第四节  转移性肿瘤

肺是转移性肿瘤最常见的部位，20% - 50%的患者死于肺外实体肿瘤肺转移，而其中15u/o - 25%的患者，肺脏是其唯一的转移灶。有些肿瘤，像恶性黑色素瘤、某些肉瘤（尤因瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤）、肾细胞癌、睾丸肿瘤（生殖细胞瘤）、子宫绒毛膜癌、乳腺癌、前列腺癌和甲状腺癌有肺转移的特殊倾向性。

一、大体形态

大多数转移性肿瘤位于肺外周部，其大体形态有：多发性结节、孤立性结节、胸膜转移、支气管腔内转移，其中以多发性结节最为常见。镜下，还可见血管癌栓，或广泛累及肺淋巴管（即所谓的淋巴管癌病）（图5-144）。转移性肿瘤的生长方式主要是在间质内播散，4%可伴有囊性变；也可沿着肺泡腔表面生长扩散，貌似细支气管肺泡癌结构。

        图5-144肺淋巴管癌病

肺小动脉周围的淋巴管内，充满转移性癌栓

二、组织形态

（一）转移性癌

肺转移癌的组织形态有时与肺原发癌相类似，需要认真鉴别。以下组织细胞学特征可帮助识别肺转移癌。

1．具有鳞癌组织结构的转移癌    肺外（食管、宫颈等）鳞癌转移至肺者较少见，远比腺癌为少。常位于肺外周部，呈单个或多个结节。镜下癌组织形态与原发癌基本相同，有的较原发性鳞癌有较明显的角化，而支气管黏膜上皮无不典型增生或原位癌的表现（图5-145）。

图5-145  转移性食管鳞癌

癌组织在肺泡内生长，癌细胞多呈梭形，少数有角化

2．具有腺癌组织结构的转移癌   诊断肺转移性腺癌，在临床上，患者须有肺外器官的腺癌史。  

 转移性腺癌较常见者有胃腺癌、大肠腺癌（图5-146，图5-147A -C）、乳腺癌、前列腺癌、胰腺腺癌、涎腺腺样囊性癌（图5-148）、子宫内膜腺癌等，甲状腺癌有的亦可转移至肺。这些转移性癌均分别具有与原发性腺癌基本相同的组织形态特点，诊断时应结合临床病史，并复查原发癌切片。此外，在原发性肺腺癌组织中常有炭末沉着，此点有助于与转移性腺癌相鉴别。必要时，可进行免疫组化或电镜观察。

图5-146转移性直肠黏液性腺癌

癌组织漂浮在大量黏液中

3．具有透明细胞组织结构的转移癌  肺原发性透明细胞癌的诊断，首先要排除转移癌的可能。有透明细胞结构的转移癌，首先要考虑肾透明细胞癌，因为2%的肾癌患者在未发现原发癌之前即可有孤立的肺转移。此外，还应考虑甲状腺透明细胞癌、透明细胞肝癌及恶性透明细胞肌上皮瘤的转移。总的来说，原发癌的组织成分常不十分单纯，或多或少伴有鳞癌或腺癌成分。转移癌则各具有不同的组织形态特征，较为单纯。必要时，可借助免疫组化和电镜帮助鉴别。

4．具有乳头状结构的转移癌  无论是肺的原发癌还是转移癌，有乳头状结构者较多。转移癌可来自结肠、胰腺、卵巢、甲状腺、涎腺、乳腺、前列腺及肾的癌。应结合病史，并从各种癌的组织结构特点上加以鉴别，也可辅以免疫组化观察。 

   图5-147转移性结肠腺癌

A．癌组织位于胸膜下，由柱状上皮及杯状细胞构成大小不一的腺样结构；B．同上例转移性腺癌组织CD20(+)；C．同上例，转移性腺癌组织Villin(+)

图5-148转移性腺样囊性癌

癌组织呈腺样、筛状及条索状

5．其他肝细胞癌经血道可转移至肺，较多见，约占

肝外器官转移的90%，多表现为肺内小血管的癌栓；如为转移性结节，可弥漫分布于各叶肺，其直径小于lcm。其镜下形态与原发癌类似，具有肝细胞癌的特征。

（二）转移性肉瘤

身体各处软组织及骨、软骨组织发生的肉瘤，常见的是血行转移，故各种肉瘤均可发生肺转移。

1．转移性软组织肉瘤  较常见的转移性软组织肉瘤有滑膜肉瘤（图5-149）、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、腺泡状肉瘤等。这些转移性肉瘤的组织形态特点与原发部位的各种肉瘤基本相同，在诊断时结合临床病史一般并不困难。但要注意与肺的原发性肉瘤相鉴别，因上述这些肉瘤均可原发于肺，只有排除了转移性肉瘤的可能，始可诊断为原发性肉瘤。

      图5-149转移性滑膜肉瘤

瘤组织呈上皮及间叶双相分化特征

2．转移性骨及软骨肉瘤  特别是骨肉瘤常可早期转移至肺，但也有术后十多年始发生肺转移者（图5-150）。软骨肉瘤（图5-151）、骨巨细胞瘤也可转移至肺。

      图5-150转移性骨肉瘤

患者女性，47岁，曾患右下肢骨肉瘤,术后13年发生肺转移

      图5-151转移性软骨肉瘤

实质中的软骨肉瘤由黏液软骨构成，右下见肺组织

（三）其他转移性肿瘤

肺的其他转移性肿瘤主要有绒癌、黑色素瘤、胸腺瘤等，其组织形态特点与原发部位的肿瘤相同，结合临床病史，诊断一般并不困难。