十五、肝肿瘤和瘤样病变
    （一）肝囊肿
    肝脏的孤立性非寄生虫性囊肿少见，尸检中有时可发现肝单房性囊肿。可为胆管来源的潴留性囊肿，亦可为先天性的。囊内衬覆单层柱状上皮。孤立性囊肿一般无症状，有时可迅速增大、扭转或破裂，也可阻塞胆道引起阻塞性黄疸。
    纤毛前肠囊肿是由假复层柱状上皮衬覆的一种单房性孤立囊肿，囊壁有丰富的平滑肌。
    肝表皮样囊肿在儿童及成人中均有报道。肝内子宫内膜异位囊肿也偶有报道。
    （二）局灶性结节性增生
    肝细胞局灶性结节性增生( focal nodular hyperplasia)少见。多见于20—40岁的成人：711，其他年龄的病人偶尔也可见到。女性为男性的2倍，儿童女性为男性的4倍。病变一般为单发，多发者占成人病例的20010。原因不明，推测部分与口服避孕药有关，男性患者与酗酒有关。临床上，80%无明显症状。多发者常伴有其他改变，如肝血管瘤、颅内病变包括血管畸形、脑膜瘤、星形细胞瘤和大的肌型动脉发育不良。
    【大体】  大多数为单个，质较硬，分叶状，偶尔可有蒂，直径可达到15cm。切面灰白，中心为纤维性疤痕，向外周呈放射状（图7-23）。
    图7-23肝细胞局灶性结节性增生
切面示单个结节，表面似被包膜，灰白色，质较硬，  分叶状，中心为纤维性疤痕，向外周呈放射状
    【光镜】  肝细胞局灶性结节性增生具有规则的由动脉供血所界定的结构，动脉的终末分枝位于Imm结节的中心。纤维间隔中常有厚壁血管。纤维间隔常将病变分成小口r状，很像肝硬化。较大动脉的中膜常有变性，内膜常有偏心性纤维化。纤维间质中常仅见动脉而无汇管区静脉和胆管。结节性增生之肝细胞形态同正常肝细胞无区别（图7-24）。某些肝细胞中糖原和脂肪含量增多。很多病例中肝细胞内α1-抗胰蛋白酶阳性。淤胆和小胆管增生及中性粒细胞浸润可很明显。罕见的毛细血管扩张型肝细胞局灶性结节性增生
的动脉分布与一般病例相似，但可见明显扩张的血窦。
    此病应同肝细胞腺瘤（见表7-9）和分化好的肝细胞
癌以及结节性再生性增生（肝结节变）鉴别。肝结节变
时，整个肝脏均呈结节状，结节中心无疤痕。
    （三）结节性再生性增生
    结节性再生性增生(肝结节变，nodular regenerative
hyperplasia)亦称部分肝结节变。常见于无肝硬化的肝脏，
以小的增生结节和无纤维化为特征，病变多弥漫累及
整个肝脏，亦可局限于肝门周围。结节以汇管区为中心，
表7-9肝细胞局灶性结节性增生和
    肝细胞腺瘤的鉴别
  图7-24肝细胞局灶性结节性增生
肝细胞正常，可见中心疤痕，纤细的纤维条索呈
放射状向周围延伸，纤维间隔中可见厚壁血管
由1~2层肝细胞排列的肝细胞索构成。周围肝细胞萎缩，
萎缩的肝细胞变小，排列成纤细的细胞索，血窦扩张，无
纤维化（图7 -25）。但很多小门静脉分支可见闭塞性病
变，所以目前认为门静脉小分支的改变是导致部分肝细胞
供血不足进而萎缩、部分肝细胞再生的原因。结节内偶尔
可见到不典型增生的肝细胞，表现为肝细胞增大、核异型
和多核肝细胞。肝细胞结节变原因不清，有人推测与口服
避孕药或男性激素、肝外胆道感染、肿瘤和慢性炎症有
关。临床上近70%出现门静脉高压。
    图7-25肝结节性再生性增生
镜下可见由1-2层肝细胞索构成的结节，结节周围
    无纤维化，周围肝细胞受压萎缩
    （四）肝细胞腺瘤
    肝细胞腺瘤( liver cell adenoma)少见，常见于20~
40岁的妇女，推测与使用口服避孕药有一定关系，也有
报道与使用男性素治疗和糖原沉积病有关。70%0肝细胞腺
瘤为单发，偶尔有10多个肿瘤（肝腺瘤病）的报道_。
    【大体】  质软、黄褐色，常伴有灶性出血、坏死和
纤维化（图7-26）。颜色同周围肝组织不同，但无局灶性
结节性增生时的中心疤痕。
    图7-26肝细胞腺瘤
肝内单发巨大结节，与周围肝组织界限清楚，结节
    切面呈实性、黄褐色，有灶性出血及坏死
    【光镜】肿瘤由分化好的肝细胞构成，细胞有丰富
的嗜酸性胞浆，排成1-2层肝细胞厚的肝索。大多数情况
下，细胞大小形态一致，偶见轻度异型，但无核分裂。肝
细胞胞浆内常有脂褐素、脂肪和糖原积聚，故常为透明状
（图7-27）。可见出血、梗死、纤维化和肝紫癜样病变。
肿瘤内没有汇管区和中心静脉，枯否细胞的数量和分布正
常。有时有大嗜酸颗粒性细胞( orcocytic  change)、Mal-
lory透明小体和继发性肉芽肿反应。
    图7-27肝细胞腺瘤
肿瘤由分化好的肝细胞构成，排成1~2层肝细胞厚的肝
索；细胞大小形态一致，胞浆透明，无核分裂；肿瘤内
    没有汇管区和中心静脉
    肝细胞腺瘤同分化好的肝细胞癌有时很难鉴别。临床
有口服避孕药或合成类固醇的病史，对诊断腺瘤非常重要。
可见核分裂、核浆比较高和肝索两层以上细胞厚度应提示为
肝细胞癌。肝细胞癌时由于毛细血管化而CD34阳性，而腺
瘤阴性或仅为局灶弱阳性。应多切片仔细检查有无肝细胞
癌的病灶，血管浸润的有无尤为重要。有时需结合临床病程
决定良性或恶性。肝细胞腺瘤与局灶性结节性增生不同，临
床常有症状，并可出现严重的甚至致命的腹腔出血。
    （五）肝细胞性肝癌
    肝细胞性肝癌( hepatocellular carcinoma)为发生于肝
脏的常见的恶性肿瘤。常见于亚洲和非洲。在东亚男性发
病率可高达20. 1/10万。肝细胞性肝癌多见于50岁左
右的成年人，但也可见于青年人甚至儿童，男性比女性多
见。临床上常表现为腹痛、腹水、黄疸和肝脏肿大，有时
可有全身表现如低血糖、高胆固醇血症、红细胞增多症、
高钙血症、类癌综合征、血脯胺酸羟化酶升高、异位绒毛
膜促性腺激素分泌、前列腺素升高以及低纤维蛋白原血症
等。在高发区，75%以上肝细胞肝癌病人甲胎蛋白阳性，
通常要比正常含量高出100倍以上。甲胎蛋白在恶性生
殖细胞瘤时可为阳性，偶尔在肝转移癌、肝炎和外伤后肝
再生时出现阳性，但一般均明显低于肝细胞性肝癌。
    【易感因素】
    (1)肝硬化：70%~90%的肝细胞肝癌发生在肝硬
化的基础上，绝大多数为粗结节型，继发于酒精性肝病、
血色病和胆汁性肝硬化者可为细结节型。
    (2)乙肝病毒：乙肝病毒感染与肝细胞癌的发生关
系密切，慢性乙肝病毒感染的人群肝细胞癌的发生率是正
常人群的100倍。目前认为乙肝病毒DNA可整合到肝细
胞癌的染色体DNA中，乙肝病毒X基因可与P53结合并
使P53功能失活。此外应用乙肝疫苗可有效降低肝细胞癌
的发生率，这些都直接或间接证明乙肝病毒和肝细胞癌发
生的密切关系。
    (3)丙肝病毒：丙肝病毒与肝细胞癌亦有密切关系。
目前认为丙肝病毒突变率较高，至少有6种基因型。某些
基因型与肝细胞癌的关系可能更为密切，但目前尚无证据
表明丙肝病毒整合到细胞基因组，故认为丙肝病毒可能通
过其他途径促进肝细胞癌的发生。
    (4)酒精：在西方国家酒精导致的肝损伤是慢性肝
病和肝硬化的主要原因，如女性每天摄入> 50g酒精，男
性每天> 80g酒精均足以导致肝硬化，而肝硬化又使发生
肝细胞癌的危险升高。
    (5)黄曲霉素B1:黄曲霉素B1常出现在发霉的谷
物，尤其是花生等。食物中黄曲霉素的含量增高，尤其在
慢性乙肝感染的情况下可使肝细胞癌的发生率增高50倍。
黄曲霉素B．可引起P53 249密码子G:C到T:A的突变，
导致氨基酸序列的改变，影响P53的功能。
    (6)遗传学上易感性：几种少见的遗传性代谢性疾
病易发生肝细胞性肝癌。
    ①糖代谢疾病：糖原贮积病，尤其是I型，在原来腺
瘤性增生的基础上可发生肝细胞癌。糖原贮积病相关性肝
细胞癌常为高分化。结节内结节和Mallory小体等不典型
病变也常见于糖原贮积病相关的腺瘤，但一般无肝硬化。
    ②蛋白代谢性疾病：d，，抗胰蛋白酶缺乏症中男性纯
合子易发生肝细胞癌，甚至可无肝硬化。遗传性高酪氨酸
血症中有18%~ 350/0发生肝细胞癌。有报道称约14%成
人发作的高瓜氨酸血症发生肝细胞癌。
    ③卟啉代谢疾病：在迟发性皮肤卟啉病( PCT)中肝
细胞癌的发生率为7% -47%，几乎所有的病例均发生在
以前有肝硬化和长期有症状的PCT的50岁以上男性。
    ④慢性淤胆综合征：肝细胞癌可合并有肝内胆管的减
少、胆道闭锁、先天性肝纤维化和Byler综合征。
    ⑤金属贮积病：主要为遗传性血色病，Wilson病仅偶
尔发生肝细胞癌。
    ⑥肝血管畸形：肝细胞癌偶尔见于遗传性毛细血管扩
张症和共济失调一毛细血管扩张症的患者。
    ⑦其他肝外遗传性疾病：在家族性结肠腺瘤性息肉
病、神经纤维瘤病、Soto综合征和内脏异位亦有发生肝细
胞癌的报道。
    【大体】  肝细胞性肝癌可表现为单个巨块状（巨块
型）、多发结节状（结节型）或弥漫累及大部分甚至整
个肝脏（弥漫型）（图7-28）。偶尔可呈悬垂状，这些病
人通常为女性，认为是发生于肝副叶的肿瘤，外科切除
后预后较好。肝细胞癌一般质软，常有出血坏死，偶尔
可有淤胆而呈绿色。有的肿瘤可有包膜。肿瘤大小变化
很大，一般小于3厘米的肿瘤称为小肝癌。肿瘤常常侵
入门脉系统形成门静脉瘤栓。在晚期病例几乎均有门静
脉的瘤栓。
    【光镜】瘤细胞呵排列成小梁状、实性巢状、假腺
样或腺泡样结构（图7-29），有时可有乳头状结构。瘤细
胞间有丰富的血窦样腔隙，与正常肝窦不同，此血窦样腔
隙的内皮细胞CD34和第8因子相关抗原阳性，更像毛细
血管，故称毛细血管化。某些窦状隙由瘤细胞衬覆。一般
来说，肿瘤间质稀少，偶尔见有间质丰富者，称为硬化性
肝细胞性肝癌（图7-30），尤其见于治疗后，个别病例伴
有PTH样蛋白的分泌。
    肝细胞性肝癌的瘤细胞内常见到以下改变：
    (1)脂肪变：弥漫性脂肪变最常见于直径小于2cm
的早期肿瘤。随肿瘤增大，脂肪变逐渐减少，到晚期脂肪
变已不明显。
    (2)胆汁产生：偶尔在扩张的胆小管或假腺腔内见    ：
到胆栓。
    (3)   Mallory小体：肝细胞癌内亦可见到。
    (4)小球状透明小体：为位于胞浆内的圆形嗜酸性
    图7-28肝细胞肝癌（大体）
A．小肝癌丙肝病毒感染后肝硬化，全肝布满大小均匀一致的小结节，纤维间隔较细，可见一较大结节
    镜下为高分化肝癌B单个不规则巨大结节，与周围肝组织界限不清，切面质软有出血坏死
    图7-29  高分化肝细胞肝癌
癌细胞排列成小梁状(A)及腺泡状(B)结构
    图7-30硬化性肝细胞肝癌
A．大体图：可见一灰白结节，质硬，与周围界限尚清，边缘可见卫星灶；
    B．癌细胞巢被富含纤维结缔组织的间质分隔，问质丰富
小体（图7-31），PAS阳性，免疫组化α1-抗胰蛋白酶阳
性。
    (5)淡染小体：为胞浆内圆形或卵圆形由无定形嗜
酸性淡染物质构成的小体。位于扩张的内质网内，免疫组
化染色纤维蛋白原阳性。淡染小体最常见于纤维板层型或
硬化型肝细胞癌。
    (6)毛玻璃样包涵体：偶尔见于乙肝表面抗原阳性
的肿瘤，改良的地衣红、维多利亚蓝、醛复红和乙肝表面
抗原的免疫组化均可显示乙肝表面抗原。
    肝细胞癌可分为高分化、中分化、低分化和未分化
型。高分化肝细胞癌最常见于小的早期肿瘤，通常直径<
2cm。细胞多排列成细小梁状并常有假腺样或腺泡状结
构。常有脂肪变。如肿瘤大小达3cm，高分化区域常在肿
瘤结节的外周，中心部癌细胞的核浆比例增大，但异型性
不大。中分化肝细胞癌为直径大于3cm的肿瘤中最常见
的组织学类型。细胞排列成3～4层厚的小梁或细胞索。
癌细胞胞浆丰富、嗜酸性，核圆形，核仁清楚。亦常见假
腺样排列，其中常含胆汁或蛋白性液体。低分化肝细胞癌
主要见于实性生长类型的肝细胞癌，其间很少血窦样腔
隙，仅见裂隙样血管。癌细胞核浆比例明显增大，常见明
显的异型性：包括奇形的瘤巨细胞。低分化癌在早期的小
肿瘤中极其罕见。
    肝细胞癌分化程度差异很大，即使在一个癌结节中
亦有不同的分化区域。目前认为，大多数< lcm的肿瘤
均由一致的高分化癌构成。约40 010的l~3cm的肿瘤既
有高分化癌，又有分化较差的部分，而高分化部分常在
结节的外周（图7-32）。当肿瘤达到3cm以上时，高分
化部分逐渐由分化较差的癌所取代。结节内结节的现象
较常见。
    多灶性肝细胞癌( Multicentric  HCC)
    图7-31  小球状透明小体
位于胞浆内的圆形、椭圆形嗜酸性小体
  图7-32  肝细胞癌恶性转化
肿瘤内既有高分化癌的成分，又有分化
    较差肉瘤样的成分
    符合以下条件可考虑为多灶性肝细胞癌①多发的、
小的早期肝细胞癌；②结节的外周可见有高分化肝细胞
癌区域；③不同的结节中癌组织形态不同。多灶性肝细
胞癌复发率高，治疗困难，应仔细同肝癌的肝内播散结
节鉴别。
    【细胞学变型】
    (1)多形细胞癌：瘤细胞大小不一，形态怪异，染
色深浅差别明显，可单核或多核，偶见破骨细胞样巨细胞
（图7-33）。多形细胞多见于分化差的肿瘤中，一般排列
较散，多不形成明显的小梁。
    (2)透明细胞癌：约占肝细胞癌的9%。女性较多，
多合并肝硬化。此型特点因癌细胞含糖原或脂肪而胞浆透
明（图7-34），易与肾细胞癌或肾上腺皮质癌转移到肝混
淆。免疫组化Hep-par-I和多克隆CEA染色阳性和FISH
检测白蛋白mRNA有助于肝细胞癌的诊断。
    (3)肉瘤样变或称肉瘤样（梭形细胞）肝细胞癌：
    图7-33肝多形细胞癌
瘤细胞大小不一，形态怪异，可见多核瘤巨细胞
  图7-34肝透明细胞癌
肿瘤细胞胞浆富含糖原而透明淡染
肿瘤细胞可为梭形或奇形的巨细胞（图7-35），有时可有
破骨细胞样巨细胞、骨或软骨成分，甚至骨骼肌成分。此
时同肉瘤很难鉴别。肉瘤样变最常见于反复化疗或经血管
栓塞化疗的病人。
    (4)小细胞型肝细胞癌：由排列成巢片状的小细胞
构成（图7-36），低分子量角蛋白和aFP阳性。
    (5)淋巴上皮瘤样癌：形态上与发生在鼻咽的淋巴
上皮癌相似，为肝细胞癌具有较多淋巴组织间质。
    (6)纤维层状型肝细胞癌：也称伴有纤维间质的多
角细胞型肝细胞癌或大嗜酸颗粒细胞性肝细胞肿瘤。主要
见于无肝硬化的年轻人。预后比一般肝细胞癌要好。一半
以上均可切除，治愈率达50%以上。光镜下肿瘤由大嗜
酸颗粒细胞和分隔其间的板层状排列的纤维条索构成
（图7 -37）。瘤细胞呈多角形、深嗜酸性。其胞浆含有大
量线粒体及淡染小体。某些病例中可见有神经内分泌颗
粒。有时此型肝细胞癌合并有肝细胞结节状增生，提示二
者之间可能有一定关系。
    图7-35  肉瘤样肝细胞肝癌
    肿瘤细胞呈梭形．异型性明显伴坏死
  图7-36  小细胞性肝细胞癌
肿瘤由小细胞构成，呈巢状片状排列
    图7-37  纤维板层型肝细胞癌
肿瘤由大嗜酸颗粒细胞和分隔其间的板层状排列的
  纤维条索构成，瘤细胞呈多角形、胞浆嗜酸性
    【癌前病变】
    (1)不典型腺瘤性增生(atypical adenomatous hy-
perplasia)  不典型腺瘤性增生亦称为异型增生结节
( dysplastic nodules)，直径一般不超过1.Scm。大体上
边界不清，有时很难同小的高分化癌鉴别。光镜下细
胞密度中度增高，多呈轻度不规则的小梁状排列，结
节内可见很多汇管区。有时这些结节内可含有高分化
癌灶。
    (2)局灶性肝细胞异型增生(focal liver cell dysplasia)
分为大细胞性异型增生( large cell dysplasia)和小细胞性异
型增生( small cell dysplasia)。
    ①大细胞性异型增生的特点为细胞增大、核多形或多
核，核仁明显。这些增生的细胞可成团出现或占据整个结
节，此种改变的发生率在正常的肝中仅为l%，在肝硬化
病人中为7%，在肝硬化同时伴有肝细胞癌的病人的肝中
为65%。大细胞异型增生与血清乙肝表面抗原阳性关系
密切，有大细胞性异型增生的病人具有发生肝细胞癌的高
度危险，故应密切监测其aFP的水平。
    ②小细胞性异型增生，与大细胞性异型增生不同，其
核浆比例增高，其程度介于正常肝和肝癌之间，小细胞性
异型增生倾向于形成圆形病灶。通过形态学和形态计量学
研究，Watanabe认为，小细胞异型增生在人类是真正的
癌前病变。
    肝细胞癌可经门静脉系统很早播散到肝的其他部位，
也可经肝静脉达下腔静脉及右心房。偶尔造成全身血源性
播散，如肾上腺和骨转移等，有时病理性骨折可为首发症
状，有时肿瘤可侵犯胆管系统或浸润膈肌。
    完全切除仍为治疗肝细胞癌的唯一途径，故早期
诊断、早期治疗非常重要。一般来说，肝细胞癌的预
后不良。主要死亡原因为肝功能衰竭和消化道出血，
有时肿瘤的自发破裂和亚大块肝细胞坏死可迅速导致
死亡。
    【预后及影响因素】
    (1)分期：分期越高预后越差。
    (2)肿瘤大小：小肿瘤（直径<2~ Scm），预后较
好。
    (3)包膜：有包膜者预后较好。
    (4)肿瘤数：单个肿瘤者预后较好。
    (5)门静脉累及情况：累及门脉者预后较差。
    (6)镜下类型：纤维板层型预后较好，其他各型，
平均存活期为四个月。
    (7)镜下特征：血管浸润、高度核异型性和核分裂
多者预后较差。
    (8)肝硬化：伴有肝硬化的患者预后更差。
    (9) cFP:含量越高预后越差。
    (10)病毒血症及有c-myc扩增者预后较差。
    (11)其他：如热休克蛋白和P一糖蛋白与预后亦有一
定的关系。
    （六）肝内胆管癌
    肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma）可发生
于肝内任何一级胆管，约占原发性肝癌的20%。一般发
生在老年，两性无明显差别。泰国、日本、香港等地区因
肝寄生虫感染而发病率较高。相关的发病因素有：肝寄生
虫尤其是华支睾吸虫、肝胆管结石、炎症性肠病、原发性
硬化性胆管炎、EB病毒感染、丙肝病毒感染、二氧化钍
和胆管畸形等。临床上主要表现为全身无力、腹痛、消
瘦，如肿瘤侵及肝门部胆管，则出现梗阻性黄疸，甚至胆
汁性肝硬化。CT、B型超声等影像学检查在临床发现肿瘤
及明确胆管累及情况具有重要价值。
    【大体】肝内胆管癌可累及任何部位的肝内胆管，
发生于较小胆管者称为外周型胆管细胞癌。肿瘤通常
灰白、实性、硬韧，有时可以向腔内生长为主或突向
腔内形成息肉样肿物，但大多数表现为肝内灰白色结
节或融合的结节，结节切面常见坏死和疤痕。累及肝
门者（肝门型），主要表现为肝脏明显的淤胆、胆汁性
肝硬化和继发性胆道感染，有时胆管内可见结石或寄
生虫。
    【光镜】肝内胆管癌大多数为分化不同程度的腺癌
（图7-38），像其他部位的腺癌一样，可分为高分化、中
分化和低分化，发生于较大胆管者，可为乳头状。肿瘤常
有丰富的间质反应，甚至出现局部钙化。大多数肿瘤均可
见多少不等的黏液，淀粉酶消化后的PAS和奥辛兰染色
均可阳性，黏液核心蛋白( MUC)1、2、3亦可阳性。免
疫组化肝内胆管癌CK7、CK19、CEA、上皮膜抗原、血型
抗原阳性。癌细胞常侵及汇管区、汇管区血管内或神经周
围，可循淋巴引流途径形成肝内转移或转移至局部淋巴
结。晚期可循血行转移至肺、骨、肾上腺、肾、脾和胰腺
等。
    除腺癌外，肝内胆管癌亦可有其他组织学类型，如腺
    图7-38胆管细胞癌
部分肿瘤细胞形成大小不等、形状不一、排列不规则
  的腺样结构，部分呈实性条索状，侵入肝实质内
鳞癌、鳞癌、黏液癌、印戒细胞癌、肉瘤样癌、淋巴上皮
瘤样癌、透明细胞癌、黏液表皮样癌等。胆管细胞癌与肝
细胞性肝癌的鉴别见表7 -10。
    表7-10肝细胞性肝癌和胆管细胞性肝癌的鉴别
    （七）混合型原发性肝癌
    混合型原发性肝癌( mixed primary carcinoma of lwer)
是指具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种成分的肝癌，此型仅
占肝癌的不足1%。与同时有肝细胞癌和胆管癌的碰撞瘤
不同，实际上是肝细胞癌伴有局灶性管状分化。肝细胞癌
表达CK8、CK18和Hep-par-l，而胆管癌可用多克隆CEA
证实，黏液染色在胆管癌区域为阳性。管状分化区与肝    ．
Hemng氏管相似，亦称所谓的小胆管细胞癌。    ，
    （八）肝母细胞瘤
    肝母细胞瘤( hepatoblastoma)主要发生于3岁以下
的婴幼儿，较大儿童和成人中偶有报道‘7川。此病与很多
先天性异常，例如心肾先天畸形、偏身肥大、巨舌症等关
系密切。可与肾脏的Wilm's瘤及糖原沉积病同时发
生。肝母细胞瘤a,-FP常常阳性。某些患者肿瘤可产生
异位激素而出现多毛。
    【大体】  肿瘤为实性、边界清楚。常为单发、直径
可达25cm。
    【光镜】大部分肿瘤均由不成熟的肝细胞构成者称
为上皮型肝母细胞瘤。依据分化程度分为胎儿型和胚胎
型。胎儿型与胎肝相似，由排成不规则的两个肝细胞厚度
的肝细胞板构成（图7-39A）。胚胎型分化更低，主要为
实性细胞巢，亦可有条带状、菊形团和／或乳头形成。某
些肿瘤可主要由分化不良的小细胞构成。胚胎型中可见有
较多核分裂。胎儿型中常有髓外造血灶。产生异位激素的
肿瘤中有时可见到多核巨细胞。胎儿型和胚胎型之间常有
某些过渡。某些以类似小胆管的管状结构为主，称为胆管
    图7-39肝母细胞瘤
A．胎儿型肿瘤由排列成不规则的两个肝细胞厚度的肝板构成B．混合型
    由上皮细胞成分和间叶成分混合构成。间叶成分中可见骨形成
母细胞性肝母细胞瘤。偶尔瘤细胞可排成宽条带状，与肝
细胞癌相似，两者的鉴别见表7-11。某些原发性恶性肝细
胞肿瘤发生在较大的儿童和青年人，形态E介于肝母细胞
瘤和肝细胞癌之间，有人将此称为过渡型肝细胞肿瘤
( transitional liver cell tumor)。
    约1/4肝母细胞瘤由上皮细胞成分和间叶成分混合构
成（混合型肝母细胞瘤）。间叶成分可为未分化间叶成分
或有骨和软骨形成（图7 -39B）。这些提示肝母细胞瘤起
源于多能分化的胚芽。
    小细胞未分化型肝母细胞瘤此型完全由类似神经母
细胞瘤、尤文氏瘤或淋巴瘤的小细胞构成。约占肝母细胞
瘤的3%。瘤细胞多呈实性排列。细胞坏死常见，核分裂
多见。
    伴有畸胎样特征的混合性肝母细胞瘤此型为除以七
间叶成分外，还出现横纹肌、黏液上皮、鳞状上皮和黑色
素等畸胎瘤的成分。此时应注意同真正的畸胎瘤鉴别。畸
胎瘤不具有胎儿或胚胎性上皮性肝母细胞瘤的区域。
    【电镜】  上皮性瘤细胞具有不成熟肝细胞的特征。
    【免疫组化】  瘤细胞中细胞角蛋白、EMA，vimentin、
多克隆CEA、Hep-par-I、αFP、HCC及转铁蛋白受体阳性。
    肝母细胞瘤恶性程度较高，可局部浸润或转移至局部
淋巴结、肺、脑等器官。有些患者肾球囊可出现腺瘤样病
变，原因尚不清楚。此瘤的治疗以手术切除为主、辅以化
疗。预后明显好于肝细胞性肝癌，胎儿型比胚胎型要好，
分化不良者预后较差。
    （九）胆管微错构瘤
    胆管微错构瘤( bile duct hamartoma)亦称Von Meyen-
berg或Moschcowitz complex或胆管板畸形，可发生正常肝
脏或合并先天性肝纤维化、Caroli's病或成人型多囊肝。
    【大体】表现为多发性白色结节，散布于整个肝脏。
由针尖大至lcm大小，常为l~2mm大小，临床常误诊为
转移癌。此病为更小的外周小叶间胆管的胆管索畸形，胆
管在汇管区呈秃柳状分枝。
表7-11上皮型肝母细胞瘤和肝细胞癌的形态比较
    【光镜】  结节由局灶性紊乱排列的胆管或小胆管构
成，周围有丰富的纤维间质包绕（图7-40），细胞无异型性。
    原因不清，有人推测是肝脏缺血、炎症或基因异常的
结果。在一组报道中，97%的多囊肾病人伴有此病，偶尔
有继发胆管细胞癌的报道[10j。
    （十）胆管腺瘤
    胆管腺瘤( bile duct adenoma)为发生在肝内胆管的
良性肿瘤。80%以上为单发。
    【大体】呈分界清楚的楔状白色肿块，有时中心有
    图7-40  胆管微错构瘤
肝汇管区可见局灶性紊乱排列的胆管或小胆管，周围
    有丰富的纤维间质包绕，细胞无异型性
凹陷，多位于包膜下，直径一般在lcm以下。
    【光镜】  肿瘤呈小管状结构，管腔很小或无管腔，
常伴有炎症和／或纤维化。类似转移性肾细胞癌的透明细
胞型胆管腺瘤亦有报道_。有的有明显的纤维间质称为
胆管腺纤维瘤。CEA、EMA和角蛋白免疫组化阳性。偶
尔可见到类似于肺微小瘤的神经内分泌成分。
    （十一）胆管囊腺瘤和囊腺癌
    胆管囊腺瘤和囊腺癌( biliary cystadenoma and cystade-
nocarcinoma)常见于肝，其次为肝外胆道系统。多数发生
在成人，女性多见。其发生可能与胆道的先天性畸形有
关。
    【大体】呈多中心性囊性肿物，内含黏液或透明液
体。
    【光镜】  良性者衬覆单层立方或高柱状黏液上皮
    诊断病理学第2版
（图7-41A），恶性者多衬覆肠型上皮，包括杯状细胞和潘
氏细胞，有程度不等的异型性和多少不等的核分裂，可出
现间质浸润（图7 -41B）。无论良性还是恶性均可见散在
内分泌细胞。偶见嗜酸性细胞分化。良恶性区域可同时存
在，应多切片仔细检查。偶可见囊腺癌的瘤细胞呈梭性假
肉瘤样结构。在有些女性病例中，上皮下的间质可很致
密，与卵巢的间质相似。
    （十二）鳞状细胞癌
    鳞状细胞癌（squamous caranoma．）原发于肝脏者非
常少见。临床上易与硬化性胆管炎混淆。大多数发生在先
天性胆道肿瘤的基础上，或作为畸胎瘤的成分。
    （十三）类癌
    肝脏类癌( carcinoid)多半由胃肠道类癌转移而来。
可单发或多发。，在排除了胃肠道类癌后才可诊断原发肝类
癌。真正的肝原发性类癌少见，可能来源于胆管的内分泌
细胞。光镜形态与其他部位的类癌相似。电镜及免疫组化
均可见有NSE、Serotonin及其他肠道激素的分泌，如胃泌
素或血管活性肠肽，偶尔可伴有Zollinger-Ellison综合征。
预后明显较其他肝脏恶性肿瘤要好。
    （十四）副神经节瘤
    副神经节瘤( paraganglioma)偶见于肝脏，易与肝癌
混淆。
    （十五）间叶肿瘤及瘤样病变
    1．血管性肿瘤( vascular tumors)
    (1)血管瘤(hemangioma)  为肝脏最常见的良性肿
瘤，小者可无症状，大者可出现明显的肝肿大，偶尔可破
裂出血或导致血小板减少而出现紫癜。
    【大体】  肿瘤为分界清楚的肿块，略高于肝表面，
偶尔有蒂。切面多为海绵状，暗褐色（图7-42A）。
    【光镜】  肿瘤由扩张的血管构成，内衬扁平内皮细
    图7-41  胆管囊腺瘤和囊腺癌
A．胆管囊腺瘤囊壁内侧面衬覆单层立方或高柱状黏液上皮B．胆管囊腺癌腺体呈乳头状增生
    乳头结构复杂，上皮细胞有异型性，可见问质浸润
    图7-42肝海绵状血管瘤
A．大体可见肿瘤灰红，与周围肝组织分界尚清，切面呈海绵状，质软；
  B．镜下：可见肿瘤由大量厚壁血管构成，内衬扁平的内皮细胞
胞（图7-42B）。管腔内可见机化的血栓。
    淋巴管瘤通常见于婴儿或儿童，肝脏累及常常作为多
发性淋巴管瘤或淋巴管瘤病的一部分。
    (2)血管内皮细胞瘤（hemangioendothelioma）  主要
发生在儿童，约90%病例在为6个月以内的婴儿。肿瘤
单发或多发。多发者常同时伴有其他脏器病变，如皮肤的
血管瘤，或为Beckwith-wiedemann综合征的一部分。
    【光镜和电镜】  肿瘤的管腔由一至几层肥大的内皮
细胞衬覆，外面有明显的周细胞围绕。管腔一般很小，有
时可有海绵状区域，局部可有分叶状结构。患者a-FP可
升高。常因肝功能衰竭或充血性心力衰竭或高消耗性凝血
（Kasabach-Memtt综合征）而导致很高的死亡率。
    (3)上皮样m管内皮瘤(epithelioid hemangioendothe-
lioma)亦称组织细胞样血管内皮瘤。主要见于成年妇
女，可能与口服避孕药有关。临床上，表现可与Budd-
Chiari综合征相似。
    【大体】  肿瘤常为多发，并常累及左右两肝。
    (光镜】  肿瘤性m管内皮细胞浸润肝窦和静脉呈丛
状血管内生长或呈纤维血栓性闭塞。瘤细胞大，胞浆嗜
酸，常呈空泡状。间质丰富，可为黏液样、硬化性甚至可
有钙化。
    【免疫组化】  血管内皮标记阳性。
    【电镜】  可见到Veibel-palade小体。
    此瘤预后较血管肉瘤好得多，文献报道中不足30%
发生肝外转移【13】。转移至肺时其形态与原发于肺的上皮
样血管内皮瘤相似，以前称为血管内细支气管肺泡瘤，应
注意鉴别。
    (4)血管肉瘤（恶性血管内皮瘤）(angiosarcoma)
主要见于成人，婴幼儿中偶见。一般认为与肝硬化，尤其
是粗结节型，特别是血色病性肝硬化有关。与某些致癌物
如氯化乙烯、二氧化钍、砷等有密切接触的人群发病率
高。长期接触的病人中有1／3伴有肝硬化。据统计在生产
氯化乙烯的工人中发生血管肉瘤者的平均接触时间为
16.9年。用二氧化钍造影剂者，从出现包膜下和汇管
区纤维化、肝窦扩张和内皮增生发展至血管肉瘤的潜伏期
为20—40年。某些病人可同时伴有肝细胞癌和／或胆
管细胞癌。
    【光镜】特点为散乱而又相互吻合的血管腔，衬覆
管腔的内皮细胞通常有明显的异型性（图7-43）。但肿瘤
分化程度变异很大。分化好者可似肝紫癜症，分化差者则
容易同转移至肝的上皮性肿瘤混淆。有些则具有上皮样的
特点，瘤细胞有明显的异型性，核分裂常见并可见坏死。
免疫组化除分化极差者外，第八因子相关抗原和其他内皮
的标记通常阳性。此病预后差，可发生广泛转移。
    图7-43肝血管肉瘤
散乱而又相互吻合的血管腔,衬覆管腔的
    内皮细胞有明显的异型性
    (5) Kaposi肉瘤(Kaposi sarcoma)  胎儿HIV感染的
病例中发生的Kaposi肉瘤有时可累及肝脏，通常累及汇
管区并可侵入肝实质。
    【大体】  为散布于整个肝脏不同大小的不规则的红
褐色病灶。
    【光镜】  与发生在其他部位的Kaposi肉瘤相同。肿
瘤细胞为梭形，核长形或卵圆、泡状，核仁不明显，胞浆
内可见嗜酸性、PAS阳性小球。瘤细胞间为裂隙状的血管
腔隙，其中可见成堆含铁血黄素颗粒。梭形细胞CD31、
CD34阳性。
    2．淋巴造血系统疾病
    (1)恶性淋巴瘤(malignant lymphoma)：原发于肝脏
者极少见，应除外其他脏器的恶性淋巴瘤转移至肝的可
能。原发于肝脏者多为弥漫性大B细胞型淋巴瘤(图7—
44)、霍奇金淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤、滤泡中心性淋
巴瘤、MALT型边缘区B细胞淋巴瘤。大B细胞淋巴瘤一
种亚型一富于T细胞的大B细胞淋巴瘤，因其中有丰富的
非瘤性T细胞和组织细胞，容易同肝炎症性疾病混淆，应
注意鉴别。某些肝原发性恶性淋巴瘤与丙肝病毒感染有
关。
图7-44肝非霍奇金恶性淋巴瘤（弥漫大B细胞型）
    可见大量异型淋巴样细胞，核大，深染
    ①肝脾γ-i8T细胞淋巴瘤：为一种特殊类型的淋巴瘤。
临床特点为年轻男性、肝肿大、发热、体重减轻、外周血
淋巴细胞减少、外周淋巴结不肿大、临床发展快。病理特
点为脾红髓、肝窦和骨髓窦内有大量淋巴样细胞浸润
（图7-45）。α-β型则女性多见，肝脏的淋巴瘤细胞则主
要在汇管区周围。
    ②移植后淋巴增殖性疾病：通常为B细胞型并常伴
有EB病毒感染，一般在移植后6—l7个月出现。霍奇金
淋巴瘤累及肝脏常在第Ⅳ期。
    ③滤泡树突状细胞肿瘤：偶可发生于肝脏，易同肝炎
性假瘤混淆。此瘤亦以梭形细胞为主，但滤泡树突状细胞
的标记，如CD21和CD35阳性可帮助诊断。
    ④Langerhans细胞组织细胞增生症：偶尔可累及肝
脏，但多为全身性疾病的一部分。
图7-45肝非霍奇金恶性淋巴瘤（/-8T细胞淋巴瘤）
    汇管区周围和肝窦内有大量淋巴样细胞浸润
    (2)白血病：白血病常累及肝脏。其中以慢性粒细
胞性白血病和慢性淋巴细胞性白血病尤为常见。慢性粒细
胞性白血病的瘤细胞主要在肝窦浸润。慢性淋巴细胞性白
血病主要在汇管区。
    (3)淀粉样变和轻链沉积病：虽然全身淀粉样变常
常累及肝脏，但肝脏症状很少。淀粉样物为均质嗜酸性细
胞外物质，在刚果红染色后偏光显微镜下呈苹果绿色双折
光。原发性骨髓瘤相关性淀粉样变( AL)和反应性淀粉
样变( AA)单从形态分布上无法区别。高锰酸钾处理后
的刚果红染色仅能排除AA。用轻链抗体做免疫组化AL
阳性。
    淀粉样物通常沉积于肝动脉分枝周围或在肝窦的Diss    ，
腔内，导致肝细胞索萎缩、肝窦变窄（图7-46）。偶尔可引起
肝内淤胆和门静脉高压。轻链在窦周及汇管区的沉积与淀
    图7-46肝淀粉样变
均质的嗜酸性淀粉样物沉积在肝窦内皮
    细胞下，肝索萎缩，肝窦狭窄
粉样变一样，免疫组化以K轻链多见，但刚果红染色阴性，偏
光显微镜下亦无苹果绿色的双折光。少数病例中，轻链沉积
和淀粉样变可见于同一病人。轻链沉积常有肾脏症状。
    3．其他间叶性肿瘤
    (1)间叶错构瘤(mesenchymal hamartoma)：推测为
来源于汇管区结缔组织的少见的良性肿瘤，主要见于2岁
以内的婴幼儿，成人偶有报道。多数病例无症状，偶
尔可出现腹胀或表现为明显的腹部肿块。
    【大体】多为单发、圆形、红色、可有囊性区域。
    【光镜】  主要为血管丰富的成熟结缔组织之中掺杂
着分枝状的胆管。结构很像乳腺的纤维腺瘤。电镜下为成
纤维细胞样的形态。推测起源于汇管区的结缔组织，可能
与缺血有关。但偶可见19号染色体的移位，提示其为肿
瘤性，偶可见恶变为未分化肉瘤。
    (2)血管肌脂肪瘤(angiomyolipoma)：可发生于肝
脏，与发生在肾脏者相似。发病年龄30~ 72岁，平均50
岁。肿瘤通常单个，60%在肝右叶，30%在肝左叶，20%
累及两叶，8%在尾叶。
    【大体】  分界清楚，但无包膜，均质，淡黄或黄褐
色（图7-47）。
    【光镜】  肿瘤由排列紊乱的厚壁血管、平滑肌和脂
肪组织构成（图7-48）。目前认为此瘤属于血管周上皮样
细胞增生性病变。其中平滑肌或为梭形或为上皮样，排列
成束，部分较大平滑肌细胞核可增大、深染、出现清楚的
核仁，易于同平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和肝细胞
癌混淆。但血管肌脂肪瘤可含有明显的造血成分，并表达
HMB45和Melan A、MSA和SMA。肿瘤可有坏死和多形
的上皮样平滑肌细胞成分。平滑肌成分可含一定量的黑色
素。偶有恶性肝血管肌脂肪瘤的报道。
    (3)平滑肌瘤(leiomyoma)：可在肝脏表现为孤立的
结节。需与转移性高分化平滑肌肉瘤鉴别。
    (4)肝血管平滑肌肉瘤：多伴有Budd-Chiari综合征。
  图7-47  肝血管肌脂肪瘤
肿瘤组织无包膜，边界清，质软，黄色
    图7-48肝血管肌脂肪瘤
可见肝组织内由大量平滑肌细胞和脂肪细胞构成，
其中可见厚壁血管；免疫组化：可见平滑肌细胞
    HMB45(+)
推测起源于肝血管平滑肌组织。
    (5)脂肪瘤(lipoma)：表现为圆形黄色肝实质内肿
块。应与假性脂肪瘤鉴别。假性脂肪瘤为附着于肝纤维囊
的脂肪结节。
    (6)孤立性纤维性肿瘤（Solitary fibrous tumour）：过
去亦称纤维性间皮瘤。病因不清，发病年龄32~ 83岁，
平均57岁。
    【大体】单发结节，大小2~ 20cm不等，切面浅褐
色或灰白色、质实，与周围分界清楚，但通常无包膜。
    【光镜】可见细胞丰富区和无细胞区交替存在，细
胞丰富区由散乱排列或呈车辐状排列的梭形细胞构成，有
时可有血管外皮瘤样排列。细胞核较一致，无异型性。相
对无细胞区则以大量胶原为主。此瘤通常CD4、Bcl-2和
Vim。nti。阳性。孤立性纤维性肿瘤恶变时则出现坏死、明
显的细胞异型性，核分裂数达2-4/lOhpf。
    (7)炎性假瘤（Inflammatory pseudotumor）：亦称炎
性肌成纤维细胞瘤。少见，有些可能为肝脓肿愈合的结
果，有些可能与EB病毒感染有关。发病年龄很宽，3—
77岁，平均57岁。约70%为男性。81%为单发。通常位
于肝内，偶尔可累及肝门部。
    【大体】质实，浅褐、黄白或灰白色（图7-49），肿
瘤大小可为lcm的小结节，也可占据整个肝叶。
    【光镜】  与发生于其他部位的炎性假瘤相同，主要
为肌成纤维细胞、成纤维细胞和胶原束。其中有大量炎症
细胞浸润，以成熟浆细胞为主，杂有数量不等的淋巴细
胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞、巨噬细胞（图7-50）。
偶见淋巴滤泡形成、肉芽肿和门静脉和肝静脉分支的静脉
炎。
    (8)畸胎瘤：肝脏的畸胎瘤（图7-51】极少见。主
要见于儿童。应注意同混合型肝母细胞瘤鉴别。肝内胚窦
    图7-49肝炎性假瘤
肿瘤组织边界清，质中，切面灰粉
    图7-50肝炎性假瘤
可见病变组织由大量增生的纤维组织，新生的毛细血管
  和大量慢性炎细胞构成，周围可见残存的肝细胞索
瘤和原发性滋养细胞肿瘤也偶有报道。
    (9)恶性间叶瘤（malignant mesenchymoma）：亦称未
分化肉瘤或胚胎性肉瘤。主要见于儿童，发病年龄一般在
5—20岁，偶见于中年甚至老年人。病因不清。临床上以
腹部膨胀、发热、消瘦和非特异性胃肠道表现为主。偶可
见肿瘤侵入右心房而似心脏肿瘤。
    【大体】肿瘤通常位于肝右叶，大小为10~ 20cm。分
界清楚，但无包膜，切面颜色混杂、囊实性，常有出血坏死。
    【光镜】  主要由巢片状或散乱排列的恶性星状或梭
形细胞和黏液样基质构成（图7-52）。瘤细胞常呈明显的
核大小不等和深染，可见瘤巨细胞或多核瘤巨细胞。瘤细
胞胞浆内可见不同大小的嗜酸性小体为其特征之一，此小
体可为多个，淀粉酶消化后PAS阳性，α1-抗胰蛋白酶阳
性。肿瘤的外周常可见残存的胆管和肝细胞。超微结构和
免疫组织化学研究表明，大多数瘤细胞具有未分化间叶细
胞、成纤维细胞和肌成纤维细胞的特征。其他可有向平滑
肌、横纹肌或上皮细胞分化的迹象，故可为Vimentin，
α1-抗胰蛋白酶、α1-抗糜蛋白酶、溶菌酶、SMA、肌结蛋
白和白蛋白阳性。此瘤预后不良，平均存活期不足一年。
    其他间叶性良、恶性肿瘤如良性多囊性间皮瘤、
神经鞘瘤、恶性外周神经鞘瘤、恶性纤维组织细胞瘤、横
纹肌肉瘤、纤维肉瘤、破骨细胞样巨细胞瘤、骨肉瘤等也
有个别报道。在儿童，胚胎性横纹肌肉瘤和横纹肌样瘤也
有报道。
    （十六）转移性肿瘤
    肝脏的转移瘤比原发瘤常见得多。胃肠道癌、乳腺
癌、肺癌、胰腺癌和恶性黑色素瘤为最易形成肝转移的肿  、，
瘤。肝转移癌可为单个结节，但多为多发，甚至整个肝脏
广泛被转移癌所占据。在一组8455例尸检的报告中，
39%有肝转移，其中仅6%为单个结节。据报道，肝硬化
的肝脏中很少有转移癌。转移瘤形态一般与原发瘤相同，
    图7-51  肝脏未成熟畸胎瘤
可见原始神经管(A)和幼稚的神经组织(B)，类似神经母细胞瘤样细胞的区域
    图7-52肝胚胎性肉瘤
主要由巢片状或散乱排列的恶性星状或梭形细胞和黏液
样基质构成，瘤细胞核大小不等、深染，可见瘤巨细胞
    或多核瘤巨细胞
亦可出现某种程度的分化或去分化。临床上常见肝肿大、
体重下降、门静脉高压及消化道出血的表现。胆道的梗阻
和肝细胞的严重破坏可出现黄疸。