第二节  非上皮组织肿瘤

     一、良性软组织肿瘤

   （一）黏液瘤及微囊性纤维黏液瘤

黏液瘤( myxoma)罕见，一般发生在肺实质内，呈结节状，可有薄的包膜，有黏液感。多发于成人，女性更多见。微囊性纤维黏液瘤发生在外周部，境界清楚，直径1  -2.3cm。

【光镜】与其他部位的黏液瘤相同，由短梭形、星芒状细胞及黏液样间质构成，其中血管稀少。如梭形、星芒状细胞散布在纤维黏液样间质中，伴有微独的囊形成，可称为微囊性纤维黏液瘤。

【免疫组化】  肿瘤对vimentin表达，但对S-100和desmin不表达。

【鉴别诊断】  包括一些以黏液瘤样变为继发特征的肿瘤，如脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、软骨肉瘤、平滑肌瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、神经纤维瘤和侵袭性血管黏液瘤。

（二）孤立性纤维性肿瘤

孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor）是与脏层胸膜相连的胸膜下肿瘤。由梭形纤维母细胞组成，瘤细胞有时像周细胞那样围绕纤细的脉管系统，在其周围排列；玻璃样变是其常见特点。以前所谓的胸膜“良性纤维性间皮瘤”及肺的“纤维瘤”这些局部纤维性肿瘤，现认为是倾向发生于胸膜而不常发生于肺和其他部位的软组织肿瘤。3% - 38%的胸膜孤立性纤维性肿瘤可累及肺，但真正全部位于肺内的肿瘤却很少。肺内纤维性肿瘤和胸膜纤维性肿瘤在年龄、性别和临床症状方面几乎无区别。大多数患者是胸部X线偶然发现的钱币样病变。

【大体】一般位于肺内胸膜下，通常是孤立的，也可多个结节。直径一般小于8cm，为圆形或卵圆形，切面较硬，界限清楚，呈旋涡状和纤维样外观。国内文献有支气管纤维瘤的个例报道，在支气管内形成息肉状肿物。

【光镜】  肿瘤与胸膜的纤维性肿瘤组织学表现相似，由梭形细胞组成，核卵圆形，弥漫而细的染色质，胞浆少，瘤细胞内可含有糖原。瘤细胞多排列成短束状或杂乱的形式，但也可有局部车辐状或血管周细胞样排列（图5-103A -C）。细胞之间可有不等量的胶原。无细胞不典型性及坏死。核分裂少于4/10HPF。

图5-103孤立性纤维性肿瘤

A．瘤组织由梭形成纤维细胞构成，排列无序，之间富于薄壁血管；B．瘤组织中细胞密集区与细胞稀疏区相间存在；C．局部瘤组织呈车辐状结构    

【免疫组化】  瘤细胞保留肌纤维母细胞或纤维母细胞的表型。表现为：vimentin强(+)，CD34、Bcl-2、CD99常为(+)，keratin一般阴性。

【鉴别诊断】

 (1)恶性纤维性肿瘤：胶原纤维少或无，梭形瘤细胞显示异型性，核分裂象易见（通常>4/10HPF），有坏死。其中核分裂象和坏死对良恶性鉴别最有意义。

(2)炎性假瘤：炎性假瘤虽然通常表现为肺内孤立结节和间质明显胶原化，但还有浆细胞、巨噬细胞和黄瘤细胞等炎性成分。

 (3)弥漫性恶性间皮瘤：不同之处在于keratin阳性，表现为累及胸膜的弥漫性生长方式。

   （三）脂肪瘤

肺脂肪瘤(lipoma)少见。此瘤发生在大支气管，呈息肉状突入腔内，而引起阻塞的症状和体征。男性患者多见。发生于周围肺的脂肪瘤更为少见（图5-104）。

      图5-104支气管脂肪瘤

支气管壁内瘤组织由分化好的脂肪细胞构成支气管腔受压呈裂隙状

【大体】  支气管内病变常累及近端叶和段支气管，肿瘤可能界限不清而与邻近支气管黏膜混为一体。可能出现纤维化、炎症、淋巴组织、软骨和其他间叶成分。

【光镜】  见肿瘤表面被以正常支气管上皮，其下为分化成熟的脂肪组织，其中有时可见残留的支气管腺体。无包膜，但与周围肺组织分界清楚。

【免疫组化】  与其他部位的脂肪瘤相同，可显示S100蛋白阳性。

【鉴别诊断】

 (1)错构瘤：除分叶状脂肪组织外，尚有衬覆上皮的裂隙、软骨、黏液样基质。

 (2)脏层胸膜的脂肪化生：常见于纤维化的间质性肺疾病，不应与胸膜下脂肪瘤混淆。

（四）平滑肌瘤及平滑肌瘤病

1．平滑肌瘤( leiomyoma)（图5-105）  此瘤少见，患者平均年龄40岁（范围5 - 67岁），多见于中年妇女，男女比例1.5:1。支气管内生长者有阻塞相关的症状，而肺实质的肿块多无症状。

【大体】  发生在主支气管者占45%，向腔内突出；亦可见于肺外周实质内（占55%），呈孤立性结节，一般直径为1.5cm左右，与周围肺组织分界清楚。方绍歧等报道发生在支气管的平滑肌瘤2例;冯占秋等报道1例，位于左肺上叶，肿瘤大小为19cm×14cm x6. 5cm，包膜完整。平滑肌瘤也可发生于胸膜。

    图5-105支气管平滑肌瘤

在支气管黏膜上皮下，见瘤组织由分化好的平滑肌细胞构成

【光镜】  与其他部位的平滑肌瘤相同，位于主支气管者，由成束的平滑肌细胞相互交织构成，其表面被覆假复层纤毛柱状上皮。肺实质内者，瘤组织富含薄壁血管，考虑是从血管平滑肌发生的。

【免疫组化】  与其他部位的平滑肌瘤相同，表达vimentin、actin、desmin和平滑肌肌球蛋白。

2．平滑肌瘤病( leiomyomatosis)（图5-106A、B）  肺多发性平滑肌瘤亦称平滑肌瘤病或良性转移性平滑肌瘤，是由分化好的平滑肌组成的多发结节。

【临床表现】  几乎均为女性，许多患者有子宫平滑肌瘤的病史。平均年龄47岁（范围30 -74岁）。1/3的患者有咳嗽或呼吸困难等症状。有人认为它是因对雌激素反应而导致的多发性平滑肌原位增生，为良性病变；也有人认为是分化好的子宫平滑肌肉瘤的肺转移，其预后依据组织学分级和个体对激素的反应程度而不同，一些肿瘤进展缓慢，对肺功能影响较小；而另一些随着肿瘤的不断扩展、增大可引起呼吸功能不全。

【大体】  多为双肺弥漫受累，单侧肺受累者占30%。肿瘤结节的大小从粟粒大到10cm不等，大者可出现囊性变。

【光镜】  在肺实质内见有多数由平滑肌组织形成的瘤结节，呈圆形，大小不等，境界清楚，但无包膜。平滑肌细胞分化良好，未见核分裂象，亦无坏死。在瘤结内尚可见少数残留的肺泡结构，内衬肺泡上皮，清楚可见，有的腔内还含有尘埃细胞。有的病例细胞成分多，偶见分裂象，但分裂象少于5/50HPF。也有报道分裂象大于5/50HPF者，所以有人认为是转移性分化好的平滑肌肉瘤。

图5-106肺平滑肌瘤病

A．在肺实质内，见多数大小不一的瘤结节，分界清楚；B．同上放大，瘤组织中残留的肺泡形态不规则，肺泡上皮清楚可见

【免疫组化】  显示平滑肌细胞的免疫组化特征，vimentin、actin、desmin和平滑肌肌球蛋白阳性。

【鉴别诊断】  包括伴有明显的平滑肌成分的错构瘤、原发性平滑肌瘤及平滑肌肉瘤、转移性高分化平滑肌肉瘤，以及淋巴管平滑肌瘤病。

（五）软骨瘤

此瘤非常少见。大多数发生于Carney三联症[肺软骨瘤（病）、上皮样平滑肌瘤（病）和肾上腺外副节瘤（病）]的人群。肿瘤可发生于大支气管壁的软骨组织，也可位于肺实质。支气管内者有阻塞症状，肺实质者常无症状。Carney三联症者的肺内软骨瘤可为单个或多发，且多为年轻女性；而一些孤立的软骨瘤发生在50岁以上（图5-107）。

           图5-107软骨瘤

瘤组织位于支气管上皮下，由分化成熟的软骨组织构成

【大体】  表现为孤立的、偶尔是多发性的结节。常与支气管软骨环相连接，直径为1 - 2cm，略呈分叶状，质较硬，呈灰白色半透明状，可伴有钙化或囊性变。

【光镜】  肿瘤由单一的分化成熟的软骨组织构成，可为透明或黏液样透明软骨、纤维软骨或弹力软骨，亦可各种软骨混合存在。有时瘤组织可发生钙化、骨化。肿瘤中细胞量中等，偶可见双核细胞，但无分裂象，小叶周边常为成熟软骨和骨。

【免疫组化】S-100阻性。

【鉴别诊断】  错构瘤  肺软骨瘤缺乏软骨样错构瘤中所见到的被覆上皮的裂隙和混合性间叶成分。

（六）错构瘤

错构瘤（图5-108A、B）较常见，过去认为是肺的正常成分的异常混合，是一种瘤样畸形，故称为错构瘤。现认为是一种真性良性间叶性肿瘤。因其由纤维、软骨及脂肪组织构成，故称为纤维软骨脂肪瘤( fibrochondrolipoma)。此瘤一般发生在成人，儿童少见，高峰年龄在60岁。男性发病率为女性的4倍。支气管内生长者可产生阻塞性肺炎或肺不张。

【大体】  此瘤大多位于肺外周胸膜下实质内，常呈孤立的球形或不规则分叶状，境界十分清楚，直径1 - 7cm（平均2cm），大多小于4cm；中央支气管也可累及，占10% -20%，常呈广基的分叶状结节突入腔内。

      图5-108错构瘤

A．在被覆上皮裂隙间，瘤组织包含软骨、脂肪，纤维及平滑肌组织；B．同上例，在被覆上皮裂隙间，瘤组织包含软骨、骨及骨髓化生

【光镜】瘤组织由多种间叶成分构成，包括疏松黏液样成分及其分化的富于细胞的结缔组织、脂肪组织、不同成熟阶段的软骨及骨、平滑肌杂乱地混合在一起，但软骨占主要成分。在病变的周边尚可见由纤毛上皮、无纤毛上皮或产生黏液的上皮内衬的不规则裂隙。肺实质内者被覆上皮的裂隙可能为主要成分。亦可见软骨发生钙化、骨化。偶尔软骨完全缺如，主要成分为脂肪、原始纤维黏液样间质或平滑肌。周围肺可显示阻塞性肺炎。支气管内生长者，脂肪可能更丰富，肿瘤表面可有浆液腺，有时软骨可显示细胞和核染色质增多。

【免疫组化】其内不同组织成分各自显示其不同的免疫组化表型。

（七）纤维平滑肌瘤样错构瘤

纤维平滑肌瘤样错构瘤( fibroleiomyomatous hamartoma)甚罕见，一般发生于成人，为肺实质的孤立性结节，直径2.0cm左右，患者通常无症状，查体时偶然发现。

【光镜】  位于肺外周境界清楚的结节，由立方状上皮、纤维组织、大量平滑肌组织及少量脂肪组织混合构成，排列杂乱无序；部分区域上皮及纤维组织可形成乳头状结构（图5-109A -C）。 

    图5-109纤维平滑肌瘤样错构瘤

A．瘤组织由排列无序的立方状上皮及大量平滑肌组织构成；B．同上放大，立方状上皮形成不规则腔隙；C．瘤组织中的脂肪、纤维组织

（八）间叶性囊性错构瘤

间叶性囊性错构瘤 ( mesenchymal cystic hamartoma)非常罕见，1986年Mark首次报道此瘤。

【临床表现】  可见于儿童及成人。临床表现为咯血、胸痛、气胸、血胸等；影像学特征为多发肺结节，伴有大小不等的囊肿，亦可累及双侧肺；此瘤生长缓慢，数年间可长至1.0cm，变成囊性；此瘤较严重的并发症是胸膜下囊肿破裂，引起突然出血至囊内，或气胸、血胸。

【光镜】  肿瘤位于胸膜下，呈结节状，伴有大小不等囊性腔隙，境界清楚。结节主要由幼稚的原始间叶细胞构成，被衬以正常或化生的呼吸上皮的小气道丛分成乳头状结构，并形成囊腔（图5-110A -C）。据报道，有l例发生恶性变，呈肉瘤表现。

图5-110  间叶性囊性错构瘤

A．瘤组织位于胸膜下，呈含有大小不等囊腔的结节状；B．瘤组织由原始间叶组织构成，其间见衬以正常呼吸上皮的不规则腔隙    C．瘤组织中形成的乳头状结构，表面被以正常上皮  

【免疫组化】  肿瘤的原始间叶组织vim(+)，其他Desmin、SMA、S-100均（-）。

（九）淋巴管平滑肌瘤病

此瘤罕见，是一种特殊的平滑肌错构瘤样增生。患者均为女性。病变累及肺和中线的胸部、腹部和腹膜后的淋巴管及淋巴结。软组织的淋巴管肌瘤和肾的血管平滑肌脂肪瘤也与此病相关。发病的妇女绝大多数均在生殖年龄，偶尔可见绝经后妇女（多数服用性腺外激素）。

【大体】  早期病变显示肺气肿，进展期病变昱示类似蜂窝状的弥漫囊性改变。病变可弥漫累及双肺。

【光镜】病变位于胸膜下或沿支气管、血管束分布。

表现为肺间质中不成熟样的平滑肌细胞的多灶性增生，常有囊腔（图5-IIIA、B）。瘤细胞类似上皮细胞、组织细胞或蜕膜细胞，胞浆丰富呈嗜酸性。瘤细胞常包绕嗜酸性均匀一致的无形物质，有时见有钙化。平滑肌细胞比完全分化的平滑肌细胞短、胞浆少，增生的细胞为梭形或多角形，细胞之间常有淋巴样间隙，核卵圆形，核仁明显，胞浆淡染。这些肌细胞与血管平滑肌脂肪瘤中的肌细胞有共同特点，二者可能都是错构瘤性质的。有的瘤组织中可见淋巴细胞聚集。累及淋巴结的显示淋巴结实质被平滑肌取代，淋巴结附近的淋巴管显示同样的变化。

【免疫组化】  最新资料认为，与一般的平滑肌细胞不同，此瘤是由血管周上皮样细胞构成的。免疫组化显示，肿瘤细胞具有同时表达HMB45和actln的特点。瘤组织中异常增生的平滑肌细胞雌、孕激素受体可呈阳性表达。近年报道，Cathepsin-K可在此瘤表达，具有诊断意义。

    图5 -111  淋巴管平滑肌瘤病

A．瘤组织由呈不规则腔隙的淋巴管及其壁上的平滑肌组织构成，并见淋巴细胞聚集；B．瘤组织SMA强(+)

【鉴别诊断】  良性转移性平滑肌瘤：淋巴管平滑肌瘤病与囊性间隙有关，囊壁内伴有平滑肌束，无大体结节形成。而良性转移性平滑肌瘤却是肺实质内无囊性间隙的结节，但结节内可发生囊性变。

（十）弥漫性肺淋巴管瘤病

此瘤是一种特殊的、形态完好的淋巴管、血管的弥漫性增生，可伴有或不伴有较少平滑肌成分，影响肺（胸膜、肺泡间隔、支气管血管束）的淋巴通道。男女患者均可患病，受累的患者一般是患有间质性肺疾病的儿童，也有发生于40岁成人的报道。

【临床表现】  患者表现为呼吸困难或肺功能不全，咯血也是常见症状，并可有胸膜腔积液及纵隔受累。胸部放射线检查患者肺内无肺气肿样囊肿。大多数患者为进展性疾病，少数病例报道大约半数患者死亡，特别是幼儿。

【大体】  由于相互吻合的淋巴管增生而致支气管血管束增厚而明显。

【光镜】  主要病变是发育良好的淋巴管在肺及胸膜内呈弥漫性增生，尤以肺间隔及支气管，血管周围间质为著。扩张的淋巴间隙可透过支气管壁或围绕大的肺静脉。

病变之间有正常肺组织。瘤组织中可有少量或无平滑肌成分，不见淋巴滤泡。一些管腔内可含有红细胞，邻近的间质内可见含铁血黄素。

【免疫组化】  与淋巴管平滑肌瘤病相反，如有平滑肌存在，则免疫组化染色HMB45为阴性。

【鉴别诊断】  本病需要与弥漫性血管瘤病、弥漫性肺淋巴管扩张症、淋巴管平滑肌瘤病、间质性肺气肿、Kaposi肉瘤、血管肉瘤鉴别。

（十一）毛细血管瘤病

肺毛细血管瘤病（capillary hemangiomatosis） (图5-112A、B)罕见，是一种特发性肺疾患。

【临床表现】  多见于年轻人，以双肺弥漫性毛细血管泡壁毛细血管的内皮细胞显著增生呈多层，淋巴细胞浸润增生，导致肺动脉高压为突出特征，可出现呼吸困难，并进行性发展，预后不良。

    图5-112毛细血管瘤病

A．肺泡壁增厚，毛细血管增生，平滑肌增生；B．肺泡壁毛细血管的内皮细胞显著增生呈多层，淋巴细胞浸润

【光镜】  双肺弥漫性毛细血管增生，见于肺泡壁及大血管和气道周围间质；毛细血管的内皮细胞显著增生，层次增多，可称为不典型内皮细胞增生病( endotheliomatosis)。间质平滑肌增生，轻度淋巴细胞浸润，并有出血及肺泡腔内噬含铁血黄素巨噬细胞聚集。有的伴有静脉内膜纤维化，导致继发性静脉闭塞。

（十二）血管周细胞肿瘤

良性血管周细胞瘤样肿瘤包括血管球瘤( glomus tumor)及肌周细胞瘤（myopericytoma），一般发生在四肢远端的皮肤及浅部软组织，也可见于身体各部位包括各种器官，发生在肺者罕见。

1．血管球瘤 肺的血管球瘤罕见，到2008年共报道11例。

【临床表现】  此瘤青年人、老年人均可发生，胸部影像在肺实质呈孤立结节，或发生在大支气管。除咳嗽外，一般无明显症状。

【光镜】  肺血管球瘤的组织形态与发生在其他部位者基本相同，基于血管球细胞、血管结构及平滑肌细胞在肿瘤中数量多少的不同，可分为实性血管球瘤( solid glomus tumor)、球血管瘤(glomangioma)及球血管肌瘤(glomangiomyoma)。

2．肌周细胞瘤 （图5-113A、B）  发生在肺者国外尚未见报道。近期国内报道一例，女性，52岁，右肺下叶结节2年，大小为3. 5cmx3. 0cmx2. 0cm。

    图5-113肌周细胞瘤

A．卵圆形-梭形肌样瘤细胞围绕小血管呈同心圆生长；B免疫组化染色，瘤组织SMA(+)

（浙江萧山市第一人民医院病理科徐锦屏主任提供）

【光镜】肌周细胞瘤无包膜，瘤组织有较丰富大小不等的薄壁血管腔隙，瘤细胞为具有嗜酸性胞浆的卵圆形及梭形肌样细胞，环绕小血管呈多层同心圆生长，有的呈洋葱皮样，具有特征性。瘤组织部分基质黏液样变，未见核分裂象及坏死。

【免疫组化】  与血管球瘤基本相同，瘤细胞SMA(+)、vim(+)、calponin及最新报道的H-caldesmon可(+)，CK及S-100（一）。无助于二者的鉴别诊断。

【鉴别诊断】  肌周细胞瘤和肌纤维瘤、血管平滑肌瘤及血管球瘤在组织形态上有重叠相似之处，需要鉴别。

(l)肌纤维瘤：成人型肌纤维瘤具有明显的双相结构，一种是由成熟的类似平滑肌细胞的梭形细胞排列成束，另一种是富于细胞的不成熟细胞伴有呈血管外皮细胞瘤样的薄壁分支状血管。多数肿瘤以后者为主。

(2)血管平滑肌瘤：在肿瘤的外周部含有厚壁血管，主要由长的梭形细胞构成，除actin、SMA(+)外，desmln亦(+)，而肌周细胞瘤desmin通常（一），或仅局灶性表达。

(3)血管球瘤：免疫组化染色对鉴别此二瘤很少有帮助。但在组织学上，血管球瘤缺乏见于肌周细胞瘤的肌样瘤细胞，以血管为中心环绕血管呈同心圆生长的特征性结构。

（十三）炎性肌纤维母细胞瘤

炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumour)（图5-114A、B）曾被认为是肺的“炎性假瘤”中的一个亚群，大多数发生在年轻人，主要由肌纤维母细胞和纤维母细胞构成。因有的瘤组织中常有明显的浆细胞、淋巴细胞浸润，而成为肿瘤的主要成分，故以往称之为浆细胞肉芽肿。现认为它是儿童最常见的支气管内间叶性良性肿瘤。

图5-114  炎性肌纤维母细胞瘤

A．环绕支气管壁软骨的瘤组织弥漫分布；B瘤组织由梭形肌纤维母细胞构成，其间有较多淋巴细胞浸润； C．瘤组织中浆细胞浸润占优势，并见Russell小体，梭形细胞稀少

【光镜】  瘤组织中纤维母细胞或肌纤维母细胞排列成束，或呈席纹状结构，梭形细胞胞核卵圆形、细染色质、核仁不明显，核分裂象不常见。其间有各种炎细胞包括淋巴细胞、浆细胞和组织细胞（包括Touton型巨细胞）浸润，有的浆细胞可能成为肿瘤的主要成分，将梭形瘤细胞掩盖。组织学特征，包括局部浸润、血管侵犯、细胞成分增加，有奇异巨细胞并出现核分裂象（大于3/50HPF）和坏死等，可能与预后差有关   

【预后】大多数完全切除的病例，预后良好。少数未能完全切除者，可能有肺外侵袭、复发或转移。

（十四）神经鞘瘤

肺的神经鞘瘤( neurolemmoma)（图5-115A -C）罕见，此瘤1998年由Kindblom首先描述。文献仅见个例报道。作者在301医院日常病理检验工作中遇到1例肺的上皮样神经鞘瘤，更为罕见，现报道如下。

【临床表现】患者女性，18岁，发现右肺中叶外周部有一结节状肿物，手术切除。

【大体】  肿瘤位于胸膜下，境界清楚，大小4．0cm×2. 5cmx2. 0cm，切面呈灰白色。

图5-115上皮样神经鞘瘤

A位于胸膜下的肿瘤周边有较多淋巴细胞聚集，或形成淋巴滤泡；B．瘤组织由小圆形上皮样Schwann细胞构成；C．免疫组化染色，瘤组织S-IOO强(+)

【光镜】瘤组织由小圆形上皮样Schwann细胞构成，其周边部见有较多淋巴细胞聚集，或形成淋巴滤泡为其特点。瘤细胞呈单个、小巢状或条束状排列，核圆形，浆较丰，呈上皮样，细胞分化好，大小较一致，未见核分裂象及坏死；肿瘤的局部间质胶原纤维丰富。

【免疫组化】瘤组织S-100强(+)。