二、其他良性肿瘤及瘤样病变

（一）支气管炎性息肉

支气管炎性息肉( bronchial  inflammatory  polyp)罕见，可发生于吸烟者、异物吸入者或哮喘患者。

【大体】在支气管腔内呈息肉状，可致支气管狭窄，甚至阻塞。

【光镜】  多数由炎性肉芽组织构成；亦可为纤维上皮性息肉，即表面被覆正常支气管呼吸上皮，亦可有灶性鳞化，其下为纤维血管轴心。

（二）炎性假瘤

炎性假瘤( inflammatory  pseudotumour) (图5—116A、B)是一种位于肺实质、境界清楚的炎性增生性肿块，可从机化性肺炎进展为纤维组织细胞瘤，或进展为浆细胞肉芽肿（以往认为是炎性假瘤，现更名为炎性肌纤维母细胞瘤）。

【临床表现】发病年龄1-77岁（近60%的患者年龄低于40岁），性别无差异。胸部影像，常为孤立性块影，境界多清楚；亦可为多发，累及双肺和纵隔。

        图5-116炎性假瘤

A．假瘤组织由梭形纤维母细胞、黄瘤细胞及炎细胞构成；B．瘤组织中见淋巴细胞、浆细胞浸润及泡沫细胞

【大体】  典型的为孤立的、境界清楚但无包膜的圆形肺内肿块，少数境界不清。直径0.8 - 36cm(多为1-6cm)。12%发生于支气管内，呈息肉状。

【光镜】  主要由慢性炎细胞和梭形间叶细胞（包括肌纤维母细胞、纤维母细胞和胶原纤维）以不同比例混杂而形成，呈车辐状排列，并可见灶性分布的泡沫细胞（黄色瘤细胞）和散在的Touton多核巨细胞，有的可见灶性骨化和钙化。

（三）所谓硬化性血管瘤

所谓硬化性血管瘤( so-called sclerosing hemangioma)（图5-117A -H）是一种不少见的肺良性肿瘤，占良性肿瘤的22% -32%，其组织发生未定，但又非血管源性肿瘤，故仍沿用习惯名称，即所谓硬化性血管瘤。近几年对此瘤的性质有了一些新的认识。

【临床表现】  此瘤多见于青年及中年妇女，平均年龄46岁（13 - 80岁），右肺较左肺常见，尤以中叶和下叶为多。肿瘤位于肺的外周部，通常不引起症状，偶有咳嗽、胸痛或咯血。在X线胸片上，表现为一个孤立结节。连续照片观察，生长非常缓慢。4%-5%的病例为多结节性，亦有双侧者。 

     图5-117所谓硬化性血管瘤

A．瘤组织呈乳头状增生，表面被以明显增生的立方状肺泡上皮；B．实性区的瘤细胞呈圆形，弥漫排列，其间见肥大细胞；C．肿瘤组织中的肺泡腔扩大、出血，犹如海绵状血管瘤；D．肿瘤组织的硬化区，其中仍可见少数卵圆形瘤细胞；E．乳头状增生的肺泡上皮，发生透明变；F．免疫组化染色，上皮及间质的卵圆形瘤细胞EMA均呈(+)；G．免疫组化染色，间质中卵圆形瘤细胞Vim(+)；H.免疫组化染色，上皮及间质的卵圆形瘤细胞TTF-1均呈(+)；I．所谓硬化性血管瘤超微结构左下为间质中的瘤细胞含有神经分泌颗粒，其旁为一肥大细胞x6000

【大体】  此瘤为位于肺外周部境界清楚的结节状肿块，直径为0.3 -8.0cm，大多<3.0cm，色泽质地不等，从呈海绵状出血性病变到较实性的褐色或黄白色结节，质柔软或如橡皮样，结节内常见出血区，亦可见囊性变和钙化。如发生在段支气管周围，可长入支气管腔内呈息肉状。

【光镜】此瘤位于肺实质内，无包膜，与肺组织分界清楚。其突出特征是组织形态多变，呈多样性，易误诊为其他癌瘤。

此瘤的主要形态特点是，包括以下4种组织形态和2种肿瘤细胞（肺泡上皮及间质中的卵圆形细胞）：

 (1)乳头状增生区：表面被覆肺泡上皮呈立方状或低柱状，在其间质中可见卵圆形瘤细胞（图5-117A）。免疫组化及电镜观察证实乳头表面上皮为Ⅱ型肺泡上皮。偶见增生的肺泡上皮异型性显著呈不典型增生，或发生透明细胞变，易误为恶性（图5-117E）。

 (2)实性细胞区：肺间质内实性细胞区大小不等，有的弥漫成片，其中主要是大小一致的上皮样瘤细胞，胞浆丰富，淡染或呈嗜酸性，有的胞浆透明，胞核圆形或卵圆形，呈泡状，有的可见核仁。此种瘤细胞多镶嵌排列，或呈小巢状，其间常见有多少不等的肥大细胞散在（图5-117B）。

 (3)肺泡出血区：有些区可见大的血液湖，即在扩大的腔隙内充满红细胞，犹如海绵状血管瘤。免疫组化证实为肺泡上皮而非内皮细胞。血液湖之间的间质中，亦可见上述瘤细胞存在（图5-117C）。

 (4)硬化区：瘤内小血管局灶性增生，血管壁常硬化，有的由于纤维化而管腔闭锁，其间亦可见瘤细胞包绕（图5-117D）。大多数病例，4种形态常混合存在，也可以某种形态为主。此外，部分病例的卵圆形瘤细胞可伴有神经内分泌分化，免疫组化及电镜观察均得到证实。

瘤组织内尚可见其他相伴随的或继发的变化，包括局灶性淋巴细胞浸润，局灶性萤色瘤细胞聚积，含铁血黄素及胆固醇结晶沉着，多核巨细胞或局灶性纤维化。个别病例间质中见少量脂肪组织，亦可有肉芽肿形成。

【免疫组化】肺泡及乳头状结构的表面上皮：SP-A/B、Clara抗原(+),AE1/AE3、CK-L、CEA(+), EMA、ITF-l(+)，vimentin（一）。间质中的圆形细胞：SP-A、B，Clara抗原（一），AE1/AE3、CK-L（一），EMA、TTF-1(+)，Vimentin(+)；部分病例卵圆形瘤细胞可分别表达神经内分泌标记CgA、Syn、NSE及CH、降钙素(CTN)、胃泌素(CT)等（图5-117F -H）。

【电镜】超微结构亦证实，卵圆形瘤细胞含有神经分泌颗粒（图5-117 I）。

近几年来，有学者将此瘤分别命名为乳头状肺细胞瘤(papillary pneumocytoma)，或硬化性肺细胞瘤(sclerosing  pneumocytoma)。因构成此瘤的2种细胞，TTF-I均呈阳性表达，而胎儿的原始肺上皮细胞显示TTF-I阳性，说明此瘤是来自肺原始上皮的一种肿瘤。

到目前为止，国外已有10余例发生转移的报道，故可否将此瘤视为非良性肿瘤，而是一种偶可发生转移的中间型低度恶性肿瘤。近年作者也遇到1例硬化性血管瘤，除淋巴结转移外，并侵及心包（图5-118）。

图5-118所谓硬化性血管瘤淋巴结转移

局部淋巴结边缘窦内见转移性卵圆形瘤细胞

【鉴别诊断】  需要与乳头状腺瘤、乳头状细支气管肺泡癌和类癌相鉴别，重要的是这些肿瘤均无2种肿瘤细胞，乳头状者间质为血管纤维轴心，均无卵圆形瘤细胞；类癌又无乳头状的肺泡上皮，故不难鉴别。

【预后】手术切除后预后良好，即使发生了局部淋巴结转移，亦无远距离转移的报道，预后仍良好。

（四）透明细胞瘤

透明细胞瘤( clear cell tumor)亦叫“糖瘤”，和血管周细胞瘤( PEComa)为同一家族，因其瘤细胞胞浆内含有大量糖原而得名，较罕见，仅有个例报道。

【临床表现】患者年龄5 -73岁，以五六十岁老人居多，男女无差别，一般无症状，多偶然发现。

【大体】  肿瘤通常位于肺外周部，为境界清楚的结节，无包膜，直径2 - 45cm。较大者中心部可发生坏死。

【光镜】  瘤组织由胞浆透亮的大细胞构成，大小较一致，呈多角形、圆形或梭形，胞界清楚，胞浆有的呈嗜酸性颗粒状。因其胞浆内含有糖原，PAS染色呈强阳性，对淀粉酶消化敏感。胞核圆形或卵圆形，居中，深染，分裂象无或罕见。瘤细胞多围绕薄壁血管呈片状分布，血管周围间质可有透明变性或钙化灶（图5-119）。

    图5-119透明细胞瘤

瘤细胞呈透明状，其间富于薄壁血管

【免疫组化】此瘤大多数病例抗黑色素细胞标记HMB45呈强阳性；S-100呈局灶性阳性；NSE、Syn及Leu7少数病例阳性；而CK、EMA、GFAP及CgA均阴性。新近认为，CD34阳性有助于确定诊断。

【电镜】  发现多数病例的瘤细胞内见有发育不同阶段的黑色素小体。这些均提示肺透明细胞瘤显示黑色素细胞分化。这在与其他透明细胞肿瘤的鉴别上具有重要意义。

【预后】  此瘤一般为良性，切除后可治愈。如瘤体大于4cm，且有坏死，有的可发生转移。

（五）颗粒细胞瘤

颗粒细胞瘤（granular cell tumor）通常发生在皮肤、舌及喉部，亦可见于支气管，较罕见。患者多为中年人，可出现支气管局部阻塞症状。

【大体】肿瘤突入气管或支气管腔内，呈息肉样，亦可多发。阻塞可致远端肺萎陷。

【光镜】瘤细胞较大，呈多角形或梭形，胞浆丰富呈嗜酸性颗粒状或泡沫状，胞核小圆形或卵圆形，或轻度多形性（图5-120A）。PAS染色瘤细胞呈阳性反应。

图5-120颗粒细胞瘤

支气管壁内瘤细胞呈嗜酸性颗粒状

【免疫组化】  S-100蛋白、组织蛋白酶B、髓鞘相关蛋白和NSE染色阳性。

【电镜】  此瘤的细胞来源一直不清，曾称为颗粒细胞肌母细胞瘤。现认为此瘤来自神经鞘细胞而非肌细胞。此瘤与神经鞘瘤之间在超微结构上有相似点：①两种肿瘤均见有含退变髓鞘的溶酶体（光镜下的颗粒状是由于巨大溶酶体之故）；②瘤细胞均有明显的细胞外基膜；③间质中均见有长间距胶原，即Luse小体；④胞浆内的带角小体含有微丝、微管及脂质。

【预后】此瘤预后良好，如切除不完全可复发。

（六）副节瘤

副节瘤( paraganglioma)亦名化学感受器瘤（化感瘤），少见。在临床上一般无症状。

【大体】此瘤常位于肺外周部，为实性孤立结节，直径1 -4cm，其形态与外周型类癌类似；亦可发生于支气管。但如肿瘤与动脉壁关系密切，则提示此瘤为副节瘤。

【光镜】肿瘤的组织结构及细胞形态与其他部位的副节瘤如颈动脉体瘤相似，瘤组织呈巢，其间富于血窦（图5-121）；瘤细胞可见胞浆空泡及细胞在细胞内的包围现象。在细胞巢周边部有S-100阳性的支持细胞存在。

        图5-121副节瘤

瘤组织呈实性巢，瘤细胞胞浆丰富，其间富于血窦

【免疫组化】  keratin阴性（与类癌不同），神经内分泌标记（NSE、CgA、Syn、降钙素、VIP）及S-100蛋白、GFAP可呈阳性。

【鉴别诊断】  首先要排除其他部位无原发性副节瘤，因副节瘤有恶性者，亦可发生转移至肺。此外，主要是与外周型类癌相鉴别。但鉴别较困难，因二者均属神经内分泌肿瘤。应用免疫组化及电镜观寨，二者也有相同之处。不过，仔细观察光镜下各自的形态特点，并辅以免疫组化CK染色，还是可以鉴别的。类癌可有小梁状、腺样、菊形团结构，免疫组化CK呈阳性反应；而副节瘤CK阴性，细胞巢周边有S-100阳性的支持细胞存在，而类癌则无。

（七）脑膜瘤

脑膜瘤(meningioma) 发生于颅外者罕见，而原发性肺脑膜瘤更为罕见。文献中仅有少数病例报道。患者为年龄较大的成年人或老人，一般表现为无症状的孤立性结节，也有双肺多发性脑膜瘤的报道 。

【大体】  肿瘤位于肺外周部实质内，为境界清楚的结节，直径2 - 3cm，呈灰褐色、实性。与支气管、血管及胸膜均无明显联系。

【光镜】  瘤组织呈移行型脑膜瘤结构，由梭形及卵圆形细胞混杂排列，有的梭形细胞排列成束，并可见富于细胞的上皮样细胞巢及旋涡状结构，有的伴有砂粒体，其间有少量胶原纤维（图5-122A）。

图5-122脑膜瘤

A．瘤组织位于肺实质，由梭形细胞及旋涡状上皮细胞巢构成，瘤细胞大小一致；B．旋涡状瘤组织PR呈强阳性

    （徐州市中心医院病理科戴文森主任提供）    

【免疫组化】  肿瘤成分CK、EMA、vimentin(+)，ER（一）、PR 58.3%(+)（图5-122B），可作为检测脑膜瘤预后良好的一个因子。

（八）胸腺瘤

原发性肺内胸腺瘤( thymoma)非常罕见。确诊之前，必须除外原发性纵隔胸腺瘤的存在；文献中仅有少数病例报道，患者年龄为25 -77岁，放射影像及手术时，纵隔均无肿物。

【大体】  肺的胸腺瘤可分为肺门型和外周型两类。肺门型多见于左肺，外周型多见于右肺。多为单发孤立的结节，直径1.7 - 12cm（平均3cm），有包膜，亦可多发。肿瘤切面常为分叶状，可局部呈囊性。

【光镜】  瘤组织由具有特征性的胸腺瘤细胞成分构成，即由不同比例的上皮细胞和淋巴细胞相混合，被纤维组织带分隔成小叶状（图5-123A）。

图5-123胸腺瘤

A．此瘤位于肺实质内，由不等量的淋巴细胞及上皮细胞构成；B．肿瘤中的上皮性瘤组织keratin阳性

【免疫组化】  肿瘤的上皮细胞显示keratin（图5-123B）、EMA、vimentin阳性，神经内分泌标记阴性。上皮成分CD5阳性，淋巴细胞CDla阳性。

【预后】此瘤生长缓慢，当局限于肺内时，手术切除效果良好，未见复发。侵袭性肺内胸腺瘤，除手术外尚需附加放射治疗，以防复发或转移。

（九）畸胎瘤

肺的畸胎瘤( teratoma)极罕见，在确定诊断时，首先要排除肺外如卵巢、睾丸、纵隔等部位的畸胎瘤转移至肺的可能。患者可有咳嗽、咯血等症状，有的甚至咯出豆渣样物和毛发。影像学上，病变呈典型的囊性肿块，常有局部钙化。  

【大体】肿瘤直径2.8 - 30cm，大多呈囊性和多房性，很少有以实性为主者。囊腔常与支气管相通，囊内可含有毛发、皮脂；实性部分可见脂肪及骨组织等。

【光镜】  肺畸胎瘤的组织结构与其他部位者相同。

大多数为成熟型，通常呈皮样囊肿表现，囊壁内衬角化的鳞状上皮，壁内见皮脂腺等；有的呈实性，由内胚层、中胚层及外胚层来源的各种不同的组织成分杂乱地混合构成，其中胰腺、胸腺组织常见。如某些组织成分分化不成熟，似胚胎性组织（如软骨组织、神经组织），则为不成熟型畸胎瘤，具有恶性潜能。

【预后】  成熟型畸胎瘤切除可愈，不成熟型畸胎瘤预后欠佳，不能切除者可在1年内死亡。

（十）透明变性肉芽肿

这是一种由透明变性胶原形成的结节性瘤样病变，可为孤立性或多发性，其发生机制尚不清，有的病例合并硬化性纵隔炎、腹膜后纤维化或Riedel甲状腺炎（详见本章第五节）。