第三节 淋巴增生性病变

肺的淋巴增生性疾病类型较多，有的为瘤样病变，有的为不同类型的恶性淋巴瘤。主要有支气管相关淋巴组织增生性病变、血管中心性免疫增生性病变及其他类型的淋巴瘤。它们之间有些可能存在着由一种良性淋巴增生性病变发展为另一种恶性疾病的谱系关系。如从良性淋巴细胞血管炎及肉芽肿病发展为淋巴瘤样肉芽肿病及血管中心性大细胞淋巴瘤。根据免疫学资料，提示除支气管相关淋巴组织淋巴增生性病变外，这些病变的大多数可能是胸腺后T细胞增生性疾病。为了鉴别诊断的目的，均放在这里一并叙述。

                      一、支气管相关淋巴组织增生性病变

（一）反应性淋巴增生和滤泡性细支气管炎

  反应性淋巴增生( reactive lymphoid hyperplasia)和滤泡性细支气管炎( follicular  bronchiolitis)又称支气管相关淋巴组织增生[ hyperplasia of bronchus-associated lymphoid tissue( BALT)]，属于黏膜相关淋巴组织(MALT)的范畴。在病理情况下，它是淋巴组织增生，直至发生淋巴瘤病变的组织学基础。

BALT增生可见于多种情形，最常见的是结缔纽织疾病（特别是风湿性关节炎）、先天性和获得性免疫缺陷性疾病。有时是病毒感染（特别是在儿童）或过敏反应的一种表现，偶尔是慢性肺炎（如阻塞性肺炎）的一种非特异性改变。

1．反应性淋巴增生  与滤泡性细支气管炎的组织特征一致，只是淋巴增生除见于细支气管壁外，尚广泛见于肺间质。通常是沿淋巴道，特别是沿叶间隔的淋巴道分布。

2．滤泡性细支气管炎  指淋巴组织增生局限于细支气管壁内，常见有反应性的生发中心，导致管腔受压而狭窄，可被认为是反应性淋巴增生的限局性形式（详见本章第五节）。

（二）结节状淋巴组织增生（图5-134）

结节状淋巴组织增生( nodular hyperplasia of lymph tissue)，又称假性淋巴瘤(pseudolymphoma)，是BALT良性反应性增生在肺实质形成的孤立结节性肿块，为炎性假瘤的一种。多数病例临床经过良好，偶有发展为淋巴瘤的。

【临床特点】  多见于中年成人，平均发病年龄50 - 60岁，也可见于青年人。无性别差异，多无症状。多数病变是在常规胸部X线检查时偶然发现的，胸部影像呈孤立性结节或浸润，多发者罕见。偶有胸膜渗出，少数可伴有局部淋巴结肿大。

【大体】  肺实质的单发或多发结节，有的可为双侧性。

          图5-134  结节状淋巴组织增生

   肺间质内有呈团块状的淋巴细胞聚集，并有其他炎细胞浸润，尚见残存的肺泡

【光镜】局部肺组织结构被破坏，代之以境界清楚的结节性淋巴组织增生。但病变是由肺间质发生的，因此，在其中心可见残留的肺泡腔，腔面衬覆着增生的肺泡上皮；在其外周部，浸润延及周边的肺间隔。由于属炎症或感染愈复性残余改变，因此炎症和瘢痕是诊断的必需条件。炎细胞成分较杂，主要是成熟的小淋巴细胞，有丰富的反应性生发中心和滤泡间不等量的多克隆浆细胞浸润，可见Russell小体，但无Dutcher小体（核内嗜酸性包涵体），常伴有滤泡间不同程度的纤维化；有时见上皮样组织细胞，亦可见到中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。

【免疫组化】  显示反应性B细胞和T细胞，滤泡生发中心CD20(+)，但滤泡Bcl-1和Bcl-2呈（一），滤泡间区淋巴细胞CD3、CD5、CD43呈(+)，Ig轻链显示浆细胞为多克隆性。

【鉴别诊断】

(1) MALT相关淋巴组织型边缘区B细胞淋巴瘤：详见下述。

(2)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)：二者均为多克隆性淋巴细胞浸润，但假性淋巴瘤是结节性病变，通常是一孤立性肿块，而LIP则为弥漫性间质浸润。

【预后】据报道手术切除后，随访8个月至6年，未见复发及死亡者。

（三）黏膜相关淋巴组织型边缘区B细胞淋巴瘤

黏膜相关淋巴组织型边缘区B细胞淋巴瘤[ marginal zone B-cell lymphoma of the mucosa-associated lymphoid tissue( MALT) type]，又称分化好的淋巴细胞性淋巴瘤(well-differentiated lymphocytic lymphoma，WDLL)，是发生自支气管相关淋巴组织的一种结外低度恶性淋巴瘤，是原发性肺淋巴瘤中最常见的一种，占70% - 90%，但它只占所有原发性肺肿瘤的0.5%以下。

【临床特点】  在临床上，与结节性淋巴细胞增生很相似。发病年龄范围广，但主要见于中老年人，男性稍多。胸部影像多位于肺外周部，呈单个或多个肺实质肿块，大小不等，有的可使一叶肺实变。通常无症状，或仅有轻微的呼吸道症状。

【大体】  肺实质内的肿块，或主要位于胸膜下，其边界不清，常扩展至胸膜。

【光镜】  一般表现为淋巴样细胞在肺实质弥漫性浸润，或呈结节状（图5-135A）。淋巴样细胞或为小淋巴细胞样细胞，或为中心细胞样细胞，或为单核样B细胞，也可伴有少数散在的转化大细胞（中心母细胞和免疫母细胞）（图5-135B），并常伴有浆细胞分化，可有Dutcher小体。

    图5-135  MALT型边缘区B细胞淋巴瘤

A．淋巴样细胞在细支气管周围肺实质浸润呈结节状；B．同上放大，围绕细支气管浸润的淋巴样细胞；C淋巴样细胞浸润至细支气管上皮，形成淋巴上皮病变；D．肿瘤边缘区淋巴样细胞在肺间质浸润，形成串珠状滤泡样结节；E．瘤组织CD20(+)； F．瘤组织Bcl-2(+)

（山东威海市立医院病理科徐翠兰主任提供）

肿瘤中心肺实质结构消失，被瘤细胞代替，淋巴细胞常侵至支气管、细支气管和肺泡上皮细胞之间，形成淋巴上皮病变（图5-135C）。它具有特征性，但不是特异性的，因为这种现象也可见于非肿瘤性的肺淋巴细胞增生性病变。淋巴细胞常沿支气管血管束扩散，也向肿瘤周围的肺泡间隔浸润，有的形成滤泡样结节（图5-135D）；在其边缘部分，尚可见未闭锁的肺泡。瘤细胞亦可侵及支气管软骨、大血管壁及胸膜。坏死非常少见，间质可有淀粉样物质沉着。如瘤组织出现片块状转化的大细胞，应诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤。提示此瘤可进展为弥漫性大B细胞淋巴瘤，但比例很低。

【免疫组化】  淋巴细胞表达B细胞标记物，CD20、CD79a阳性（图5-135E），其背景有不等量的反应性T细胞。Ig大都有轻链限制性，以λ链者为多。大多数病例表达μ重链，有些病例表达γ或α重链。另外，CD5、CD10、CD23、Bcl-6均为阴性，但有些病例CD43阳性，与反应性单核细胞样B细胞相反，肿瘤细胞Bcl-2呈阳性表达(图5-135F)。如用CD21、CD23和CD35表达滤泡树突状细胞，可使反应性滤泡显示更为突出。Ki-67阳性率很低，通常<10%，而残留的滤泡显示大量的阳性细胞。

【遗传学】  Ig基因呈克隆性重排，用PCR对石蜡切片进行IgH基因的扩增，60%可检测到单克隆性。T(11；18)( q21；q21)易位是肺MALT型边缘区B细胞淋巴瘤最常见的基因异常（500-/0 - 60a-/o的病例）。这些均有助于与其他反应性淋巴组织增生鉴别。

【鉴别诊断】

 (l)淋巴细胞间质性肺炎：淋巴细胞也沿支气管周和小叶间隔在肺泡壁浸润，也有反应性滤泡形成，但不及淋巴瘤显著，亦不破坏肺泡结构。免疫组化检测，有助于鉴别诊断。

 (2)结节性淋巴细胞增生：无论在临床上还是肉眼所见，二者均非常类似，鉴别主要依赖于镜下观察。结节性淋巴细胞增生主要由成熟的分化好的小淋巴细胞构成，其中杂有不等量的浆细胞，有的伴有淋巴滤泡形成，可见生发中心。免疫组化有助于鉴别，滤泡中心CD20(+)，滤泡Bcl-2（-）。

(3)特别是小的活检标本，要与其他小B细胞淋巴瘤鉴别。CD5和Cyclin D1 （-），有助于排除套细胞淋巴瘤，CD10和Bcl-6（-），有助于排除滤泡性淋巴瘤。

【预后】此瘤预后较其他类型淋巴瘤好，5年存活率力84% - 94%，死于淋巴瘤者少于10%；少数患者最终可发展为高度恶性淋巴瘤。

                          二、血管中心性免疫增生性病变

血管中心性免疫增生性病变(angiocentric immunoproliferative lesion，AIL)是一组以血管为中心、具有发展为淋巴瘤潜能的淋巴增生性疾病。现认为是一种EB病毒感染引起的外周B细胞增生性疾病，大多数病例可能发生在有免疫缺陷背景的患者。根据病变组织浸润细胞中不典型淋巴细胞和炎细胞比例的不同，可分为3级病变。

（一）良性淋巴细胞血管炎及肉芽肿病

良性淋巴细胞血管炎及肉芽肿病(benign lymphocyticangiitis and granulomatosis，BLAG)，即AIL I级，此病少见，患者多为成年人。X线胸片上80%为多发性病灶，20%为单个结节或弥漫性浸润。可能是EBV引起的多克隆性淋巴细胞增生，此病虽非恶性但应与恶性淋巴瘤鉴别。

【光镜】有三种病变：①淋巴细胞在肺实质内弥漫浸润，使正常肺泡结构破坏；②血管炎可累及较小的动脉和静脉，淋巴细胞可侵入血管壁导致管腔闭锁，偶尔伴有血栓形成或管腔完全闭锁（图5-136A）；③在淋巴细胞浸润区见有境界不甚清楚，由组织细胞及多核巨细胞组成的肉芽肿形成（图5-136B），通常无坏死。

【免疫组化】  显示是一种富于T细胞的B细胞淋巴增生过程，CD3显示背景中大量T淋巴细胞是多克隆性的，少数B细胞CD20(+)，仅含有少数或无EBV感染的B细

    图5-136  良性淋巴细胞血管炎及肉芽肿病

A．右侧见血管炎，淋巴细胞在血管壁浸润，致管壁增厚，管腔闭锁；B．同上例，在淋巴细胞浸润区见由组织细胞及多核巨细胞构成的肉芽肿胞（原位杂交显示<5/HPF）。

【预后】  当病变局限于肺，可长期生存，也有可能未经治疗病变消退，仅有1/3病例可进展为恶性淋巴瘤(AILⅢ级)，最终死亡。

（二）淋巴瘤样肉芽肿病

淋巴瘤样肉芽肿病( lymphomatoid  granulomatosis，LYG)，即AILⅡ级。此病是以血管为中心的血管破坏性及淋巴增生性肉芽肿病，可能累及多种器官，最常见的是肺。患者多为中年人，儿童罕见，男性为女性的两倍。X线胸片上，通常显示双肺下叶外周部有散在的结节。其他器官如皮肤、肾及中枢和外周神经系统亦常受累。有的患者表现有T细胞功能不良，T细胞（CD3和CD8淋巴细胞）减少。

【大体】肺实质内的结节大小、性状不等，小者直径数毫米，大者形成巨块，可达10cm或更大。70%为双侧性，结节常为圆形，但靠近胸膜者呈楔形。较大结节中心可有坏死和空洞形成。

【光镜】  本病突出的病变是：①肺实质内弥漫性多形性的单核细胞浸润，以小淋巴细胞为主，还有浆细胞、浆细胞样细胞及不等量的不典型大单核淋巴样细胞。大细胞胞浆淡染，核呈泡状，有明显核仁（图5-137A），类似免疫母细胞，亦可呈灶性聚集，核分裂象易见。②显著的血管炎，在肌型动脉及静脉的血管壁有上述不典型细胞浸润，使血管壁增厚，管腔狭窄或闭锁，但管壁无坏死。③在淋巴细胞浸润的背景上可有少数由上皮样组织细胞和多核巨细胞构成的肉芽肿（图5-137B）。④可伴有片状缺血性坏死。

    图5-137淋巴瘤样肉芽肿病

A．大小不等的淋巴细胞浸润，其中有活化的大B细胞；B．病变组织中的肉芽肿

近些年来，根据对本病临床过程及病理形态的观察，认为此病为原发性淋巴增生性病变，或者具有转变为恶性淋巴瘤的极大倾向，或者就是恶性淋巴瘤。病变内不典型的大B淋巴细胞愈多，则预后愈差。几乎所有患者在3年内死亡。

【免疫组化】显示其为富于T细胞的B细胞淋巴增生性病变，其中EBV感染性大B细胞数量较上述AIL I级为多(<5 - 20/HPF)。

【预后】经治疗的患者，也可能长期生存，2/3的病例亦发展为淋巴瘤（AILⅢ级）。

（三）血管中心性大细胞淋巴瘤

血管中心性大细胞淋巴瘤( angiocentric large cell lymphoma)，即AILⅢ级。主要发生在成年人，发病年龄8-85岁，男女之比为2:1。肺部症状有咳嗽、呼吸困难和胸痛，胸部影像3/4患者呈双肺结节影（结节可自发地增大或臧小）。

【大体】  在肺实质内形成孤立性或多发性大包块，甚至可占据一叶肺的大部分，常伴有坏死，可形成空洞。

【光镜】  此瘤的突出特点是，在肺实质内沿着支气管血管淋巴管束，以血管为中心，显示单形性细胞浸润，为大量大的单核性不典型淋巴细胞浸润，血管壁亦被瘤细胞广泛浸润，致血管壁破坏，形成结节或在间质内弥漫浸润(图5-138A)。多数病例的瘤细胞为中心母细胞或B免疫母细胞，细胞较大，大多有较明显的核仁，分裂象易见(图5-138B)。瘤组织常伴有大片凝固性坏死，并继发组织反应，有时甚至掩盖了原发病变。此时要仔细检查血管病变，可找到诊断线索。此瘤亦被认为是弥漫性大B细胞淋巴瘤的一种亚型。

【免疫组化】与AILⅡ级基本相同，唯EBV感染的不典型B细胞数量增多，成片分布。

【鉴别诊断】  在组织形态上，酷似此瘤的病变较多，有外周型T细胞淋巴瘤、肠病相关性T细胞淋巴瘤、鼻型CD56阳性的NK/T胞淋巴瘤等，借助免疫组化技术，鉴别并不困难。这些肿瘤均为T细胞源性的，免疫表型可证实大细胞为T细胞性，不显示EBV感染的不典型B细胞。而T细胞的Ki-67增殖指数亦高于AILⅢ级的T细胞。

   图5-138血管中心性大细胞淋巴瘤

A．以血管为中心，大小不一的淋巴细胞弥漫浸润；B．同上例放大，形状不一的大淋巴细胞弥漫浸润

【预后】  此瘤预后甚差。

                         三、其他恶性淋巴增生性病变

（一）原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤 (图5-139A、B)

原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤( primary pulmonary diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是一种肿瘤性大B淋巴样细胞的弥漫性增生，肿瘤显现时局限于肺，大约占原发性肺淋巴瘤的5% - 20%。患者年龄介于50 - 70岁，与肺MALT型边缘区B细胞淋巴瘤的患者相似，无性别差异。它可能是因同种移植导致的免疫抑制发生的一种并发症，有报道也可能与伴有或不伴有纤维化性肺泡炎的胶原血管疾病和自身免疫失调有关。

【临床表现】  患者几乎总有症状，如咳嗽、咯血和呼吸困难。影像学显示肺外周部实性肿块，常为多发性。

【光镜】  在形态学上，肺DLBCL与其他部位的DLBCL相似，肿瘤由弥漫成片的大的、母细胞性淋巴样细胞组成，其大小为正常淋巴细胞的2-4倍，浸润和破坏肺实质（图5-139A、B）。血管浸润和胸膜受累常见，但淋巴上皮病变很少见。坏死常见。

图5-139  原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤

A．弥漫性淋巴样细胞浸润，肺正常结构破坏，残留支气管软骨；B．在肺实质弥漫浸润的淋巴样细胞大，核仁明显，似中心母细胞胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。无肉芽肿及血管炎。有的可伴有急性支气管肺炎。

【免疫组化】  大B细胞CD20、CD79a呈阳性表达，背景上有数量不等的反应性T细胞。用冷冻组织可检测到单型性免疫球蛋白轻链的表达。

（二）间变性大细胞淋巴瘤

肺的间变性大细胞淋巴瘤( anaplastic large cell lymphoma，ALCL)极罕见，至今报道仅10多例。患者年龄27 -58岁，无性别差异。

【临床表现】  多为肺实质单个结节，亦可是双侧多数结节，结节大小为1.1 -5.0cm，有的在支气管内形成息肉状包块。患者可有发热、咳嗽、体重减轻。

【光镜】  大淋巴样瘤细胞在肺实质呈浸润性生长，肺泡壁增宽，瘤细胞并在肺泡腔内播散，呈“肿瘤性肺炎”( tumor pneumonia)样，亦可侵犯血管，但无肉芽肿形成。瘤细胞大，间变明显，胞界清楚，胞浆嗜酸性或嗜碱性，似上皮细胞，核呈圆形或肾形，核仁显著，亦可见双核及多核瘤细胞。其间可混杂有多少不等的小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。无肉芽肿及血管炎。有的可伴有急性支气管炎。  

【免疫组化】瘤细胞LCA大多(+)，T细胞标记CD3大多为(+)，CD30 100%强(+)（细胞膜及Golgi区），ALK(+)，CD20及CD15（一）。CK（一），EMA膜及Golgi区(+)。

【遗传学】  PCR检测IgH及TCR-p、TCR-y基因重排。

【鉴别诊断】ALCL形态多变，需要与以下病变鉴别：①肺的原发性和转移性癌，特别是原发性多形性巨细胞癌，CK呈阳性表达，CD30阴性；②霍奇金淋巴瘤特别是结节硬化型，可出现成片的瘤细胞，借助免疫组化CD15(+)、EMA和ALK（一），不难鉴别；③肺的淋巴瘤样肉芽肿病：为富于T细胞的B细胞淋巴瘤类型，CD30（一）。

（三）霍奇金淋巴瘤

原发性肺霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma）极少见，仅有少数几例报道。但无纵隔淋巴结受累，而仅有肺的霍奇金淋巴瘤的存在，有些学者表示怀疑。事实上，肺的霍奇金淋巴瘤都是从纵隔或肺门淋巴结的病变直接侵至肺实质所致。

【临床表现】  患者以老年女性为多，也可见于青年人。X线胸片上，表现不一，或为肺实质的结节状病灶，或为境界不清的实变牲片块，或为均质的浸润性斑块；也可发生于支气管，呈息肉状包块。

【光镜】  肺的霍奇金淋巴瘤与淋巴结者组织形态相同，典型病例亦可见R-S细胞，具有诊断意义。一般肺实质结构破坏，可有坏死，在病变边缘部分，可见残留的肺泡。

我们曾遇一例肺的霍奇金淋巴瘤，患者男性青年，因纵隔淋巴结进行性增大行开胸活检，病理诊断为结节硬化型霍奇金淋巴瘤。数月后肺部出现阴影，再次开胸活检，冷冻切片因未见典型的结节硬化型霍奇金淋巴瘤的病变，未能确诊。后经石蜡切片全面观察，仍为结节硬化型霍奇金淋巴瘤（图5-140A、B）。此例显然是从纵隔淋巴结的霍奇金淋巴瘤直接累及肺部的结果。

        图5-140霍奇金淋巴瘤

A．肺组织结构破坏，尚见残留的肺泡，在炎性背景上见奇异型多核R-S细胞    B．在反应性背景上，见固缩型R-S细胞及嗜酸性粒细胞浸润

【预后】霍奇金淋巴瘤累及肺者，中位生存期大约为2年。如为结节硬化型，生存期可延长。

（四）血管内淋巴瘤病

血管内淋巴瘤病( intravascular  lymphomatosis)是淋巴瘤的一种罕见类型，以淋巴瘤细胞在小血管内生长为其特征。

【临床表现】患者多为老年，年龄介于36 - 79岁（平均59岁），男性为多。遁常因皮肤、中枢神经系统受累及，而有相应表现。尽管尸检时常发现肺受到累及，但呼吸道症状并不常见，可有呼吸困难、咳嗽、发热等。胸部影像可呈弥漫性条索状影和（或）多发结节影。经支气管肺穿活检或开胸活检有助于明确诊断。

【光镜】  主要组织学发现是在小血管（毛细血管、小动脉、小静脉）腔内有淋巴瘤细胞生长。大多为B细胞性，T细胞者较少，其预后较差。

（五）移植后淋巴增生性病变

移植后淋巴增生性病变(posttransplant lymphoprolifera-tive disorder)不常见，是器官移植的严重并发症，发病率10%，心肺联合移植者危险性加大。可以是患者自体肺和移植肺均受累，亦可是其中一种肺受累及。

【光镜】  肺移植后淋巴增生性病变在组织学上无法与淋巴瘤样肉芽肿病( LYG)相鉴别。早期文献中报道的发生于肾移植患者的LYC，近年均被重新认识为移植后淋巴增生性病变；故在诊断本病时，了解器官移植史很重要。

（六）浆细胞瘤

肺的真性浆细胞瘤( plasmacytoma)极罕见，因以往有些病例报道实际上是浆细胞肉芽肿，有的是骨髓浆细胞瘤累及肺部的表现。此瘤以发生在大支气管者为多，肺实质者罕见。患者多为成年人。

【光镜】  支气管内者可堵塞管腔，肺实质者从直径3cm到大至占据一个肺叶或更大，可有局灶性出血。镜下，肿瘤几乎全由成熟的和不成熟的浆细胞组成。分化差者，以浆母细胞为主，核呈圆形，可见核仁；并见双核及奇异性浆母细胞混杂其间。发生在支气管者，瘤细胞可侵及支气管软骨，将其破坏（图5-141A、B）。瘤组织中有的可见呈结节状的M蛋白沉积，呈均一的伊红色。

          图5-141浆细胞瘤

A．支气管壁内浆细胞弥漫浸润，支气管软骨被弥漫浸润的瘤细胞侵蚀破坏；B．同上放大，浆细胞分化较好，大小、形状稍不一

【免疫组化】  此瘤常呈单克隆性，免疫球蛋白的重链和轻链呈单克隆性阳性反应，对确定诊断有意义。

【预后】  此瘤预后较骨髓浆细胞瘤好，一般对治疗的反应良好。甚至已有播散时也比多发性骨髓瘤的预后好。

（七）轻链沉积病

肺的轻链沉积病( light chain deposition disease，LCDD)罕见，它也属淋巴增生性疾病范畴，至2007年国外文献有22例报道（详见本章第五节）。

                      四、其他肿瘤性病变

（一）孤立性肥大细胞瘤

肺的孤立性肥大细胞瘤( solitary mastocytoma)罕见，文献申仅有少数病例报道。

【临床表现】  患者无任何呼吸道症状，影像学显示，为肺外周部结节，直径2.0cm左右。

【光镜】  在肺实质内，瘤组织由弥漫浸润的单核圆形细胞构成，与周围肺组织有清楚分界（图5-142A）。高倍镜下，瘤组织中有2种细胞，一种是成熟的肥大细胞，胞浆嗜酸性、颗粒状，核较小、深染、居中，另一种细胞稍大，与成熟肥大细胞有过渡现象，核卵圆，可见小核仁，胞浆无颗粒，可能是去颗粒的不成熟肥大细胞（图5-142B）。瘤组织未见核分裂象及坏死。此瘤亦有恶性者。

图5-142孤立性肥大细胞瘤

A．肺实质的瘤组织由弥漫浸润的单核圆形细胞组成，境界清楚；B．瘤组织中可见成熟的肥大细胞及去颗粒不成熟的肥大细胞，其间尚见淋巴细胞浸润；C．瘤细胞CD117阳性

（山东莱阳市中心医院病理科姜惠峰主任提供图5-142C）

【免疫组化】  CD43、CD45、CD117（图5-142C）、CD13、CD25均呈阳性表达，另外最新发现，tryptase是肥大细胞最特异的标记。

（二）朗格汉斯细胞组织细胞增生症

朗格汉斯细胞组织细胞增生症( Langerhans cell histio-cytosis)（图5-143A、B）亦称嗜酸性肉芽肿(eosinophilicgranuloma)，它是全身多系统组织细胞增生症累及肺的表现，或是仅限局于肺的病变。

【临床表现】  患者多为年轻成人，男性为多。可有咳嗽、轻度呼吸困难，并常伴有气胸。放射影像学上，表现为双侧弥漫性网妆结节性浸润，结节小而均一，一般不超过2cm，大多介于数毫米到lcm。

【光镜】  肺组织广泛受累，早期Langerhans细胞沿小气道增生，在细支气管周围及肺泡壁的间质形成圆形或星状小结节，大多数直径为1 - 5mm，大者可达1.5cm；结节无清楚分界，主要是Langerhans细胞聚集。Langerhans细胞胞浆丰富，呈浅嗜酸性颗粒状，核大，常有纵行的核沟和明显小核仁，偶见黄色瘤性病变，其间常混有其他炎细胞浸润，如嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞，亦可见多核巨细胞。有的病例可无嗜酸性粒细胞，或较多聚集成嗜酸性粒细胞池，被反应性组织细胞包围，故被称为嗜酸性肉芽肿。病变也可累及血管壁。随着疾病的进展，肺组织破坏，可出现肺纤维化及多数小囊肿。

【免疫组化】  S-100蛋白、CDla阳性，这对与其他类型的间质性炎性病变的鉴别有重要意义。近有报道，Langerhans细胞特异性凝集素(langerin)呈强阳性，其特异性较S-100为好，可作为此病的特异性诊断抗体 。

【预后】  大约15%的患者为进展性肺疾病，进展可能缓慢，以慢性阻塞性肺疾病的症状为特点，历经数十年。中位生存时间为12年，5年和10年酌生存率分别为70%和60%，可能最终致死或导致肺移植，但移植后的复发率约20%。 

    图5-143  朗格汉斯细胞组织细胞增生症

A．肺间质见有多个浸润性星状小结节；B．结节中浸润的Langerhans细胞和其间的嗜酸性粒细胞浸润