十四、肝移植后的病理改变
    肝移植已成为治疗晚期肝病的一种手段。肝移植成功
与否取决于排斥反应的程度以及是否能有效地控制排斥反
应。据统计2／3以上接受肝移植的患者均出现过排斥反
应。其中很多患者因肝功能衰竭而不得不再次做肝移
植。经皮肝活检是诊断和监测排斥反应以及对免疫抑制剂
治疗反应的有效方法。
    肝同种移植物排斥反应根据发病情况分为超急性排斥
反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。
    1．超急性排斥反应（体液或抗体介导的排斥反应）
( humoral  rejection)  罕见，主要发生在受体与供体ABO
血型不合时。抗体与移植肝血管床发生反应，在几小时内
导致血管内皮损伤和血栓形成，最终在几天内导致肝凝固
性坏死和出血性坏死。
    2．急性排斥反应( acute  rejection)  -般发生在移植
后的三周之内，平均发生时间为7—10天。细胞性免疫反
应主要针对胆管上皮、门静脉和中心静脉的内皮细胞。
    【光镜】①汇管区淋巴细胞和中性粒细胞浸润，有
    图7-22 肝急性排斥反应
汇管区淋巴细胞和中性粒细胞浸润，可见散在的嗜酸性粒细胞，
    血管内皮下(A)及胆管周(B)可见淋巴细胞浸润
些病例可以嗜酸性粒细胞为主，炎细胞浸润一般仅使汇管
区扩大。②胆管损害，胆管有淋巴细胞浸润，胆管上皮变
性甚至坏死，脱落。③血管内皮炎症，可见于门静脉和中
心静脉，内皮上、下均有淋巴细胞浸润，导致内皮损伤
（图7-22），有时可导致小静脉周纤维化和静脉闭塞综合
征( VOD)。有时血管内皮炎症不明显，仅有明显的汇管
区炎细胞浸润以及广泛的胆管损害。偶尔炎细胞浸润可超
过汇管区甚至导致汇管区一汇管区的桥接状坏死。急性排
斥反应的分级见表7-8。
    表7-8急性排斥反应的分级
特点
未确定  汇管区炎症浸润尚不足以诊断急性排斥反应
I级  淋巴细胞等浸润，仅限于少数汇管区，通常
    较轻
Ⅱ级  淋巴细胞等浸润涉及大多数或全部汇管区
Ⅲ级  淋巴细胞浸润等排斥反应，不仪累及全部汇
    管区而且进入汇管区周围，出现中到重度的
    静脉周炎症反应，并蔓延至肝实质，同时有
    小叶中心肝细胞坏死
    3．慢性排斥反应( chronic rejection)  针对移植肝的
免疫损伤导致不可逆的胆道、动脉和终末肝静脉的损伤。
临床上有急性排斥的病史，并出现进行性淤胆者应怀疑
是否有慢性排斥反应。最终诊断应结合临床、放射学和
组织病理学所见综合判定。组织病理学上最低诊断标准
为：①胆管的萎缩或细胞固缩，累及大多数胆管，可伴
有或不伴有胆管消失；②可见泡沫细胞闭塞性动脉病；
③50 010以上汇管区胆管消失。因典型的动脉改变常在肝
门区，故活检标体时不一定能见到。此时小胆管的改变
则很重要。慢性排斥反应的肝脏变化主要为汇管区和小
叶中心区。在汇管区，主要为胆管的损伤和消失，以及
肝动脉小分枝的损伤。早期胆管的改变为核排列不齐、
核增大、染色加深，部分细胞脱失。早期动脉改变为内
膜下、中膜及外膜的泡沫细胞积聚。但此病变活检不一
定能取到。晚期胆管和动脉的损伤为胆管和动脉的消
失。
    小叶中心区的早期改变为内皮下及中心静脉周的
单核炎细胞浸润，伴有小叶中心的肝细胞点状坏死、
含色素的巨噬细胞和轻度静脉周纤维化。有时可见到
肝炎样病变，同病毒性肝炎不好鉴别。晚期慢性排斥
反应可表现为严重的桥接状静脉周纤维化。至少可见
局灶性小叶中心一小叶中心或小叶中心一汇管区的桥接状
纤维化。偶尔可见终末肝静脉的闭塞。以上病变不一
定在所有的病例中全都出现，如见到胆管消失，不一
定见到动脉病变。有严重的小叶中心纤维化，不一定
有明显的胆管消失或闭塞性动脉炎。同一个病人可能
有胆管消失等胆管损伤的晚期表现而同时有其他早期
表现如静脉周纤维化。