三 恶性软组织肿瘤

（一）纤维肉瘤

此瘤亦甚罕见，多见于成人，年龄为23 - 69岁，平均49岁。它和平滑肌肉瘤基本类似，可发生在支气管内或肺实质内。支气管内者可致咳嗽、呼吸困难及咯血，肺实质者大多无症状。有细针穿刺活检进行诊断的报道。

【大体】  支气管内者多在叶支气管或主干支气管内，一般较小，直径l - 3cm，呈灰白色或橘红色息肉状或带蒂肿物，增大时也可累及肺实质；位于肺实质者，大小不一，直径2 – 23cm，境界清楚但无包膜，切面质硬呈灰白色或黄色，可有出血，有时可见大囊腔。

【光镜】此瘤通常富于细胞，由梭形细胞构成，与平滑肌肉瘤有时区别困难，但纤维肉瘤的瘤细胞排列成人字形或呈宽的束，细胞境界不清，核呈长尖状，分裂象及坏死区可见，细胞之间有多少不一的胶原化间质。如分化较差，则更富于细胞，核分裂象易见，多者可达8 - 40/10HPF，胶原纤维稀少。网织纤维染色显示网织纤维丰富，纤细的网织纤维围绕在各个细胞之间(图5-124A、B)。

如果在纤维肉瘤的背景上，有相当数量的浆细胞及淋巴细胞浸润，可称为炎性纤维肉瘤。

        图5-124纤维肉瘤

A．肿瘤分化较好部分，由梭形纤维母细胞构成，其间可见胶原纤维；B．同上例，肿瘤分化较差部分 瘤细胞密集，核分裂象多见

【免疫组化】  有助于与其他恶性肿瘤如平滑肌肉瘤、恶性神经鞘瘤相鉴别。纤维肉瘤的瘤细胞只与vlmentin呈阳性反应，而对平滑肌肉瘤呈阳性反应的SMA及对恶性神经鞘瘤呈阳性反应的S-100蛋白均为阴性。

【鉴别诊断】

 (1)转移性肉瘤：最重要的一点是，转移性肉瘤远较原发性肉瘤多见。因此在确定纤维肉瘤的诊断前，必须除外其他部位的原发性肉瘤转移的可能性，特别是转移性纤维肉瘤、单相性滑膜肉瘤。单相性滑膜肉瘤的组织学表现与纤维肉瘤相似，如免疫组化cytokeratin弥漫强阳性。

 (2)原发性肉瘤：包括平滑肌肉瘤、恶性神经鞘瘤，免疫组化和电镜有助于把它们区别开来。

（二）平滑肌肉瘤

肺原发性平滑肌肉瘤甚少见，平均年龄50岁（出生- 83岁），男女比例2.5:1。多数患者有疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困难。手术切除后患者5年生存率为50%，而l／4患者发病时已不能切除。国内有肺平滑肌肉瘤的个例报道。

【大体】  肿瘤多位于肺实质内，呈结节状，直径2.5 -15cm不等；此瘤也可发生在大支气管，肿瘤可突入腔内呈息肉样，可有囊性变，较大者常伴有出血、坏死，并可侵至肺实质。

【光镜】  其组织形态与发生在其他部位的平滑肌肉瘤相同，瘤细胞多呈梭形，胞浆红染，核呈卵圆形或长梭形，可见核分裂象。有的肿瘤可发生自血管平滑肌组织，可见瘤细胞主要环绕薄壁血管分布的特征，可称为血管平滑肌肉瘤。如平滑肌肉瘤的瘤细胞呈多形性，可称为多形性平滑肌肉瘤。如肿瘤直径大于5cm，又富于细胞，分裂象可达2 - 5/10HPF，并伴有出血、坏死，对判断为恶性有重要意义。

【免疫组化】  免疫组化与其他部位的平滑肌肉瘤相同，vimentin、actin、SMA、desmin和平滑肌肌球蛋白可呈阳性表达。

作者在会诊工作中，遇到一例发生自支气管壁血管平滑肌的平滑肌肉瘤。患者男性，60岁，肿瘤位于左肺上叶突入支气管腔内呈息肉样，并侵及邻近肺实质。瘤组织具有以血管为中心分布的特点，环绕由单层内皮细胞构成的较大血管分布。瘤细胞异型性明显，大小不等，核分裂象多见。可称为支气管的血管平滑肌肉瘤（图5-125A、B）。免疫组化染色瘤组织SMA呈强阳性反应。

图5-125  支气管血管平滑肌肉瘤

A．瘤组织在支气管壁内呈环绕血管的现象；B．一条血管内皮细胞下的瘤细胞呈梭形、卵圆形，胞浆红染，核分裂象多见胚胎性横纹肌肉瘤。

【鉴别诊断】  转移性平滑肌肉瘤  如原发性平滑肌肉瘤的患者为女性，则应首先排除来自生殖道平滑肌肉瘤转移的可能性。

（三）横纹肌肉瘤

肺的横纹肌肉瘤更为罕见。可发生在儿童和成人，儿童的横纹肌肉瘤为实性或多囊性肿块，有时累及胸壁，大多数与胸膜肺母细胞瘤有关。成人的横纹肌肉瘤比儿童稍多见，大多数患者在50岁和60岁左右，男性稍多于女性。

【大体】  肿瘤为大的实性肿块，可累及一个以上肺叶，并侵及支气管血管结构。

【光镜】  肺横纹肌肉瘤的组织学表现与其他部位的横纹肌肉瘤相同，成人者多为多形性横纹肌肉瘤，小儿则为胚胎性横纹肌肉瘤。

【免疫组化】  与其他部位横纹肌肉瘤相同，可表达MyoD1、myogemn、myoglobin、desmin、myosin、actin、vimentin.

（四）脂肪肉瘤

肺的脂肪肉瘤极罕见。故在诊断此瘤时必须首先排除转移性脂肪肉瘤的可能。因为身体其他部位如四肢、胸腹壁、腹膜后等处的脂肪肉瘤并不少见，可经血路转移至肺。

【大体】  可为单个或多个包块，切面可呈浅黄色，有油腻感。

【光镜】其组织结构特点与软组织的脂肪肉瘤相同，可表现为黏液脂肪肉瘤（图5-126）、多形性脂肪肉瘤等。

        图5-126黏液脂肪肉瘤

瘤组织呈黏液脂肪肉瘤表现，左上可见肺组织

（五）上皮样血管内皮瘤

此瘤多见于青年成人，大多为女性。多数患者临床上表现为轻度咳嗽和呼吸困难，进行性肺功能不全。最初将此瘤认为是细支气管肺泡癌的一个亚型，后经免疫组化及电镜观察，显示此瘤是由内皮细胞构成，故认为是肺型上皮样血管内皮瘤。

【大体】  在肺内的典型表现是具有软骨样外观的多发结节，1/3的病例表现为孤立结节。多数肿瘤直径小于lcm，切面为实性、灰白色似软骨的透明样结节，有的可伴有钙化。

【光镜】  病变为界限清楚的嗜酸性结节，中心可见类似淀粉样变或软骨瘤的透明变性或凝固性坏死。结节周围细胞成分较多，位于黏液软骨样基质中的细胞团可伸入肺泡腔、细支气管、血管和淋巴管。瘤细胞具有突出的上皮样特征，类似上皮细胞、组织细胞或蜕膜细胞，胞浆丰富呈嗜酸性或明显的胞浆内空泡。细胞核圆形，偶见单个胞浆小泡，被认为是血管腔分化（图5-127A、B）。有些肿瘤显示中度细胞不典型性、坏死，可见分裂象，这时需要与血管肉瘤及分化差的癌鉴别。有时可见钙化。

  图5-127上皮样血管内皮瘤

A．肺实质瘤组织呈结节状，瘤细胞见有大小不等的宅泡，伴凝固性坏死；B．瘤组织充满肺泡腔呈上皮样实性巢；C．免疫组化染色：瘤组织CD34(+)

【免疫组化】  肿瘤细胞CD34（图5-127C）、CD31、Fli-l、F8和vlmentln阳性，而cytokeratin一般阴性。

（六）血管肉瘤

肺的血管肉瘤极罕见，可为单个或多数包块，患者可伴有呼吸困难及咯血。虽然肺可能是最初发病的部位，但大多数肺的血管肉瘤表现为转移性的，其原发部位是心脏、心包脏层、乳腺、肝、脾、肾、肾上腺、骨及脑等。患者平均年龄45岁（5-71岁）。

【大体】原发及转移性血管肉瘤呈出血性结节，累及肺或胸膜，周围肺组织可见不等量的出血，

【光镜】  其特点是瘤组织与其他部位的血管肉瘤相似，由不典型内皮细胞形成大小不等、形状不规则的血管腔隙，偶尔呈实性梭形细胞或上皮样细胞结节，在肺实质内弥漫浸润。瘤细胞异型性明显，分裂象易见，可有出血与坏死。

【免疫组化】  内皮细胞的标记如第Ⅷ因子、CD31、CD34、UEA等可呈阳性表达。

【鉴别诊断】  包括Kaposi肉瘤、弥漫性肺淋巴管瘤和血管瘤病、肺毛细血管瘤病、转移性肺动脉肉瘤结节、上皮样血管肉瘤等。

（七）Kaposi肉瘤

此瘤亦名多发性特发性出血性肉瘤，其发生一般与机体免疫状态有关，特别是免疫功能低下者。如在AIDS患者易并发Kaposi肉瘤，可发生在皮肤、淋巴结、肠道及其他内脏器官，但肺的Kaposi肉瘤极罕见。它也可能是多发性瘤灶的局部表现之一。

【大体】  呈出血性结节。

         图5-128 Kaposi肉瘤

A．瘤组织由富于血管的梭形细胞构成，在肺泡间质中生长；B．同上例放大，梭形细胞间富于增生的小血管及红细胞

【光镜】  与其他部位者相同，在肺实质中瘤组织亦由增生的毛细血管及纵横交错的梭形细胞构成，梭形细胞之间可见红细胞及透明小体。瘤细胞分化较好，分裂象不多见。瘤组织可向周围肺间质浸润生长，故可见残留的肺泡，腔内可见吞噬了含铁血黄素的巨噬细胞（图5-128A、B）。

（八）恶性血管外皮细胞瘤 （图5-129）

此瘤发生在肺亦较罕见，大多数患者为50 - 69岁，男女性发病相等，常见症性是咯血及胸痛，近半数无症状，常规胸片检查时发现。

    图5-129恶性血管外皮细胞瘤

瘤组织富含分支状血管，其周围瘤细胞呈卵圆形

【大体】  在肺实质内大多为孤立性包块，一般直径2cm左右，最大者直径可达16cm，可见出血及坏死。有的也可为多数结节。

【光镜】  主要特征是肿瘤内薄壁血管丰富，卵圆形或短梭形瘤细胞围绕血管分布，呈旋涡状或车辐状排列，偶可见多核巨细胞，核分裂象少见。网织纤维染色显示，瘤细胞间网织纤维丰富，且以血管为中心呈放射状分布，有助于诊断。

此瘤为潜在恶性，如肿瘤大于8cm，侵至胸膜及支气管，出现瘤巨细胞及坏死，核分裂象多于3/10HPF，则具有侵袭性生物行为。

【免疫组化】  肿瘤细胞vimentin呈现不同程度阳性，但actin和desmin阳性者少见，且只呈局部阳性。肿瘤对第Ⅻa因子和HLA-DR也呈阳性，CD34可有散在反应。

（九）恶性纤维组织细胞瘤  （图5-130A、B）    此瘤是老年人最常见的恶性软组织肿瘤。最常累及四肢、腹膜后、躯干，肺的恶性纤维组织细胞瘤亦甚罕见。

【临床表现】  发病年龄41 - 75岁，最常见于60 - 70岁，男女比例大致相等。2/3患者有咳嗽、胸痛、气短、咯血和体重减轻。60% - 70%的患者有复发或转移。

【大体】肿块一般在肺实质内或胸膜下，为孤立性肿块，直径为2 -10cm，常见黄色坏死灶，少数情况出现空洞。

图5-130  恶性纤维组织细胞瘤

A．瘤组织在肺实质内浸润性生长，右上见血管内瘤栓；B．在细支气管周围的瘤组织，可见纤维母细胞、瘤巨细胞及炎细胞浸润。

【光镜】  肿瘤可呈分叶状向周围肺组织生长。其组织形态与发生在身体软组织者相似，组织形态多样，呈车辐状、束状、多形性，排列不一。细胞成分有纤维母细胞样的卵圆形和梭形细胞，有不典型性的组织细胞样细胞及不规则形的黄瘤细胞，还有多形性的单核和多核巨细胞。淋巴细胞和浆细胞常散在于瘤细胞之间，中性粒细胞可存在于坏死周围。偶尔可见明显的黏液样基质或多量弥漫的中性粒细胞（炎症亚型）。核分裂象易见（可多至48/10HPF），包括不典型核分裂象，广泛坏死常见。

【免疫组化】  肿瘤细脆vimentin、α-1-AT和α-1-ACT阳性，而keratin、EMA、CEA、S-100、desmin、myoglobin阴性。

【鉴别诊断】

 (1)转移性恶性纤维组织细胞瘤：原发于软组织转移至肺的恶性纤维组织细胞瘤明显多于肺原发性恶性纤维组织细胞瘤，故在诊断时应首先排除转移性恶性纤维组织细胞瘤的可能。

 (2)炎性假瘤的纤维组织细胞型：此病变缺乏恶性纤维组织细胞瘤的异型性，包括核染色质深、多形性、奇异的多核细胞，以及坏死和核分裂象。如肿瘤坏死大于15%，核分裂象多于3/50HPF，则支持恶性纤维组织细胞瘤的诊断。

（十）骨肉瘤

肺的原发骨肉瘤罕见，文献报道不足10例。诊断骨肉瘤之前必须除外转移性骨肉瘤及其他伴有骨形成的转移性肿瘤（如子宫内膜癌肉瘤）、胸壁原发性骨肉瘤侵及肺、骨肉瘤性间皮瘤累及肺。

【临床表现】患者均为成年人，年龄35 - 83岁，发病率男女几无差别。患者可有咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血或肺炎史。

【大体】肿瘤较大，可位于中央或外周部，为孤立性肿块，境界清楚，最大者直径可超过16cm。

【光镜】  其他部位的骨肉瘤一样，瘤组织中有肿瘤性骨或骨样组织，虽然在其他区域有其他成分，如软骨肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤存在。

（十一）软骨肉瘤

肺的软骨肉瘤(chondrosarcoma)罕见，1993年HaVashi复习文献共发现13例，男性7例，女性9例，平均年龄55岁。肿瘤位于主支气管和肺实质者几乎相等。多数患者有非特异性症状，咳嗽、胸痛及呼吸困难。位于支气管者较早可出现阻塞症状。

【大体】  肺原发性软骨肉瘤与发生在其他部位者相似，肉眼观察难以区分其良、恶性。在肺实质者较支气管者为大。此瘤生长缓慢，切除后可局部复发，胸外转移不常见。

【光镜】  其组织彤态和其他部位者相同，也可见黏液样软骨肉瘤结构。在确定诊断前应除外转移性软骨肉瘤、软骨瘤、上皮样血管内皮细胞瘤、胸膜肺母细胞瘤伴有软骨肉瘤灶、原发性及转移性癌具有软骨样特征，以及伴有软骨肉瘤分化的间皮瘤。

（十二）滑膜肉瘤

肺的滑膜肉瘤( synovial sarcoma)罕见，通常发生在青年到中年成人，无性别差异。常见表现是咳嗽，可伴有咯血，其次是胸痛。低度发热和体重减轻少见。

【大体】  常为外周型实性肿块，界限清楚，无被膜。直径介于0.6 - 17cm（平均5.6cm）；少数病例可累及气管支气管树，在支气管内形成肿块。偶尔肿瘤弥漫浸润至胸壁或纵隔。肿瘤切面可显示囊性变和坏死。

【光镜】  与发生在软组织的滑膜肉瘤相同，可有双向型和单向型之分。单向型由卵圆形、梭形细胞构成，相互交织、密集成束，可伴以黏液样区，并显示明显的血管周细胞瘤的结构，以及局灶性少量致密透明变的纤维化区。双向型由上皮和梭形细胞成分二者组成。上皮区含有裂隙样的腺样间隙，伴有散在的管状-乳头状分化。细胞呈立方形，胞浆中等呈嗜酸性，核圆形，染色质呈颗粒状，偶见核仁，核分裂象多见(5-25/10HPF)。瘤组织大多有局灶性坏死，也可见钙化及肥大细胞浸润。

【免疫组化】  大多数双相型滑膜肉瘤表达CK、EMA，但EMA表达比CK更常见、更广，上皮细胞比梭形细胞染色强度更显著。在单向型病变中的梭形细胞，可表达CK7和CK19，而在其他类型梭形细胞肉瘤一般为阴性，故在鉴别诊断上特别有用。vimentin通常在梭形细胞表达，30%以上的肿瘤亦表达S-100（核及胞浆），有的可灶性表达calretinin及SMA。另外，Bcl-2及CD99通常为阳性，CD34、desnun阴性。

【遗传学】  滑膜肉瘤的细胞遗传学标志是t(X;18)( pll；qll)。这种易位通常导致18号染色体上的SYT基因与X染色体上的SSX1基因或者SSX2基因融合。90%以上的滑膜肉瘤都发现有此易位。

（十三）肺动脉肉瘤及肺静脉肉瘤（图5-131A、B）

 肺动脉肉瘤( pulmonary artery sarcoma)是一种少见肿瘤，只有几百例报道，发病率不清，因许多病例术前被误诊为肺动脉血栓，知果不做组织学检查就仍不能确诊。

【临床表现】诊断时平均年龄49.3岁（范围13 - 81岁），性别无差异。最常见的症状是气短，其次为胸背痛、咳嗽、咯血、体重降低、不适、晕厥、发热和罕见的猝死。这些临床表现通常与慢性血栓疾病不能区别。

肺静脉肉瘤远比肺动脉肉瘤少见，已报道病例少于20例。多在女性发生，年龄范围23 - 67岁（平均49岁）。最常见的表现是呼吸困难、咯血和胸痛。大多数病例的临床印象是发生在左心房或肺的肿瘤。

【大体】肺动脉肉瘤最常见于右肺动脉、左肺动脉、肺瓣膜，最少见的是右心室流道，但也可双侧肺动脉受累。肿瘤表现为在血管腔内随血管分支呈分支状的黏液样或胶样凝块。肺静脉肉瘤一般呈肉褐色，阻塞受累的肺静脉，大小为3.0 - 20.0cm。可侵犯静脉壁而累及其周肺实质。

图5-131  肺动脉肉瘤

A．在黏液样背景上梭形瘤细胞显著增生；B．瘤组织由梭形细胞构成，呈纤维母细胞分化，细胞间有胶原纤维

    （中国医学科学院阜外医院病理科赵红主任提供）

【光镜】  在组织形态上，肺动脉肉瘤可分为内膜肉瘤和管壁肉瘤2型。内膜肉瘤在腔内呈息肉状生长，表现为在黏液样背景上梭形细胞增生与细胞少的胶原化间质相交替，梭形细胞显示纤维母细胞性或肌纤维母细胞性分化；管壁肉瘤则显示较分化的肉瘤灶，可有骨肉瘤、软骨肉瘤或横纹肌肉瘤。大多数肺静脉肉瘤显示平滑肌分化，因此相当于平滑肌肉瘤，可见核分裂象及坏死。

【免疫组化】  肺动脉肉瘤vimentin呈强阳性，也可表达SMA。当显示平滑肌或血管分化时，也可表达desmin或内皮细胞标记。肺静脉肉瘤对vimentin、desmin和actin呈阳性表达。40%病例可异常表达keratin。