移，13 010可远处转移。
    图4-5浆液黏液性腺癌
癌组织由柱状上皮细胞构成，呈腺管状或
    乳头状，可见少数杯状细胞
  图4-6  浆液黏液性腺癌
同上例放大，细胞核密集呈假复层
?    【光镜】癌组织分化好，类似正常或肿瘤性结肠或
小肠上皮，多呈乳头状结构，可位于黏膜内或呈侵袭性，
由含有细胞内黏液的多形性柱状细胞，形成背靠背腺体，
类似结肠腺癌。但无明显的杯状细胞，癌细胞可呈实性片
块，也可有印戒细胞癌、胶样癌，类似小肠黏膜或绒毛状
腺瘤者少见，可含有Paneth细胞及肠嗜铬细胞。
    【免疫组化】  CK20(+)、CDX2、MUC2(+)、CK7
（一）。CK20、CK7在鉴别肠型与非肠型腺癌上有一定
作用‘5、6
  3．腺鳞癌( adenosquamous carcinoma)罕见，由腺癌
及鳞状细胞癌两种成分构成（图4-7、8）。
图417腺鳞癌
癌组织巾的腺癌成分
    图418腺鳞癌
    同上例，癌组织中的鳞癌成分
    4．未分化癌( undifferentiated carcinoma)131（图4-9~
图4-12）少见，男性为多，可见于年轻人及老年人，85 010
有吸烟史。此癌侵袭性大，可从鼻腔、鼻窦扩散至蝶窦、
额窦、眼眶及颅内。恶性度高。Jeng等提出，鼻窦鼻腔癌
在临床、生物学及组织病理学上，有两种不同的类型：除
恶性程度高的这型未分化癌外，另有一种是原发于鼻腔的
鼻咽型未分化癌，其中大多数组织形态具有淋巴上皮癌的
特征，核呈泡状，无坏死，少数病例无淋巴细胞浸润。预
后好，多数无癌生存。
    【光镜】恶性度高者，癌组织呈片块、巢状或条索
状，癌细胞呈大小各异的多角形，胞浆嗜酸性，多形性
核，染色质弥漫至粗颗粒状，核仁明显，核分裂像多见。
有广泛坏死及细胞凋亡。可见血管淋巴管侵袭，无神经内
分泌分化表现。
    【免疫组化】  CK7(50u/o)、CK8 (1OO%)、CK19
(50%)（十），Ki-67多数细胞呈阳性表达。
    【分子生物学】  原位杂交显示，在恶性度高的未分
化癌EBER-1均（一），在鼻咽型未分化癌EBER-1均
(+)‘7j。
    5．神经内分泌癌（neuroendocrine carclnoma）  鼻的神
经内分泌癌非常少见。至1995年全世界仅有30例报道。
好发于中老年，发病高峰年龄为40~ 70岁。呈侵袭性生
长，发展快，常短期内出现邻近淋巴结转移，临床无特异性。
    图4-9鼻腔未分化大细胞癌
癌组织弥漫呈片，癌细胞大，其间有炎细胞浸润
  图4·10鼻腔未分化大细胞癌
同上例放大，癌细胞大，胞浆丰富呈嗜酸性
?图4-11  上颌窦未分化大细胞癌
癌组织呈实性巢，癌细胞大，浆红染
图4-12上颌窦未分化大细胞癌
  同上例，癌细胞大，核仁明显
    可参照肺的同类肿瘤分为分化好的：类癌；分化中等
的：不典型类癌；分化差的：小细胞及大细胞神经内分
泌癌。
    (l)类癌(carcinoid)：仅见到少数病例报道。儿童
病例中有鼻腔与支气管类癌并发的报道。
    (2)不典型类癌(atypical carcinoid)：瘤细胞呈多角
形或梭形，核异型，分裂像多见，呈巢状、条索状、腺泡
状排列，可见器官样结构，伴有小灶坏死，部分病例可见
假菊形团。
    (3)大细胞神经内分泌癌(large cell neuroendocrine car-
cinoma)：瘤细胞大，呈多边形、梭形，核异型性明显，分裂像
多；无器官样结构，主要排列呈巢团状，片块状，坏死多。
    (4)小细胞癌(small cell carcinoma)：鼻腔、鼻窦的
小细胞癌少见，鼻窦较鼻腔为多。与肺的小细胞癌相似，
男性为多，可见于年轻人及老年人，平均51岁。此癌侵
袭力大，可直接侵及邻近组织，如蝶窦、额窦、眼眶及颅
内。诊断时约25%已有颈淋巴结转移。前鼻腔淋巴引流
到颌下淋巴结，全鼻腔淋巴引流到咽后及前颈淋巴结；手
术、放疗或两者结合治疗，5年生存率在鼻腔癌为38%一
63%，上颌窦癌为13%～35%。
    【光镜】癌组织弥漫分布，或呈片块状，细胞形态
单一，胞浆稀少，中等大小，多角形，胞界清楚，核呈多
形性，染色质呈弥漫性，核仁不显著，核分裂像多见。癌
组织坏死广泛，血管、淋巴管侵袭明显，无密集的淋巴、
浆细胞浸润。
    【免疫组化】  AEl/AE3、CAM5.2、NSE、CgA、syn
均(+)，K1-67（大多数细胞）阳性，EMA  (18%)阳
性；TTF-1（一），有助于与转移性肺小细胞癌（TTF-1阳
性）鉴别，S-IOO阴性’8]。
    【鉴别诊断】  主要是鼻咽未分化癌（癌细胞呈合体
性生长，核大小一致，呈泡状，间质淋巴细胞浸润多）。
    6．涎腺型癌(salnrery gland type carcinoma)
    (1)腺样囊性癌：这是上呼吸道中最常见的癌，而
鼻腔鼻窦又是上呼吸道中最好发的部位，以上颌窦最多。
    【光镜】组织学上与涎腺发生者相同，呈管状、筛
状及实性，以后两者为多。大多数情况下诊断不困难，只
是小块活检组织时不易明确诊断。当只看到实性巢时，易
考虑为未分化癌；当只看到小管状结构时易误为混合瘤，
应仔细寻找其他组织特征。
    (2)黏液表皮样癌：主要发生于上颌窦，其次是
鼻腔。
    【光镜】分化好的癌在腺腔中可见黏液细胞、鳞状
细胞和中间细胞。分化差者则仅为鳞状细胞实性巢。如果
仅取小块活检可诊断为低分化鳞癌。因此，在实际工作
中，应多取材或多切片，以寻找有无黏液细胞成分。有人
报道的腺鳞癌可能是黏液表皮样癌。
    (3)恶性混合瘤  发生于鼻腔的恶性混合瘤非常罕
见，偶有报道。形态与发生于涎腺的相似。易于复发，对
放疗不敏感，并可经血行转移。
    (4)腺泡细胞癌很罕见。
    （二）鼻咽癌
    鼻咽癌与鼻腔、鼻窦癌在临床、病因及病理上有很大
的不同。由于发生在鼻咽部，比较隐蔽，故早期无症状。
当患者就医时已扩散至鼻咽以外部位，其中最多见的是转
移至颈上部淋巴结。仅20%~30%有鼻咽部症状，
20%~ 30%有咽鼓管阻塞所致的中耳症状，10%～15%有
脑神经受损表现，以Ⅲ、V、Ⅵ、Ⅸ、X为多见。鼻咽癌
好发部位是穹窿顶，其次是隐窝侧壁。有的病例几乎看不
到异常而仅靠随机活检才得以证实的。
    鼻咽癌以东南亚多见，尤其是中国南部的男性。发病
年龄有两仝高峰，一是15~ 25岁，二是60~ 69岁。目前
发现的致病因素有遗传、环境和EB病毒。抗EB病毒的
?IgG抗体及EB病毒壳抗原的IgA对诊断有帮助，只是前
者有30%和后者有9%~18%的假阳性，值得注意。
    【光镜】早期，在活检组织中有时可发现鼻咽上皮
不典型增生及癌变现象（图4-13）。鼻咽癌的生长方式有
两种类型，一种称为Regaud型，即上皮性肿瘤细胞被淋
巴细胞和纤维组织清楚分隔成巢或片块；另一种称为
Schmincke型，即上皮性肿瘤细胞弥散在炎细胞之间，似
大细胞性淋巴瘤。
    图4-13  鼻咽黏膜上皮癌变
黏膜上皮在鳞化基础上癌变，伴早期浸润
    组织学上分为3类：①角化型鳞癌：亦名WH01型，
仅占极少数。鳞状分化显著，可见细胞间桥及角化，很少
有腺样或棘细胞溶解型变化。此癌对放射治疗无反应，预
后差。②非角化型分化性癌（图4-14、15）：亦名WH02
型，癌细胞缺乏鳞状分化，但有一定的成热性，细胞境界
清楚，呈复层条索状、相互交错，无黏液及腺样分化，可
有不等的慢性炎细胞浸润。此型对放射治疗敏感性不等。
③非角化型未分化癌（图4-16~ 18）：亦名WH03型，通
图4-14非角化型分化性癌
癌组织呈实性巢，癌巢周有明显
    的慢性炎细胞浸润
图4-15非角化型分化性癌
癌组织呈复层条索状，相互交织，
间质中仅有少量淋巴细胞浸润
常叫淋巴上皮癌。大多数间质见有明显的淋巴细胞浸润，
有些病例无淋巴细胞。其特点是，癌细胞核呈空泡状，核
膜光滑，有单个大的红核仁，常呈片块状，间质中除反应
性淋巴细胞外，还有嗜酸性粒细胞、浆细胞、上皮样细胞
及多核巨细胞。由于鼻咽癌转移在淋巴结中多呈弥漫分
布，故易误为大细胞性淋巴瘤。当见到上皮样细胞反应及
坏死时可误认为是结核。在鼻咽活检中，在大量淋巴细胞
背景中仅有少许癌组织时，易将癌组织误为淋巴滤泡的生
发中心。这些都值得在病理诊断时注意。放射治疗后5年
存活率分别为500/0~ 600/0（I期）、200/c.~30%（Ⅱ期）
和5%~30%（Ⅲ期）‘¨。
    【免疫组化】  WH02型CK5/CK6、CK8(+)，WH03型
keratin阳性(特别有助于识别Schminke型，CK5/CK6、CK8、
CK19)；可见到S-100阳性的树突状细胞。原位杂交
EBER1阳性。
图4-16非角化型未分化癌
癌组织呈实性片块，癌细胞核呈
  泡状，间质淋巴细胞丰富
?图4-17  非角化型未分化癌
同上例放大，癌细胞核呈泡状，
    间质淋巴细胞丰富
  图4-18  非角化型未分化癌
癌组织弥漫分布，癌细胞异型性较大
    部分胞浆透明，未见角化
    （三）转移性肿瘤
    一般只有当全身有恶性肿瘤转移时，才见到鼻腔、鼻
窦及鼻咽的转移。以上呼吸道为首发转移的肿瘤有肾癌，
其次是肺癌、乳腺癌，恶性淋巴瘤和白血病。