第一节  上皮组织肿瘤

          一、良性上皮性肿瘤

（一）乳头状瘤

1．鳞状上皮乳头状瘤( squamous  papilloma)（图5-1） 此瘤是在支气管黏膜表面上皮发生鳞化的基础上形成的乳头状增生性良性肿瘤，较罕见。多见于支气管主干开口处，有的亦可在叶及段支气管。成人多见，亦可在儿童和年轻人发生。

    此瘤是由HPV所致，可分为孤立性和多发性两种，孤立性者为多，多发性者称为乳头状瘤病( papillomatosis)。

    【大体】孤立性者，在支气管腔内呈乳头状生长，通常有广基的蒂与支气管壁相连。弥漫性者，在气管、支气管黏膜见散在或成簇分布的疣状或菜花状赘生物，突人腔内。也可累及肺在内壁光滑的囊腔内有无数小乳头状赘生物或小的实性结节。  

      图5-1  鳞状上皮乳头状瘤

瘤组织呈乳头状，由分化好的鳞状上皮构成

   【光镜】  瘤组织主要由上皮组织构成，呈大小不等的乳头状结构，其轴心为富含血管的疏松纤维性间质。乳头表面被以分化好的非角化复层鳞状上皮，细胞间桥可见；鳞状细胞可显示核周透亮，即凹空细胞变( koilocytic  change)。核分裂象不常见，但偶见角化不良的不典型细胞或核分裂象。

    有些孤立性乳头状瘤，如发生在成年人，则有恶性变的倾向。可表现为细胞增生明显，层次增多，有不同程度的异型性，甚至发生原位癌或局灶性浸润性鳞癌。

    【鉴别诊断】  此瘤主要是和腔内乳头状型早期鳞癌鉴别，后者支气管黏膜上皮常呈原位癌表现，且癌组织常侵及管壁，并向管腔内呈乳头状生长，其细胞分化不成熟，极向紊乱，核分裂象易见。与乳头状瘤鉴别并不困难。

  2．柱状细胞乳头状瘤( columnar cell papilloma)(图5—2A、B)  此瘤较鳞状上皮乳头状瘤少见，是由大支气管黏膜表面的纤毛或无纤毛柱状上皮细胞增生形成，亦可混有不等量的杯状细胞。一般为单发性，突入支气管腔内。亦可多发，扩展至肺实质。

    图5-2柱状细胞乳头状瘤

A．乳头状瘤组织表面衬以立方状上皮，轴心为富含血管的纤维组织；B．乳头状瘤组织表面衬以纤毛柱状上皮及黏液细胞

    【光镜】  瘤组织呈乳头状或绒毛状，大多数病例其表面被以分化好的单层或假复层柱状上皮或立方状上皮，有时亦可被以黏液细胞及柱状上皮细胞或纤毛上皮细胞，其轴心为含有血管的少量纤维组织。

3．混合性乳头状瘤( mixed papilloma)  支气管乳头状瘤亦可由鳞状上皮和柱状细胞两种成分混合构成，通常为单个的，亦可多发。其鳞状上皮易有不典型增生，并可发展为鳞状细胞癌（图5-3）。

图5-3混合性乳头状瘤

瘤组织由鳞状上皮、柱状细胞及黏液细胞混合构成

    (二)腺瘤

    1．唾液腺型腺瘤( adenoma of salivary gland type)

    (1)黏液性腺瘤(mucinous adenoma)（图5-4）：此瘤较少见，是由气管、支气管壁的黏液性腺体增生形成的腺瘤。常见于儿童或青年人，多发生在大支气管，可引起阻塞症状。

    【大体】  通常为单个限局性包块，呈息肉状突入支气管腔内。

【光镜】瘤体表面通常被以支气管柱状上皮，上皮下瘤组织境界清楚，由大小不等、形状不一、分化成熟的黏液性腺体构成。腺上皮细胞呈柱状或立方状，胞浆透亮，核大小一致，位于基底部，腺腔内常充满黏液，间质为少量纤维组织。有的腺体可明显扩张呈囊状，腔内充满黏液。

        图5-4黏液性腺瘤

瘤组织由大小不等的黏液性腺体构成

    (2)浆液性腺瘤(serous adenoma)（图5-5）：瘤组织由            

大小不等、分化好的浆液性腺体构成。腺体上皮细胞呈立方状或柱状，胞浆呈伊红色，核圆形，大小一致，位于细胞中央，腺腔内可充有蛋白性分泌物。有的腺体上皮细胞可见嗜酸性细胞变。间质为少量纤维组织。        

         图5-5浆液性腺瘤

瘤组织由大小不等的浆液性腺体构成

    (3)混合性腺瘤(mixed adenoma)：如由黏液腺和浆液腺两种腺体成分共同构成瘤组织，可称为混合性腺瘤( mixed adenoma)。

    (4)多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)：可见于气管及大支气管，亦有发生在肺外周部的个例报道，均极少见。患者年龄为35 - 74岁，或无症状，在X线胸透时偶然发现，或有支气管阻塞的症状。生长缓慢，但有侵袭生长倾向，可局部复发。

    【大体】肿瘤多发生在大支气管，在支气管内呈息肉状，或略呈结节状，将其管腔堵塞，直径1.5 - 16cm不等，约1/3见于肺外周部而不明显累及支气管，境界清楚，偶尔也可占据一个肺叶。肿瘤呈灰白色，质地软而有弹性，切面呈黏液样。

    【光镜】其组织形态与唾液腺发生的多形性腺瘤相同，具有双向组织学特征，即在黏液样及黏液软骨样基质或透明变性间质中，见有上皮细胞构成的小腺管、相互吻合的条索、小梁或小岛，其间混杂有多少不一的肌上皮细胞，呈梭形及星芒状。

    【免疫组化】  上皮成分CK阳性，肌上皮细胞vimentin，actin、S-100蛋白及GFAP呈阳性反应。

    (5)嗜酸性细胞腺瘤(oncocytic adenoma)（图5-6）：此瘤罕见，是由嗜酸性细胞组成的良性肿瘤，亦可叫嗜酸性细胞瘤( oncocytoma)，多见于男性吸烟者。有意义的是支气管腺体的嗜酸性细胞化生较常见于老年人。

           图5-6嗜酸性细胞腺瘤

    瘤细胞聚集成巢，胞浆丰富，呈嗜酸性颗粒状

   【大体】  肿瘤多位于大支气管腔内，呈境界清楚的孤立结节，直径1.0-3.5cm，可致管腔堵塞。

   【光镜】肿瘤由具有嗜酸性颗粒状胞浆特征的瘤细胞构成，多围绕血管聚集，被纤维性间质分隔呈巢、片状、带状或腺样结构。瘤细胞胞浆丰富，核圆形、均一、居中，核仁明显，分裂象及坏死罕见或无。

   【鉴别诊断】  此瘤应与嗜酸细胞类癌相鉴别。免疫组化和电镜观察有助于二者的鉴别。后者NSE、CgA等阳性，电镜下除见瘤细胞胞质内有大量线粒体外，尚可见神经分泌颗粒。而嗜酸性细胞腺瘤NSE及CgA阴性，电镜下瘤细胞胞质内仅含有大量线粒体，而无神经分泌颗粒。

    2．肺泡性腺瘤( alveolar adenoma)  此瘤是由肺泡Ⅱ型上皮形成的良性肿瘤，罕见，仅有少数病例报道。多见于老年女性，无症状。

    【大体】  通常为位于肺外周部的孤立结节，境界清楚，直径大多为l -2cm，呈灰白色或褐色。

    【光镜】  此瘤为境界清楚的多囊性包块，由厚度不等的纤维性间隔将扩张的腔隙分隔，中心部的囊腔较大，囊内含嗜酸性颗粒状物质，PAS染色阳性，有时伴有泡沫状巨噬细胞。囊腔表面衬以钉突状或立方状细胞，如被以扁平细胞，则类似扩张的淋巴管而误为淋巴管瘤。间质为含梭形细胞的黏液样基质。文献中有报道由肺泡Ⅱ型细胞形成的腺瘤，具有嗜酸性细胞的特征。

【免疫组化】  囊腔内衬的立方状上皮细胞CK、表面活性物蛋白( SPA/B)、TTF-1阳性，CEA局灶性阳性，而间质细胞SMA和MSA呈局灶性阳性。 

【电镜】  这种细胞表面有微绒毛，并有细胞间黏合带连接，胞质内含有板层小体，表明为Ⅱ型肺泡细胞。

    3．乳头状腺瘤( papillary adenoma) （图5-7）  此瘤罕见，近年文献始有少数报道。患者一般无症状，生长缓慢，多在常规X线胸片检查时发现，为孤立的钱币样病变。

          图5-7乳头状腺瘤

瘤组织呈乳头状，表面被覆分化良好的单层柱状上皮轴心为纤维组织

    【大体】  肿瘤常位于肺外周部实质内，亦可位于中央部，为孤立结节，境界清楚，直径大多为1.0 -2.5cm。切面灰白色，呈海绵状或颗粒状。

    【光镜】肿瘤在肺实质内境界清楚，瘤组织由分支的乳头状结构组成，其轴心为富含血管的纤维组织。乳头表面被以分化好的单层立方状至柱状上皮细胞，大小一致，胞核圆形或卵圆形，偶见核内嗜酸性包涵体，未见核分裂象、坏死及细胞内黏液。

    【免疫组化】  瘤细胞可显示CK、SP-A/B及Clara细胞抗原，但不恒定。

    【超微结构】  瘤细胞最常见的是Ⅱ型肺泡细胞，胞质内含有发育良好的板层小体，也可为Clara细胞，胞质顶端含有电子致密颗粒。

    【鉴别诊断】  此瘤主要是与乳头状型细支气管肺泡癌鉴别。癌组织由细支气管肺泡上皮构成，亦可呈乳头状，但主要的区别是痦组织无论在组织学还是细胞学上，均具有恶性特征，瘤细胞及其核有一定的异型性，呈鳞屑样生长，即瘤组织常零散地侵及邻近的肺泡腔内，而无清楚分界，可见侵及肺膜或在肺实质的浸润现象。

    4．黏液性囊腺瘤( mucinous  cystadenoma)  此瘤极为少见，是由分化好的黏液上皮构成的单房性囊性肿块，文献中仅有少数病例报道。患者多为51 -70岁的人群，大多为吸烟者，在X线胸片上为肺的孤立性结节。

    【大体】  肿瘤常位于胸膜下，为充满黏液的单房性囊肿，直径小于2cm，与支气管无连接，囊壁薄。

    【光镜】  典型的囊肿壁由纤维组织构成，内衬高柱状到立方状黏液上皮，核深染，位于基底部。有的病例上皮可有轻度异型性，局部上皮呈假复层，但无侵及周围肺组织现象。有的囊壁可出现明显慢性炎症或纤维化，可导致上皮变扁平或消失，以及对黏液的异物肉芽肿反应。有个例报道，组织学上呈交界性黏液性囊腺瘤者。

    【鉴别诊断】  另有报道一种叫交界恶性黏液性囊性肿瘤( mucinous cystic tumor of borderline malignancy)，应与上述囊腺瘤鉴别。后者可为多囊性，其被覆上皮细胞有异型性，表现为胞核呈复层、多形性及深染；或甚至可出现真正的腺癌灶，即柱状上皮细胞核仁明显，并侵及囊壁及周围肺组织呈实性生长，但预后仍良好。

    此瘤还需与转移性黏液性囊腺癌相鉴别。结合临床如卵巢等有黏液性囊腺癌病史，不难作出判断。

    （三）纤维腺瘤（fibroadenoma） （图5-8A、B）

    肺的纤维腺瘤( fibroadenoma)亦名腺纤维瘤(adenofi-

broma)，极罕见，国内外文献仅有个例报道。近期作者遇2例。

【临床表现】  均为成年男性，肿物位于肺实质，呈卵圆形，约核桃大，质中等，境界清楚。未见胸腔积液及区域淋巴结肿大。

    图5-8纤维腺瘤

A瘤组织由立方状上皮构成的腺样结构及其间的梭形纤维性细胞构成；B．腺样上皮细胞TTF-I(+)

    【大体】肿瘤位于胸膜下肺实质，灰白色卵圆形，直径3.0cm左右，质实，与周围肺组织分界清楚。

    【光镜】  瘤组织由立方状上皮细胞形成的腺管状结构及其间的纤维性梭形细胞构成，其形态与乳腺纤维腺瘤十分相似。上皮细胞及间质细胞均分化良好，未见核分裂象。免疫组化证实，大小不等的腺管上皮细胞为Ⅱ型肺泡上皮，间质的纤维性梭形细胞为纤维母细胞及肌纤维母细胞。部分腺管的上皮细胞增生。

    【免疫组化】  腺管上皮CK-L(+)、EMA(+)、TTF-1(+)、ER、PR(+)；间质梭形细胞Vim(+)，S-100（-）、SMA（-）、Des（-）、CD34（-）。

（四）肌上皮瘤

    1．肌上皮瘤( myoepithelioma)（图5-9A -C）  极罕见，到目前为止，国内外仅有少数几例报道。它是由肌上皮细胞构成而无导管上皮成分的一种良性肿瘤。可见于成

人，为肺实质内境界清楚的结节，生长缓慢。

    【光镜】  肿瘤由梭形及卵圆形细胞形成的片块、结节或相互交织的细胞束构成，未见上皮成分。瘤细胞分化好，可含有糖原而无黏液，有些区可见黏液样或软骨样基质，其中含有星芒状细胞。加瘤组织由腺上皮及肌上皮共同构成，则可见腺管状结构及梭形细胞混杂在一起。此瘤可称为上皮-肌上皮瘤或腺肌上皮瘤( adenomyoepithelioma)。

    【免疫组化】  肌上皮瘤细胞对S-100、P63、GFAP及SMA呈阳性反应，角蛋白亦可阳性，而腺上皮CK呈阳性。

    【电镜】  瘤细胞胞浆内见有糖原及直径6nm、平行排列的微丝，与肌微丝一致，也可见桥粒、黏合斑及不连续的基膜。这些超微结构特征与肌上皮相一致。

    【鉴别诊断】  此瘤要与梭形细胞癌及平滑肌肿瘤相鉴别。免疫组化染色，角蛋白阴性及弥漫性S-100蛋白阳性可与上述两种肿瘤区别。

    2．腺肌上皮瘤( adenomyoepithelioma)  极罕见，是由上皮和肌上皮两种细胞构成的一种良性肿瘤。有一组报道，女性为多，年龄52 -63岁。肿瘤是从支气管腺体发生，形成限局性单个或多个结节，直径0.8 -2.6cm不等。

    【光镜】  瘤组织由良性腺上皮及肌上皮两种成分组成，呈实性巢、腺样及乳头状结构；腺体内层上皮呈立方状，

    图5-9支气管肌上皮瘤

A．瘤组织突入支气管腔内，表面上皮下瘤组织由上皮性细胞形成不规则片块；B．不规则片块状瘤组织中见有少数胞浆透明的肌上皮细胞；C。瘤组织P63强阳性

  CEA、EMA呈(+)，外层梭形肌上皮5-100呈(+)。有些腺体腔内充有胶质样分泌物。瘤组织除上述所见外，还可见由单层上皮构成的腺体，其上皮细胞标记呈阳性外，TTF-1亦呈阳性表达，显示其具有肺细胞分化表型，被称之为肺细胞性腺肌上皮瘤( pneumocytic adenomyoepithelioma)。

    【免疫组化】  腺样结构内层立方状上皮CK-pan、EMA、TTF-I(+)，外层梭形肌上皮CK-HMW、S-100、SMA、Calponin及P63呈(+)。