第一节腹膜疾病
    一、肿    瘤
    （一）原发性肿瘤
    1．间皮瘤原发于腹膜的间皮瘤，为较少见的疾病。
任何年龄（包括儿童）均可发病，但多数患者发生在35
岁以后。晚近间皮瘤发病有增长趋势，推测与接触石棉有
关。腹膜间皮瘤可分为腹膜腺瘤样瘤( adenomatoid tumor
of the peritoneum)和腹膜囊性间皮瘤(cystic mesothelioma
of the peritoneum)及恶性间皮瘤(malignant mesothelio-
ma)。
    (1)腹膜腺瘤样瘤：肿瘤少见，常发生在输卵管近
官角处，子宫体底部或附睾等，属良性肿瘤。位于输卵管
部肿瘤，直径可达4cm，占据输卵管之大部。在子宫底部
肿瘤直径可达lOcm，与子宫紧密相连，以致临床诊断为
子宫肌瘤。肿瘤较硬，切面实性，灰黄或灰粉色。
    【光镜】  肿瘤有一定界线，但无包膜，它是由纤维
性间质及许多腺管样腔隙组成（图8—1）。PAS反应阳
性，属中性粘多糖。常规HE切片易与淋巴管瘤、腺
瘤、中肾管瘤等肿瘤混淆。其超微结构特征属间皮来
源。
    (2)腹膜囊性间皮瘤：常发生在年轻成年女性。表
现有腹部不适，恶心，呕吐等症状。一些病例患者有腹水
及肿块，与邻近脏器粘连等体征。
    【大体】  肿瘤由多发性大小不等的薄壁囊肿组成。
    【光镜】肿瘤由多数管状、裂隙状和小囊状结构组
成，其管腔、裂隙或囊内被覆立方或扁平上皮，有明显的
核，突向腔隙内，在这些囊和小管及裂隙之间是疏松结缔
图8-1  子宫底部腹膜腺瘤样瘤
纤维间质中可见腺管样腔隙，腔隙内衬
    单层扁平上皮。HE
组织间质。囊内容物奥辛蓝染色阳性。该肿瘤组织学上应
与囊性淋巴管瘤或产生黏液的高分化腺癌鉴别。电镜检查
证实其是间皮来源。本病一般存活时间长，但手术切除后
易复发，文献报道术后两年内复发者占50%，因而认为
囊性间皮瘤是腹膜腺瘤样瘤和恶性间皮瘤两者之间的交界
型。
    (3)腹膜恶性间皮瘤：是来自腹膜脏层和壁层间皮
的恶性肿瘤。男性多于女性，偶有发生在儿童的报道。一
些患者有与石棉接触的历史。患病早期表现腹部不适，常
被患者忽略，在疾病晚期才出现消化道梗阻症状。患者还
有体重减轻，厌食，怠倦无力等症状。肿瘤发生在腹腔可
以是单个或多个分散生长在浆膜的肿瘤，沿腹膜表面播
散。同时累及腹腔脏器的脏层和壁层腹膜。产生腹水，腹
水中有丰富的透明质酸。间皮瘤细胞脱落到腹水中，腹水
?细胞学检查可找到瘤细胞。肿瘤进一步发展可占据整个腹
腔，并使腹腔脏器粘连在一起。
    弥漫性恶性间皮瘤：
    【大体】  有两种形态。常见的是脏层腹膜被致密白
色的肿瘤组织覆盖，使脏器变成“冰冻”(“frozen”)状
态。腹腔脏器特别是消化道，由肿瘤组织使其互相粘连成
一体，不易分离。另一种罕见情况是，在腹腔脏器腹膜表
面有多个结节性肿物呈葡萄状，或弥漫分布于腹腔膈肌腹
膜面，后腹膜表面以及网膜、肠系膜、小肠、结肠浆膜面
或肝、膀胱表面等。有时多个结节融合成一肿块(图8—
2A、B、C)，消化道也有不同程度粘连。
    【光镜】  腹膜间皮瘤组织学形态是多种多样的。归纳
起来叮分为三大类：①上皮性呈管状乳头状、上皮样、腺
样，有的为小细胞及印戒细胞间皮瘤成分；②纤维性及
肉瘤样间皮瘤；③混合性：肿瘤混有上皮性及纤维性成
分一双相分化。
?    图8-2腹膜弥漫小细胞性恶性间皮瘤
A、B、C．肿瘤呈结节状分布在腹膜、网膜、肠系膜浆膜面，部分融合成肿块D．腹膜弥漫性恶性间皮瘤，镜下可见肿瘤细胞
排列呈乳头状、腺管样，可见砂粒体E．腹膜弥漫性恶性间皮瘤，肿瘤细胞异型性明显，有坏死F．小细胞性间皮瘤，肿瘤
细胞小，大小一致，间质为薄壁血管及周围结缔组织，肿瘤表面被覆单层扁平上皮（lb皮），HE G．小细胞性间皮瘤电镜下
示，瘤细胞有细长的微绒毛H．小细胞性问皮瘤，肿瘤细胞胞浆较多，核偏向一侧呈浆细胞样及印戒细胞样I．间皮瘤肿瘤纽
    细胞浆呈透明细胞样。HE
    上皮性间皮瘤是恶性间皮瘤常见的组织学形态，而管
状乳头状结构是腹腔间皮瘤最常见形态。它是由单一类型
立方或多角细胞构成，具有圆形核，细胞核居中，由它围
成小腺管状或由中央为纤维血管束，构成乳头状结构
（图8-2D），其表面被覆立方或多角上皮细胞，细胞核泡
状、核仁l~2个、有较丰富嗜酸性胞浆。在高分化间皮
瘤中核分裂少见，分化差的间皮瘤核分裂多见，可见坏死
（图8-2E）。间皮瘤可伴有砂粒体，偶见单个巨核瘤细胞。
更为少见的间皮瘤是由单一类型之小圆细胞组成(图8—
2F)，其细胞小，大小较一致，核偏向一侧，核浆比值高
若浆细胞样。肿瘤细胞呈片状或巢状，间质为薄壁血管及
其周围的疏松结缔组织‘3i。此种类型在常规HE染色切片
观察，很难作出确切诊断，要靠免疫组织化学及电镜检查
（图8-2G），方能作出准确诊断。
    某些间皮瘤瘤细胞内有空泡，呈印戒细胞形态(图
  8-2H)，以及细胞胞浆透明呈腺样和乳头状排列的透明细
  胞型间皮瘤（图8-21）。纤维性间皮瘤：肿瘤细胞主要为
  梭形细胞成分。硬纤维瘤性间皮瘤，其大体形态与其他型
间皮瘤很相似。光镜下其形态若纤维瘤。肉瘤样间皮瘤
( sarcomatoid mesothelioma)，肿瘤细胞形态类似纤维肉瘤
或平滑肌肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤。其确切诊断要做免
疫组化染色及电镜检查。
    混合性间皮瘤：组织学上有上皮性和肉瘤样间皮瘤成
分，有时在同一个视野下可见两种成分并存或两种成分的
过渡形态。某些恶性间皮瘤有骨与软骨化生。4]。
    间皮瘤的超微结构特点：上皮性瘤细胞可见桥粒和细
胞连接。在梭形瘤细胞间亦可见到细胞连接。细胞核圆
形，偶见核仁，细胞浆内含线粒体，粗面内质网，一些中
间丝和张力原纤维。具有特征性的是间皮瘤细胞表面有细
长的微绒毛（图8—2G），其长径与宽径之比例平均达10~
15:1．这远远大于其他腺癌的比例。几个瘤细胞间围绕呈
一个窦样，其内有许多细长的微绒毛交错在一起，在间皮
瘤也较常见。至于小细胞间皮瘤，细胞表面微绒毛较少
（图8-2G），但能够查见，它对诊断小细胞性间皮瘤有帮
助。
    间皮瘤的免疫组织化学特征（见表8-1）。
?    表8—1列出的各项免疫组化反应，其阳性表达与阴性    白约有75%阳性表达，个别报道在间皮瘤中不表达人乳
结果均不是100%。文献报道统计368例间皮瘤中，上皮  脂球蛋白，而在乳腺、肺、卵巢腺癌中对人乳脂球蛋白几
膜抗原在上皮性间皮瘤有78%呈阳性反应；人乳脂球蛋  乎百分之百表达。
    表8-1  间皮瘤免疫组织化学特征
    CK5/6
    【鉴别诊断】腹膜间皮瘤与腹腔及盆腔其他脏器
（消化道、胰、泌尿生殖系等）肿瘤腹腔转移的鉴别十分
重要，特别是晚近应用腹腔镜检查采取的活检标本，有时
单靠常规HE染色就很难作出确切诊断。特别是卵巢浆液
性乳头状囊腺癌与上皮性间皮瘤的腺管、乳头状结构很难
鉴别，浆液性乳头囊腺癌对癌胚抗原只有2%表达，而两
者对上皮膜抗原及人乳脂球蛋白均有较高百分数的表达，
这就增加了鉴别的困难。应用Ber-EP4抗体对恶性间皮瘤
及腺癌作了有意义的鉴别。Ber-EP4抗体对腹腔及腹膜后
脏器腺癌及腹膜转移性腺癌有百分之百的表达( 36/36)，
而对115例间皮瘤仅有1例表达（占0. 87%）‘。。目前采
用Cytokeratin，特别是CK5/6，CK7 +/CK20 -；Calretinin，
MC, Thrombomodulin，CD44H，HBME1等都是诊断间皮
瘤常用高表达的标记物。加上EMA，CEA及Ber-EP4抗
体等免疫组织化学染色综合分析是可以诊断及与腺癌鉴
别。如果有条件作电镜检查就更加完满。
    2．腹膜浆液[***]界性肿瘤  腹膜浆液[***]界性肿
瘤  ( peritoneal serous borderline tumors，PSBT)：是原发
于腹膜的少见病变。文献上曾称谓非典型输卵管内膜异位
症( atypical  endosalpingiosis)，原发性乳头状腹膜肿瘤以
及低度恶性浆液性腹膜乳头状肿瘤(Serous peritoneal
papillary tumor of low malignant potential)。肿瘤常发生在
女性，任何年龄均可受累，大多数患者在40岁以下。主
要症状是腹部或盆腔部疼痛，慢性盆腔炎症状，甚或有肠
粘连或闭经现象。
    【大体】  肿瘤主要分布在盆腔腹膜、盆腔外腹膜或
网膜表面，表现多处粘连或呈细颗粒状病变（直径约
0. 5cm左右），散布在腹膜表面，或呈片块状。
    【光镜】  肿瘤由上皮性和纤维增生性病变组成。上
皮性病变的特点是细小或宽乳头，表面被覆单层或复层柱
状或多角形上皮，核有异型性。一些肿瘤细胞成堆排列，
常有砂粒体。整个肿瘤外周被内陷的间皮包绕，间皮为单
层扁平或柱状。纤维增生性病变的特点是呈腺样乳头状或
实性细胞团的浆液性上皮细胞成分、及砂粒体等均包埋在
纤维组织中，上皮细胞成分因受致密纤维间质的压迫而变
形和扭曲，间质内有慢性炎细胞浸润，偶有中性粒细胞。
两种病变的上皮细胞核有轻一中度不典型性（异型性），无
核分裂或核分裂极少(<1/10HPF)。
    【鉴别诊断】  卵巢浆液[***]界性肿瘤伴卵巢外腹膜
种植者大约占总病例的30%~50%，因此在诊断腹膜浆
液[***]界性肿瘤前，必须首先除外卵巢肿瘤的腹膜种植。
输卵管内膜异位症，是单个圆形或卵圆形腺体，位于间皮
下或腹膜表面，腺上皮为柱状或立方状，常可见纤毛柱状
上皮，细胞核无异型性。无间质浸润。间皮增生和间皮
瘤，细胞为单一立方或扁平细胞，胞浆较丰富，缺乏柱状
或纤毛柱状上皮。超微结构：增生间皮细胞和间皮瘤细胞
具有细长微绒毛，而浆液性上皮细胞具有纤毛和一些微绒
毛。腹膜浆液[***]界性肿瘤，预后较好。
    3．腹膜促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤( desmoplas-
tic small round cell tumors DSRCT)  促结缔组织增生性小
圆细胞肿瘤( DSRCT)是一种高度恶性肿瘤，相当少见。
常累及腹腔和盆腔腹膜好发青年男性。Gerald等1998。12
报道一组病人，发病年龄6—49岁（平均22岁），男：女=
4:1。多数病人有大的腹部和／或盆腔包块，常广泛腹膜受
累伴腹腔膨大、腹痛和便秘。少数报道肿瘤亦可发生在附
睾区、卵巢、胸膜、唾液腺、手和中枢神经系统。肿瘤为
高度进展性肿瘤，预后差。
    【大体】肿瘤实性，呈大分叶状肿块，切面白一灰色，
有时可见囊形变及坏死区。
    【光镜】  肿瘤细胞小，圆形或卵圆形呈不同大小的
巢状、小梁状、管样结构，其间为致密纤维结缔组织，界
限清楚的肿瘤细胞巢埋在纤维结缔组织中（图8-3A）。大
的肿瘤细胞巢中心部常有坏死，肿瘤细胞核小，染色质
多，核仁不明显，胞浆量少嗜酸性（图8-3C）。多数病例
核为单一类型较一致，但有些肿瘤细胞有核异型性，呈灶
性分布。少数肿瘤核异型性明显。Ordonez[”1(1998)报
道39例促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤中，2/3病例呈
典型DSRCT细胞学特征，1/3病例有不典型组织学形态。
?部分肿瘤细胞呈单细胞束排列，周围为致密纤维间质形若
乳腺浸润性小叶癌结构。偶见肿瘤细胞胞浆丰富呈空泡状
或印戒样。少数肿瘤细胞有横纹肌样( thabdoid)细胞
灶，乃至少数病例类似癌。
    图8-3
A．腹膜促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤肿瘤细胞小，圆形或卵圆形呈不同大小的巢状，其间为致密纤维结缔组织，瘤细胞
巢可见坏死。B、C．腹膜促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤肿瘤细胞核小，染色质多，核仁不明显，胞浆量少嗜酸性，瘤细胞
    巢中心部常有坏死。HE
    【免疫组化】  在腹膜促结缔组织增生性小圆细胞肿
瘤，肿瘤细胞对j二皮、间叶组织和神经有关标记物均有表
达，但其表达的强弱程度及表达率不同。2003年Zhang
等。1 4。的研究，细胞角蛋白表达率为70c70；而CaM5.2与
Desmin表达均为91%；胎盘碱性磷酸酶(placental alka-
line phosphatase PLAP)为81a/0；WT1（Wilms肿瘤基因蛋
白）和CD99分别为70%与57%；其他表达很少如CD117
( 14%),Calretinin( 19%),Her2( 390/0).1998年Or-
donez的研究！151，DSRCT免疫组化各种标记物阳住表
达率分别为细胞角蛋白(91%)，Desmin( 91%)，EMA
( 88%),Vimentin( 840/0),NSE( 82%),CD99( 12%),
NSE( 26%),S-100( 18%),CgA( 11%),NFP( 12%)而
CK20、CK5/6在DSRCT呈阴性表达。这两项标记物在
Merkel cell carcinoma CD20呈阳性表达；恶性间皮瘤
CK5/6表达阳性。
    促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤，具有特征性的细胞
遗传学异常，t (11; 22) (p13; q12)染色体异位和具有
融合基因EWS-WT1(Ewing瘤基因22q12及Wilms瘤基因
llp13)。应用分子遗传学技术如反转录多聚酶链反应
( RT-PCR)和荧光原位杂交技术可以检测EWS-WT1。在
原始神经外胚叶肿瘤，Wilms肿瘤，腺泡状横纹肌肉瘤和
其他横纹肌肉瘤均检测不到EWS-WTl.
    【诊断与鉴别诊断】  促结缔组织增生性小圆细胞肿
瘤应与其他恶性小圆细胞肿瘤如骨外尤文氏瘤、PNET、
胚胎性横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、淋巴瘤、低分化癌、
小细胞癌、Merkel细胞癌和恶性间皮瘤（尤其是小细胞
性恶性间皮瘤）相鉴别。典型的促结缔组织增生性小圆
细胞肿瘤的临床病理所见较易鉴别。在鉴别诊断过程中，
免疫组化应用WT1蛋白，细胞角蛋白AEl/AE3，Desmin
染色，观察围绕细胞核周胞浆呈阳性反应；应用LCA及
?CD系列、CK20、CK5/6与Calretinin鉴别淋巴瘤、Merkel
细胞癌和恶性间皮瘤等。对于诊断困难的病例，采用RT．
PCR及荧光原位杂交方法检测融合基因EWS/WT1以明确
诊断。
    （二）继发性肿瘤
    1.腹膜转移性肿瘤  腹膜转移性恶性肿瘤，大多是
腹腔及盆腔脏器的恶性肿瘤，累及浆膜，脱落下来的瘤细
胞（多为癌）或瘤组织种植在腹膜上播散，随着转移瘤
细胞成分及纤维组织量的多少，其大体形态表现为肿瘤呈
结节状（界限清楚），或为弥漫性腹膜增厚。
    【大体】  卵巢乳头状浆液性肿瘤腹膜转移与原发于
腹膜的恶性间皮瘤很难区别。
    【光镜】  腹膜转移性癌一般在常规组织学检查能够
鉴别，但对常规染色诊断困难的病例，可应用组织化学、
免疫组化及电镜检查等手段进行鉴别。
    2．腹膜假黏液瘤  临床主要表现为腹部膨胀，腹水
及腹腔内肿块。常是由于卵巢黏液性囊腺瘤破裂，腹膜种
植引起，或由阑尾及胰腺囊肿破裂引起。其特点是腹腔内
积聚大量胶冻状黏液物质团块，半透明状，其外围被纤维
结缔组织包绕。这些团块可小到豌豆大小，大至鸡蛋或更
大，或呈大团块状。较小的黏液囊泡自腹膜脱落，可游离
于腹水中。
    【光镜】  肿瘤是由薄层纤维组织壁包绕，其中为黏
液池（图8—4）。壁内有时可见分泌黏液之肿瘤细胞。
  图8-4腹膜假黏液瘤
肿瘤由纤维组织及黏液组织构成，
    纤维间可见黏液池。HE
    （三）肿瘤样病变
    腹膜播散性平滑肌瘤病( Leiomyomatosis peritonealis
disseminata．LPD)。是一种少见的非肿瘤性多中心平滑
肌增生病变。它好发于生育年龄妇女。患者常无症状，良
性临床过程。外科医生在腹腔内发现LPD会高度怀疑为
恶性肿瘤，甚至病理医生进行组织学检查时，易将该病与
肉瘤，特别是低度恶性平滑肌肉瘤相混淆。
    【大体】灰白色结节，大小0. Scm~ 8cm，分散在腹
膜上，质地较硬。
    【光镜】结节由平滑肌束组成，编织状（图8-5A），
高倍镜下：细胞核肥胖，无核分裂像，结节周围由纤维结
缔组织包绕，结节表面被覆单层扁平的间皮。(图8-5B、
C)。
    【电镜】  细胞具有平滑肌特征，胞浆内有少数细胞
器、致密体和肌微丝，有饮泡，细胞间有少量胶原纤维。
患者常伴有妊娠．有的著者认为它是间皮下结缔组织对激
素刺激的异常反应。