十、妊娠期肝疾病
    妊娠期妇女经历着一系列生理改变，有时可有某些肝
功能异常或胆红素含量升高，一般肝无明显病变，但有时
也可出现病变。其病变可分为三类：①妊娠本身所致的肝
脏疾病；②本身与妊娠无关，但在妊娠期复发的疾病；
③原有的肝疾病。其中妊娠本身所致的疾病如下：
    （一）妊娠期急性脂肪肝
    妊娠期急性脂肪肝( acute fatty liver of pregnancy)通
常见于妊娠末期的初产妇或经产妇，约占孕妇的万分之
一。为最严重的妊娠相关疾病，但在过去二十年中预后已
大大改善。母婴的兀亡率均已明显下降。此病因脂肪酸转
运和胎儿的线粒体氧化紊乱所致。原因尚不清楚，尚无任
何资料证明此疴与感染或遗传代谢性疾病有关。
    【大体】  肝脏淡黄、变小、肝脂肪含量增多、肝实
质萎缩。
    【光镜】肝细胞内可见大量细小脂肪空泡( micro-
vesicular steatosis)，呈全小叶分布，偶尔外周带可无病
变。因脂肪空泡过小(<1“m)有时常规切片中易误认为
是气球样变。偶尔可伴有淋巴细胞、浆细胞浸润和嗜酸性
小体。肝窦内偶可见纤维素性血栓。此时脂肪染色对确定
诊断非常重要。肝内胆管淤胆、肝细胞坏死、肝髓外造血
均偶可见到。中止妊娠和针对肝性脑病和肝外合并症的支
持治疗对大多数病人有效。
    （二）妊毒症（先兆子痫和子痫）中的肝疾病
    此病常见于妊娠末期的初产妇，临床特征为高血压、
尿蛋白、外周水肿，偶尔有凝血异常、抽搐和昏迷。严重
的子痫导致肝功能异常。轻型患者常误诊为肝炎，重症者
可出现弥漫小灶性或融合性肝实质或包膜下出血、梗死或
大片梗死。内皮损伤导致血管内凝血。
    【光镜】  常见病变为汇管区、血管内或汇管区周肝
窦内出现纤维素血栓、肝细胞坏死及出血。其次常见的病
变为毛细胆管和小胆管内胆栓、大泡性和小泡性脂肪变和
汇管区淋巴细胞、浆细胞浸润。严重的汇管区及其周围的
病变可导致肝功衰竭。血管的破裂可导致肝包膜下血肿形
成和肝梗死，有时可导致死亡。
    HELLP综合征(hemolysis, elevated levels of liver en-
zymes and low platelet count,HELLP syndrome)    HELLP为
溶血、肝酶升高、血小板降低的英文词缩写。此综合征罕
见，主要发生在先兆子痫的妇女，特点为汇管区周围出
血、肝细胞坏死和纤维素渗出。
    （三）妊娠期肝淤胆
    妊娠期肝淤胆( intrahepatic cholestasis of pregnancy)
是妊娠期仅次于病毒性肝炎的黄疸的主要原因，可见
于妊娠的任何时期，尤以妊娠末期最为常见，推测与
妊娠期固醇类激素的作用有关。患者常有瘙痒、黄疸、
直到分娩。光镜特点为毛细胆管的胆栓形成。此病对
胎儿的危险较大。母亲胆盐经胎盘影响胎儿可使胎儿
围产期死亡率升高4倍，严重时可使胎儿窒息、早产
和胎儿死亡。