三、发生在肺泡内的病变

肺部损伤的一些疾病，最初发生在肺泡腔，如血液循环障碍引起的肺水肿，原因不清的肺泡蛋白沉积；细菌感染引起的肺炎（大叶性肺炎、军团菌性肺炎）以及卡氏肺囊虫性肺炎、嗜酸性肺炎、巨细胞间质性肺炎、脂性肺炎、机化性肺炎，以及吸入性肺炎等。现按顺序分述如下：

（一）肺水肿

肺水肿( pulmonary  edema)常发生在充血性心力衰竭。如心脏瓣膜病变左心衰竭而使肺阻性充血、肺水肿。此外，肺水肿常发生在肺泡间隔血管直接损伤。它可以是吸人有害气体和有毒物质的化学和物理损伤，亦可以是各种感染因子侵袭肺脏而引起的，如大叶性肺炎早期的充血水肿。各种感染因素、吸入有害气体、药物、休克等引起弥漫性肺泡损伤的早期（渗出期）及全身性疾病如尿毒症等。

【光镜】肺泡腔内含不等量的水肿液、少量纤维素、红细胞等。一般伴有肺泡间隔毛细血管充血。

（二）肺泡出血

很多疾病可见肺泡出血( intraalveolar  hemorrhage)(图5-7)，如坏死性细菌性肺炎、静脉淤血（心脏二尖瓣疾病）、肾衰竭、血小板疾病等。此外，一些疾病可引起局灶性肺出血，如肺肿瘤、肺真菌球、肺肿块空洞形成以及各种气道病变，如支气管炎／支气管扩张、肺血管畸形等。肺泡弥漫性出血，发生在各种肺泡出血综合征，临床表现包括咯血、贫血和弥漫性肺出血改变。此类疾病包括肺出血-肾炎综合征( Goodpasture syndrome)、特发性肺含铁血黄素沉积症、韦格纳肉芽肿病( Wegener  granulomatosis)、系统性红斑狼疮等。此外，类风湿关节炎、多发性肌炎、混合结缔组织病，药物反应，甚至骨髓移植均可引起弥漫性肺泡出血。对肺出血-肾炎综合征、特发性肺含铁血黄素沉积症分别叙述如下。

1．肺出血-肾炎综合征( Goodpasture syndrome)   Goodpasture综合征被认为是抗基底膜抗体(antibasement membrane antibody，ABMA)疾病。其临床特征为反复弥漫性肺出血，肾小球肾炎及循环血中存在抗肾小球基底膜抗体。本病少见，男性多于女性。男女比例约为2:1 -9:1。从儿童到老年人均可发病．30+岁和60+岁为两个发病高峰。前一高峰男性多，而后一高峰以女性患者为主。症状主要为咯血、发热、胸痛、咳嗽、气短、全身不适等。病变严重者可出现呼吸衰竭。肾脏表现为急性肾小球肾炎。如果患者仅有肾小球肾炎和循环血中抗肾小球基底膜抗体阳性而没有肺出血，称Goodpasture病。

    表5-7肺泡出血的分类

  I．肺泡出血综合征

    肺出血-肾炎综合征

    特发性肺含铁血黄素沉积症

    毛细血管炎综合征（Wegener综合征、显微镜下多血管炎、急性狼疮性肺炎、其他结缔组织疾病、冷凝    集球蛋白血症、Henoch-Schonlein综合征等）

    药物反应（青霉胺、Nitrofurantoin、L-tryptophan）

    吸人相关（可卡因、苯偏三酐、苯均二酐）

    伴随造血干细胞移植

    合并特发性、急性进展性肾小球肾炎

Ⅱ．继发性肺泡出血

    感染（坏死性细菌性肺炎、钩端螺旋体病）

    肾衰伴容积过量

    血小板减少、其他凝血病

    静脉充血（心力衰竭、瓣膜疾病、肺静脉闭塞疾病、纤维性纵隔炎、纵隔肿瘤）

Ⅲ．局限性肺出血

    各种实质病病变（肿瘤、真菌球和其他含腔肿块）

    各种气道病变（支气管炎／支气管扩张、肿瘤、血管异常、结石病）

    注：引自Katzenstein AA.Katzenstein and Askin's Surgical Pathology of Non-Neoplastic lung disease.4山ed. Philadelphia: WB Sanders ,2006: 170, Table 6-5.

【大体】肺脏体积增大．表面有弥漫性出血，切面可见水肿及新旧出血区。

【光镜】  肺脏广泛肺泡出血，在气腔内有新鲜血液和含铁血黄素聚集。含铁血黄素通常在肺泡巨噬细胞内，但亦可在细胞外沉积，肺泡间隔增厚，肺泡上皮细胞增生(图5-160)。在一些病例可有肺泡间隔内毛细血管炎（有嗜中性白细胞浸润）。免疫荧光技术显示在沿肺泡间隔毛细血管基底膜免疫球蛋白（通常为IgG）和补体(C3)呈线状沉积。

图5-160肺出血-肾炎综合征

    肺脏广泛肺泡出血。

【电镜】  内皮细胞间裂隙增宽，毛细m管基底膜碎裂和沿基底膜铁蛋白颗粒沉积。

2．特发性肺含铁血黄素沉积症( idiopathic pulmonaryhemosiderosis，IPH)本病属少见疾病，多发生在儿童(16岁以下)，大约1/5病例为成年人，多集中在20 - 30岁，老年患者仅有个别报道。临床表现，急性出血期为突然起病，发作性呼吸困难、咳嗽、咯血，患者有贫血（缺铁性贫血），半数患者血清IgA升高但循环抗基底膜抗体阴性。胸部X线显示多样性，多见两肺纹理增多，双肺弥漫片状，斑点影，尤以中下肺野明显。有时病变可融合，多数病例肺部病变1-2周内明显吸收。慢性反复发作期患者有咳嗽、咯血、呼吸困雉反复发作，由于反复出血可导致肺广泛间质纤维化。此期胸部X线显示广泛间质纤维化改变，重者有囊样透明区。

【大体】肺重量、体积增加，外观呈褐色实变。表面及切面见出血斑和弥漫性棕褐色色素沉着。慢性期肺间质纤维化明显。

【光镜】  在肺内广泛出血有红细胞和含铁血黄素，以及大量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞聚集，伴肺上皮细胞增生。普鲁士蓝染色铁反应阳性。在肺泡基底膜无免疫球蛋白(IgG)或补体沉积。肺内无坏死、血管炎、肉芽肿等改变，电镜下肺泡毛细血管和上皮基底膜无增厚、碎裂、模糊等异常改变。此外，在特发性肺含铁血黄素沉积症常发现的是血管弹力组织破坏和被含铁和钙物质包绕。弹力组织表现为增厚、有折光性，以及常常被异物巨细胞吞噬。这不是IPH特异的改变，亦可发生在慢性出血的肺脏疾病。

【鉴别诊断】  肺泡出血综合征需要从临床、实验室检查和病理形态进行鉴别。通常特发性肺含铁血黄素沉积症要与Goodpasture综合征、Wegner肉芽肿病和急性狼疮性肺炎鉴别。见表5-8。

表5-8五种肺泡出血的区别

    注：GPS：Goodpasture综合征；WG：Wegner肉芽肿病；MPA：显微镜下多血管炎；SLE：系统性红斑狼疮；IPH：特发性肺含铁疵黄素沉积症。参考Katzenstein AA. Katzenstein and Askin's Surgical Pathology of Non-Neoplastic lung disease. 4tri ed. Philadelphia:WB  Sanders ,2006:173,Table 6-6.

（三）肺泡蛋白沉积症

肺泡蛋白沉积症( pulmonary alveolar proteinosis，PAP)其特点是肺泡内含大量蛋白和脂质物质，而肺泡璧及间质正常或接近正常。现已证实肺泡内蛋白为脂蛋白，所以又称肺泡脂蛋白沉积症( pulmonary alveolar lipoproteinosis)。

【临床特征】  任何年龄均可发病，7个月- 72岁，常见于30 -50岁，男：女=3:1。多数患者起病隐匿，常无症状，多为胸部X线检查时发现。主要症状为咳嗽、气短、咯白色奶酪样痰，全身乏力，此外，患者可有胸痛、咯血、消瘦，继发感染时有发热、发绀、肺有哕音。少数患者肝、脾可肿大。血清乳酸脱氢酶升高，部分患者或血色素高或血沉增快或有高血脂（多见于病变吸收期）。肺功能检查有限制性通气障碍、弥散功能障碍。X线检查双侧肺对称性肺泡腔不透明，特别是在肺门和基底区，类似于肺水肿。HRCT双肺呈毛玻璃影，小叶间隔增厚呈铺路石子影。

【大体】  病变肺呈灰白色或灰红色实变区，常融合累及整叶肺（图5-161A）。

【光镜】肺泡腔充满粉染颗粒状或云絮状蛋白性物质，其中有针状裂隙及退化脱落的上皮细胞影(图5—16IB)，由于蛋白性物质是脂蛋白，在作过碘酸希夫反应( PAS)染色前，需用淀粉酶消化，尔后PAS反应呈阳性者，证明其为脂蛋白。染色前不经过淀粉酶消化，单用PAS染色呈阳性反应，不能诊断为PAP（因为过碘酸希夫反应即PAS染色，糖蛋白、脂蛋白均呈阳性）。此外，PAP黏液卡红染色阴性，奥辛蓝染色弱阳性，磷钨酸苏木素（PTAH）染色阴性（以此除外有纤维素的存在）。冷冻切片用油红0染色可见针状裂晾为红染结晶。在偏光显微镜下针形结晶有双折光性。肺泡壁及呼吸性细支气管无炎症反应，有时可见少量淋巴细胞及单核细胞。肺泡壁被覆扁平上皮细胞或增生的肺泡Ⅱ型上皮细胞，远离病变部位的肺组织有不同程度的代偿性肺气肿。电镜下可见Ⅱ型肺泡上皮细胞，肺泡内蛋白物质有嗜锇板层小体。

患者的肺灌洗液或痰检查，应固定在95%乙醇内，石蜡包埋切片做HE染色和组织化学染色。如果痰或灌洗液石蜡包埋切片中蛋白性物质，先经淀粉酶消化后再染PAS染色仍为阳性，黏液卡红染色阴性，奥辛蓝染色弱阳性时可以诊断符合PAP，需特别提出的是染色前未经淀粉酶消化，

    图5-161肺泡蛋白沉积症

A．病变呈灰白色或灰红色实变区，累及整叶肺；B．肺泡腔充满粉染颗粒状或云絮状蛋白性物质其间有针状裂隙及退化脱落的上皮细胞影。HE单用PAS染色不能确切诊断PAP。

【鉴别诊断】  在组织形态上PAP应与肺孢子菌性肺炎相鉴别，肺孢子菌性肺炎在肺泡腔内有颗粒泡沫状蛋白物质和大量吞噬细胞吞噬肺孢子菌，用六胺银染色能清楚地显示肺孢子菌。肺泡蛋白沉积症的病因目前尚不太清楚，Ruechner等报道急性矽蛋白沉积症即急性矽肺，病变类似肺泡蛋白沉积症的组织学形态，也有人报道肺泡蛋白沉积症伴有血液病。我们曾遇到慢性颗粒细胞白血病患者伴发肺泡蛋白沉积症而死亡的尸检病例。白血病与肺泡蛋白沉积症之间因果关系目前还不清楚，有的作者分析儿童患者与免疫机制障碍有关．

【预后】20% - 25%成年患者在5年内死亡，60% -70%患者通过肺灌洗可缓解或痊愈。儿童患者死亡率高（可达100%），死亡原因主要是呼吸衰竭，有时合并肺心病或继发感染。

（四）肺孢子菌性肺炎

肺孢子菌性肺炎( pneumocystis  pneumonia)，其分类归属目前还不确定，虽然过去一般认为是原虫类( protoza)，现在基于核糖体RNA测序分析，证明支持是真菌(fungus)，故应称肺孢子菌，但至今组织培养分离还未成功。

肺孢子菌性肺炎通常分为急性和亚急性。主要症状与体征是发热、呼吸困难、干咳，若不治疗甚至发展到呼吸衰竭。X线显示从肺门向外双侧肺泡和间质浸润性改变，某些病例可显示不典型局部浸润和一些小结节，在上叶浸润类似于结核病。AIDS伴有肺孢子菌性肺炎的患者常常表现为不典型的X线影像，且临床很少为急性，是一个很长时间的临床过程。

【大体】  肺孢子菌性肺炎大体表现为无诊断性的特征，可以类似细菌性肺炎或弥漫性肺泡损伤改变。肺体积和重量增加，切面实变含气少，显示灰白到灰棕色。气腔阻塞，这些区域呈斑片状进而影响到整叶肺或全肺受累。较轻度的肺孢子菌感染大体形态的改变不明显。当肺孢子菌病伴有弥漫性肺泡损伤时，肺可以变成灰红色及灶性出血，呈弥漫性改变。

【光镜】肺孢子菌的组织形态多种多样，在极度免疫抑制的个体或感染的早期病理改变轻微，仅有肺泡内巨噬细胞轻度增多，以及少量纤维素碎片和间质毛细血管充血。缺乏明显的炎症反应。肺孢子菌性肺炎典型的病理改变是在肺泡腔内有成堆泡沫样肺泡渗出物（包括少量纤维素、泡沫状巨噬细胞及细胞碎片）（图5-162A），在嗜酸性物质内有透明间隙，在透明间隙内可见极小嗜碱性小点。蓝色点即是肺孢子菌。

图5-162  肺孢子菌性肺炎

A．肺泡腔内有成堆泡沫样肺泡渗出，包括少量纤维素、泡沫状巨噬细胞及细胞碎片，HE；B．肺孢子菌六胺银(CMS)染色硅黑色

肺孢子菌性肺炎另一个较常见的病交是弥漫性肺泡损伤病变，可有明显的透明膜形成，它常发生在非AIDS患者，典型改变是在透明膜内可见许多肺孢子菌。其他较少见的组织学改变包括肉芽肿性炎、间质性肺炎、纤维化、血管炎、坏死、钙化或灶性肺泡蛋白沉积症样区，以及肺泡内巨噬细胞数量增多等。

肺孢子菌由混合性孢子菌组成，含有囊内小体——滋养体( sporozoites)，孢子菌通常为圆形或头盔形，4-6ym大小。六胺银( GMS)染色显示黑色（图5-162B）。结晶紫和甲苯胺蓝O能显示孢子菌。在冷冻切片和涂片中应用此法可快速显示孢子菌。Giemsa、WrighL染色或Wright-Giemsa染色可染1 ~ 2μm囊内滋养体。也有应用核糖体RNA及DNA探针利用原位杂交和聚合酶链反应(PCR)技术来检测肺孢子菌的报道。

【鉴别诊断】  肺孢子菌主要在组织学上寻找孢子菌体及与组织胞浆菌和念珠菌鉴别。有关内容已在组织胞浆菌鉴别诊断中叙述。

（五）细菌性肺炎

1．急性细菌性肺炎( acute bacterial pneumonia)（大叶性肺炎，lobar pneumonia）  大叶性肺炎是一种急性细菌性肺炎，主要是由肺炎链球菌感染引起的以肺纤维素性渗出为主的炎症，病变始于肺泡，并迅速经肺泡间孔扩散到数个肺段乃至整个肺叶。累及胸膜引起胸膜的渗出性炎症。多发生在青壮年。临床为骤然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、   吐铁锈色痰、呼吸困难。X线示肺实变。血中性粒细胞增高，大约10天左右体温骤然下降，症状消退。并发症有肺肉质变；肺脓肿，脓胸或脓气胸；败血症，脓毒血症；感染性休克等。

【大体】整个肺叶体积增大，实变，重量增加，呈红色或灰白色，肺膜纤维素样渗出。

【光镜】  有充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期（图5-163）和溶解消散期改变。整个过程包括肺组织充血水肿、肺泡内浆液纤维素性、红细胞和粒细胞、吞噬细胞渗出，继而蛋白性渗出物溶解，吸收或排出，肺泡重新充气。以上四期改变，往往相互重叠，很难绝对分开。病变消散后肺组织结构完好，不留病变痕迹。若部分肺泡内纤维素吸收不全，纤维母细胞长入形成局限性机化性肺炎。

图5-163  大叶性肺炎灰色肝样变期  HE

2．军团菌性肺炎( Legionella pneumonia)  军团菌为机会致病菌，是人单核细胞和巨噬细胞内寄生菌。吸入含大量军团菌的气溶胶后，直径小于5μm的颗粒可直接进入呼吸性细支气管和肺泡内造成感染。细菌到达肺泡被巨噬细胞吞噬，它可抑制巨噬细胞吞噬体与溶酶体融合，从而在其细胞内生长繁殖，最终破坏细胞而又释放细菌，从而又重复被吞噬细胞吞噬-繁衍-释放，导致肺泡上皮及血管内皮损害产生急性纤维素性化脓性肺泡炎。蔓延至肺的局部乃至整个肺叶。肺部感染后细菌合成的毒素、酶可沿支气管或淋巴管和血行播散到其他部位。肺外损害主要由毒血症引起，细菌直接侵犯肺外器官的情况少见。

【大体】肺部受累多数是在肺的局部或大叶(图5-164A)，多叶受累较常见，多数病例呈融合性大叶性肺炎。部分病例有脓肿形成。

    图5-164军团菌性肺炎

A．肺部受累在肺的局部，CT显示右肺实变、网格及毛玻璃影；B．病变肺泡腔内含中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞及纤维素性渗出物，HE;C．巨噬细胞内／外可见棕黄色短杆菌，WarthinStary染色

【光镜】军团菌性肺炎，炎细胞浸润有多种改变。大约1/3病例肺泡腔内浸润细胞以多核中性粒细胞为主，1/3病例是由单核细胞、巨噬细胞为主，余下病例是混合巨噬细胞和中性粒细胞为主，渗出物中还有纤维素和出血(图5-164B)。在病变周围肺组织，气腔内为水肿液和较少细胞成分，间质常见炎细胞浸润但较气腔少。在军团菌性肺炎另一个特征是炎性渗出物很易溶解，表现有许多核碎片，甚至渗出物呈全溶解状态，常规HE染色呈均匀红染物质。Winn报道军团菌性肺炎有弥漫性肺泡损伤透明膜等改变。痰和呼吸道标本采用革兰氏染色、Ciemsa染色或银染色（如Warthin-Starry染色）可找到巨噬细胞内或细胞外病原菌（图5-164C）。此外，可用直接免疫荧光检查军团菌。

采用分子生物学技术，利用PCR和DNA探针及PCR与ELISA结合方法检测军团菌方法亦被采用。

（六）嗜酸性肺炎

根据临床特征，将嗜酸性肺炎( eosinophilic pneumonia)分为四种类型，即单纯性嗜酸性肺炎( simple eosinophilicpneumonia)亦称Loeffler综合征；热带嗜酸性肺炎(tropicaleosinophilic pneumonia)；慢性嗜酸性肺炎(chronic eosino-philic  pneumonia)和急性嗜酸性肺炎(acute eosinophilic pneumonia)。

1．Loeffler综合征   本病一般临床症状轻微，有轻度发热，全身不适，轻度干咳，食欲减退等。较重者有高热、咳喘，但痰不多。X线肺部浸润性改变，病灶短暂且没有固定部位，痰检有大量嗜酸性粒细胞，血及骨髓中嗜酸性粒细胞增高。

【大体】肺切面可见不整形灰白色斑块，稍硬。

【光镜】肺泡腔内渗出物中含大量嗜酸性粒细胞，肺泡间隔增宽，间质除有嗜酸性粒细胞外还有淋巴细胞和浆细胞浸润（图5-165），远离病灶的肺组织可见代偿性肺气肿。本病一般预后良好，因此有的学者认为没有必要做病理检查。文献仅有少数病例报道 。

    图5-165  Loeffler综合征

肺泡腔内渗出物含大量嗜酸性粒细胞，肺泡间隔增宽。HE

2．热带嗜酸性肺炎 （tropical eosinophilic pneumonia）患者一般表现为高热、咳嗽、气喘，X线示短暂肺部浸润病变。血嗜酸性粒细胞计数高，多数病例与丝虫病感染有关。肺部病变是由于循环微丝蚴在肺内引起炎症所致。患者对抗丝虫药有效，在丝虫病流行地区，临床结合流行病学诊断，通常对本病不需做病理活检。

3．慢性嗜酸性肺炎( chronic eosinophilic pneumonia)患者表现为亚急性发热、寒战、呼吸困难、体重减轻，全身不适。女性多于男性。血中嗜酸性粒细胞增高，IgE水平亦高。X线病变是快速进行性发展，在肺周边部有致密阴影，阴影出现短暂，可在同一部位有吸收和再现，需要做肺活检才能明确诊断。病理形态：肺泡内含大量嗜酸性粒细胞和单核细胞，在细支气管、小支气管壁和肺间质有嗜酸性粒细胞及少量淋巴细胞和浆细胞浸润。本病预后良好，文献报道本病与药物中毒（氨苄西林、博来霉素、色甘酸盐、肼屈嗪、青霉素、链霉素、四环素、呋喃妥因等），食入色氨酸，以及与曲菌、丝虫、蛔虫、类圆线虫感染有关。

4．急性嗜酸性肺炎( acute eosinophilic pneumonia)  本病是近十年来才被认识 ，过去本病归在慢性嗜酸性肺炎内，患者表现为在近几天内的急性发热，弥漫性双肺浸润性病变和很快发展为呼吸衰竭。患者无哮喘和血中嗜酸性粒细胞不高。病理形态与嗜酸性肺炎相同，皮质激素治疗反应好，而无复发，多数病例病因尚不清楚。

【鉴别诊断】  嗜酸性肺炎与过敏性血管炎和肉芽肿病( Churg-Strauss  syndrome)的鉴别点是在嗜酸性肺炎，无坏死性肉芽肿和肉芽胂性血管炎；嗜酸性肉芽肿与嗜酸性肺炎的区别点是嗜酸性肉芽肿病变主要在间质而不是在肺泡腔，免疫组化嗜酸性肉芽肿组织细胞S-100蛋白阳性而嗜酸性肺炎巨噬细胞S-100蛋白阴性。

（七）巨细胞间质性肺炎

巨细胞间质性肺炎( giant cell interstitial pneumonia)属少见疾病，常发生在接触重金属的工人，如接触含钻、钨等物质。

【光镜】  主要表现在肺泡腔内有大的多核巨细胞（40~ 60 μm大小），细胞核可达20~ 30个，围绕在细胞浆周围部或成簇在胞浆内。此外，肺泡内有不等量巨噬细胞聚集和伴有肺泡间隔增宽，慢性炎细胞浸润。巨细胞、吞噬细胞内外有不等量的尘埃颗粒。在巨细胞胞浆和胞核无包涵体。

【鉴别诊断】麻疹肺炎肺泡腔内有巨细胞，但其巨细胞胞浆嗜酸性，在胞浆或细胞核内可以找到包涵体，亦可在一些单个或融合的肺泡上皮细胞内查见胞浆或胞核内包涵体。呼吸道合胞病毒感染，其巨细胞较小，细胞浆与核内可见包涵体，其病变集中在细支气管内。

（八）脂性肺炎

脂性肺炎( lipoid pneumonia)可分为外源性(exogenouslipoid pneumonia)和内源性(endogenous lipoid pneumonia)丽种。外源性脂性肺炎是常因吸入液状石蜡滴鼻剂或用液状石蜡做缓泻剂误服吸入肺脏。

内源性脂性肺炎亦称胆固醇性肺炎( cholesterol  pneumonia)。是在胸部放射治疗，肺肿瘤堵塞支气管，支气管扩张，尘肺纤维化并发症等脂类累积症等疾病。患者一般无症状，常在胸透时发现，X线可见单侧或双侧浸润影，呈局限性或弥漫性分布，多在双下肺野。有时呈局限性块状影，似肺肿瘤。   

外源性脂性肺炎：光镜表现在肺泡内和间质有许多巨噬细胞，细胞大，胞浆呈空泡状，围绕在脂滴周围可见多核异物巨细胞（图5-166A、B）。伴有间质慢性炎症。在冷冻切片苏丹Ⅲ或油红O染色呈阳性反应。

内源性脂性肺炎：大体标本切面病变呈灰色或灰黄色。光镜下在肺泡腔内有吞噬细胞聚集而较少扩展到间质。含有泡沫细胞或吞噬细胞浆呈细小泡状（外源性脂性肺炎吞噬细胞浆内含有较大空泡），在肺泡腔内可见胆固醇针形裂隙及多核巨细胞，而无脂滴周围异物巨细胞(图5-166C、D)。

图5-166外源性脂性肺灸

A、B．外源性脂性肺炎（碘油造影后），肺泡腔内，有许多巨噬细胞、炎性细胞，围绕在脂质周围可见多核异物巨细胞；C、D．内源性脂性肺炎，肺泡腔内含有泡沫细胞或吞噬细胞浆呈细小泡状，可见胆固醇针形裂隙及多核巨细胞。

【鉴别诊断】  外源性脂性肺炎应常规做抗酸染色，因不典型分枝杆菌感染偶伴有外源性脂性肺炎病变。

（九）机化性肺炎及急性纤维素性和机化性肺炎

1．机化性肺炎( organizing pneumonia)  常是继发于肺炎没能完全吸收而机化（肉质变）。一般询问患者病史，可以找到有发热、咳嗽及肺炎历史，有时病史不清，临床可误诊为肿瘤。发病年龄30 - 67岁，大多数为男性(90%)，多为单个病灶(78%)，40%在右下叶，23%为多灶性病变，18%在左下叶。

【大体】受累部位边界清楚，灰白色，病变可扩展到肺膜。

【光镜】  在肺泡腔内可见由纤维母细胞组成的疏松的纤维息肉样组织，可以通过肺泡间孔到相邻肺泡腔，有时可见机化的纤维息肉样组织伸入细支气管，整个背景炎症轻微（图5-167），有少量分散的单个巨细胞，但无异物巨细胞。

    图5-167  机化性肺炎

在肺泡腔内可见由纤维母细胞组成的疏松的纤维息肉样组织，通过肺泡间孔到相邻肺泡腔。间质显示慢性炎，肺泡Ⅱ型上皮细胞增生。HE

2．急性纤维素性和机化性肺炎(acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP)  Beasley等581报道17例（男性10例、女性7例），平均年龄62岁（33 -78岁）。急性症状包括呼吸困难、发热、咳嗽和咯血。通过免疫学等检查和询问病史，6例未查到任何病因和伴随疾病（特发性），II例发现有胶原血管疾病、环境暴露史、少数与服用药物和糖尿病、淋巴瘤伴随。放射学发现：常见双肺基底部浸润影（双侧下肺野弥漫浸润、双侧网状结节浸润、弥漫斑片浸润，弥漫右肺浸润仅1例）。

【光镜】  病变呈斑片状分布，HE切片可见弥漫性细支气管内、肺泡管及肺泡腔内纤维素性渗出，部分渗出纤维素周纤维母细胞包绕形成机化，机化性肺炎是由腔内疏松纤维结缔组织构成。肺实质伴肺泡内纤维素聚集区，间质轻度-中度淋巴浆细胞浸润，少量中性粒细胞浸润且主要局限在肺泡壁或间质，肺泡Ⅱ型上皮细胞增生和水肿性间质增宽，肺泡壁少量或局灶性黏液样纤维组织，但无间质胶原沉积（图5-168）。无透明膜、嗜酸性粒细胞浸润、广泛支气管肺炎、肉芽肿炎及脓肿形成等（表5-9）。

图5-168弥漫性肺泡腔内纤维素性渗出，部分渗出

    纤维素周纤维母细胞包绕形成机化。HE

表5-9急性纤维素性和机化性肺炎的组织学特征

主要特征

  明显肺泡内纤维素渗出及机化

  机化性肺炎

  斑片状分布

次要特征

  伴随间质改变

    急性和（或）慢性炎症

    肺泡Ⅱ型上皮细胞增生

    肺泡间隔扩张伴有黏液样结缔组织

  轻到中度间质炎症

  间质改变最初局限于接近肺泡内纤维素区，其间肺组织仅显示轻微改变

相关阴性特征

  无透明膜

  嗜酸性粒细胞难以观察到或缺如

  无广泛支气管肺炎和（或）脓肿形成

  无肉芽肿性炎

注：叁考 Beasley MB , Franks TJ , Calvin JR . et al. Acute ribrinous and organizing pneumonia : A histological paLtern of lung injury and possible variant of diffuse alveolar damage. Arch Pathol Lab Med, 2002,1 26 : 1069 . Tahle2.

诊断及鉴别诊断：诊断标准见表5-9。AFOP需要与弥漫性肺泡损伤、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎和嗜酸性肺炎相鉴别。在某些疾病可以观察到局灶性类似AFOP区，如在脓腔周围、坏死性肉芽肿（Wegner肉芽肿）及肺癌周围，可见局限性AFOP样改变。此外，经支气管肺活检难以确定诊断AFOP，最好选择取大活检标本和结合相应临床信息进行检查、诊断。