四、代谢性疾病所致肾疾病
    各种先天性和继发性代谢异常均可波及肾脏。
    （一）糖尿病肾病
    糖尿病是常见的糖代谢异常的疾病，与遗传因素有关。糖尿病肾病（diabetic nephropathy）是糖尿病严重的并发症，是影响糖尿病患者预后的重要因素。其主要发病机制是：高血糖导致肾血流动力学改变、蛋白非酶糖基化、进入细胞的葡萄糖进行异常的山梨醇代谢途径、葡萄糖转运功能亢进等，均导致多种细胞因子（TCF等）的增多和活化，使肾小球系膜基质和基底膜样物质等细胞外基质增多。    ‘
    糖尿病肾小球硬化症（diabetic glomerulosclerosis）是糖尿病肾病的重要组成部分，具有一定的病理学特点。糖尿病肾小球硬化症的肾脏大体表现为均匀肿大，皮质增厚而苍白。
    【光镜】  肾小球病变有两种类型。
    1．弥漫性糖尿病肾小球硬化症( diffuse diabetic glo-merulos。le，。。is)  肾小球系膜基质弥漫性增多，毛细血管基底膜弥漫性增厚。
    2．结节性糖尿病肾小球硬化症( nodular cliabetic glo-merulo。cle。。。is)  肾小球系膜区出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的结节，镀银染色呈同心圆层状结构，称为kimmel-。tiel-wils。。结节，对周围毛细血管有压迫现象，部分呈小血管瘤样扩张。毛细血管基底膜不规则增厚。
    上述结节状病变分布不均匀，有的肾小球仅有一个结节，有的则见多个结节（图10-40）。弥漫性硬化与结节状硬化可能是糖尿病肾小球硬化症的不同发展阶段。在糖尿病肾小球硬化症病变中，尚可见血浆蛋白漏出并呈滴状沉积于肾小囊的基底膜和壁层上皮细胞之间，称肾小囊滴状病变（capsusular drop）；纤维素样蛋白物质尚可肾小球毛细血管的内皮下，形成纤维素样帽状病变（fibrinCap）。滴状病变和帽状病变的出现，是糖尿病肾小球硬化症的进展的表现。肾小管基底膜也呈增厚表现，近端肾小管上皮细胞含有大量糖原，使之呈空泡状，称糖原性肾病( gly-cogen nephrosis)或AE病变(Armanni-Ebstein  lesion)，随着肾小球硬化病变的进展，肾小管出现相应的萎缩、肾间质纤维化及淋巴样细胞浸润。
    【免疫病理】  IgG及血浆蛋白沿肾小球毛细血管壁细线状沉积（图10-41）。这是非特异性血浆蛋白在变性的毛细血管壁内沉积的结果，与抗基底膜肾小球肾炎相比，因发生机制不同，故尽管免疫病理图像相似，但强度较弱。有时在肾小囊基底膜及肾小管基底膜也可见上述类似的图像。
       图10-41  糖尿病肾小球硬化症
      IgC沿毛细血管壁线状沉积（免疫荧光×400）
    【电镜】  肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚，上皮细胞足突广泛融合，严重者较正常基底膜厚5倍~ 10倍，系膜基质增多，并可逐渐取代系膜细胞（图10-42）。血
        图10-42  糖尿病肾小球硬化症
     基底膜弥漫均质增厚，系膜基质增生（电镜×5000）
浆蛋白漏出性病变表现为颗粒状电子致密物沉积，有如细动脉的玻璃样变性。
    糖尿病对肾脏的损伤是渐进性的，早期仅表现为肾小球肥大，病程超过5年以上，进入糖尿病临床Ⅲ期，便可出现糖尿病肾小球硬化症。患者出现大量蛋白尿或肾病综合征。
    糖尿病对肾的影响是多方面的，除糖尿病肾小球硬化症，尚可波及肾血管、肾小管和肾同质：肾血管病变包括肾动脉粥样硬化、小动脉和细动脉硬化。糖尿病易合并肾盂肾炎乃至肾乳头坏死，将在肾闻质疾病章节中叙述。
    （二）淀粉样变性肾病
    淀粉样变性病是以淀粉样蛋白沉积为特点的全身性疾病。淀粉样变性肾病(amyloid nephropal )是淀粉样变性病的重要组成部分。淀粉样蛋白沉积于肾见于淀粉样变性病的90%。依其主要的生f匕组成，淀粉样蛋白可分为淀粉样轻链蛋白（amyloid thghtchain. AL）和淀粉样蛋白A( amyloid A，AA)两个主要类型：淀粉样轻链蛋白实际为后面叙述的轻链蛋白沉积病的一个类型。根据前趋性疾病的有无、病变分布特点及淀粉样蛋白的生化组成，淀粉样变性病可分为原发性、继发性、多发性骨髓瘤伴发性、家族性、老年性及局灶性等类型，但对肾的侵犯则相似。淀粉样肾病的肾大体表现为弥漫性肿大，质硬而脆。
    【光镜】  淀粉样蛋白可沉积于肾的各部分，尤以l肾小球受累最严重：均质的淀粉样蛋白首先沉积于肾小球系膜区，进而毛细血管基底膜弥漫性增厚，毛细血管腔狭窄乃至闭塞（图10-43）。肾小动脉血管壁也常见淀粉样蛋白沉积。严重者导致肾小球荒废。重症者，肾小管基底膜和肾间质也有淀粉样蛋白沉积。多种特殊染色和组织化学方法（变色反应、刚果红染色等）对淀粉样蛋白的确诊有重要作用。尤以刚果红染色最常用，呈砖红色（图10 -44）。
       图10-43淀粉样变肾病
     无细胞性结节状硬化( Masson x 400)

        图10-40糖尿病肾小球硬化症，
             结节型( PASM x400)
   
     图10-44淀粉样变肾病
     刚果红染色阳性（刚果红染色×400）
    【免疫病理】  IgG、IgM可呈阳性反应，入轻链蛋白的阳性反应更有诊断意义。
    【电镜】淀粉样蛋白具有特殊的超微结构，表现为长30nm-lOOnm、宽8~lOnm的无分支的杂乱排列的淀粉样纤维（图10-45）。
       图10-45淀粉样变肾病
    淀粉样纤维沉积（电镜×10000）
    （三）纤维样肾小球病
    纤维样肾小球病（fibrillary glomerulopathy）是指肾小球内存在类似淀粉样纤维样物质，但刚果红染色阴性，不伴有系统性疾病的一类肾小球疾病。有非淀粉样纤维性肾小球病( nonamyloidotic  glomerulopathy)、刚果红阴性淀粉样变性肾小球病( Congo-red-negative amvloidosis-like glomerulopathy)等命名‘”1。纤维样肾小球病的病因发病机制尚不清楚，多数作者认为是血循环中的免疫球蛋白沉积、聚合并修饰后而形成，有人通过免疫电镜研究认为，IgG、C3结合淀粉样P物质最终形成了上述纤维样物质。
    【光镜】病变肾小球主要表现为系膜无细胞性增宽，进而基底膜增厚，终致肾小球硬化。常表现为系膜增生型、不典型膜型或系膜毛细血管型。应用显示淀粉样物质的刚果红等特殊染色均阴性。
    【免疫病理】  IgC、C3以及轻链蛋白在肾小球系膜区和基底膜沉积，也可阴性。
    【电镜】病变肾小球内遍布直径15-25nm的排列紊乱的粗大纤维样物质，较淀粉样纤维粗（图10 -46）。有时可见呈平行的管状排列的纤维样物质，称免疫触须样肾小球病( Immunotactoid  glomerulopathy)，由于后者常与纤维样肾小球病并存，所以可能是前者的一个亚型。
      图10-46纤维样肾小球病
     较粗大的纤维沉积（电镜×10000）
    （四）脂蛋白肾小球病
      脂蛋白肾小球病( lipoprotein glomerulopathy)是一种脂质代谢障碍导致的一种特殊类型的肾小球病。脂蛋白主要通过受体代谢途径进行代谢，apoE是主要的载脂蛋白，是受体识别脂蛋白的信号和标志，患者的apoE出现了变异，导致本病。患者临床表现以蛋白尿、肾病综合征伴血尿为主，后期出现肾功能障碍。
    【光镜】  肾小球毛细血管高度扩张，充以含脂质的蛋白物质，形成多数血栓样物质。后期可见系膜细胞和基质增生（图10 -47）。以油红0作脂肪染色阳性（图10-48）。
         图10-47脂蛋白肾病
     肾小球毛细血管内血栓样物质沉积( PASM×200)
         图10-48脂蛋白肾病
      肾小球内脂类物质沉积(油红()染色×400）
    【免疫病理】  p脂蛋白和apoE阳性。
    【电镜】  肾小球毛细血管腔内可见含脂质空泡的蛋白物质充盈。
    （五）尿酸肾病
    尿酸是人类嘌呤类化合物分解代谢的产物。正常人体尿酸的产生和清除维持着动态平衡。尿酸形成过多或排泄障碍均可产生高尿酸血症。血中尿酸过高则出现尿中尿酸过高，进而使尿酸及其盐类沉积于肾，导致尿酸肾病( uriel acid nephropathy) 。
    高尿酸血症是尿酸肾病的发病基础。高尿酸血症有原发性和继发性之分。原发性高尿酸血症有的原因不明，有的则因先天性酶异常所致。继发性高尿酸血症多数由于核蛋白分解增加而引起，如恶性肿瘤的增生和坏死，以及各种治疗等其他原因引起的大量肿瘤细胞崩解坏死。部分肾小管功能障碍患者也可导致高尿酸血症。
    高尿酸血症可造成两种类型的尿酸肾病。①核蛋白大量分解可形成急性尿酸肾病：由于血尿酸突然增多，当大量尿酸从肾排泄时，尿酸结晶在肾小管、集合管、肾盂乃至下尿路急骤沉积，产生肾内和肾外梗阻，使肾小管内压力增高，肾小球滤过率下降，导致急性肾功能衰竭。②原发性高尿酸血症或肾排泄功能下降时，可导致慢性尿酸肾病或痛风肾( gouty nephropathy)：痛风患者伴严重肾损伤达41%，死于肾衰者占25%，而尸检证实痛风患者100%均有肾损伤。③尿酸结石形成是第3种尿酸肾病：尿酸盐的溶解度比其他盐类小得多，因此尿酸结石比其他盐类结石形成的机会要多。
    尿酸肾病的主要病变为尿酸和尿酸盐结晶在肾小管和肾间质内大量沉积，尤以肾髓质和肾乳头沉积最多，因乳头部钠离子浓度高，所以尿酸钠最易沉积于乳头区。尿酸及尿酸盐的沉积，起初沉积于肾小管，进而肾小管损伤和崩解，引起肾间质的化学性炎症，早期可见单核细胞和淋巴细胞及异物巨细胞在沉积部位浸润，逐渐演变为纤维化（图10-49）。
       图10-49尿酸肾病
      肾小管内尿酸结晶沉积，多核巨细胞形成，
    肾间质纤维化( HE x200)
    （六）高钙血症性肾病
    由于高血钙和高尿钙而引起的肾损伤称为高钙血症性肾病（hypercalcemic nephropathy）。引起高血钙和高尿钙的原因很多，最常见的是甲状旁腺机能亢进和恶性肿瘤引起的骨破坏，偶见于肾小管转运功能异常。高钙血症导致的肾病变与高血钙持续的时间有关。早期首先表现为肾小管上皮细胞的肿胀、变性、细胞内钙质沉积及细胞坏死，尤以髓袢、远端肾小管和集合管的改变最明显。进而肾小管基底膜钙化，细胞崩解的碎屑充塞于管腔并出现钙化的管型，形成肾内梗阻。再进展，则出现肾间质钙质沉积，沉积部位出现淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维化，乃至钙化的瘢痕形成。肾血管壁的钙化也可达到相当严重的程度。虽然肾髓质病变较严重，后期也可波及肾皮匿．影响肾小球，导致肾硬化
    （七）低钾血症性肾病
    由于钾摄入不足或排出过多造成体内长期缺钾，造成低钾血症，进而使肾脏发生功能和结构的改变，称低血钾性肾病( hypokalemic  nephropathy)。低血钾是临床常见的电解质紊乱，见于摄入不足（禁食、昏迷、神经性厌食、消化道梗阻等）、胃肠道丢失过多（呕吐、腹泻、引流及胃肠瘘管等）以及尿中丢失过多（大量利尿、肾小管酸中毒及慢性肾脏疾病等）。长期严重的缺钾首先使肾小管上皮细胞出现粗大空泡变性，尤以近端肾小管为甚，进而崩解、肾小管萎缩和肾间质纤维化，晚期可导致肾小球硬化。