七、肾间质疾病和肾小管间质疾病
     病变主要定位于肾间质的肾疾病总称肾间质疾病。病变主要位于肾小管的肾疾病称为肾小管疾病。肾小管和肾间质的结构和功能关系密切，两者的病变互为因果，相互影响，当因果关系不明确时，则笼统地称为肾小管间质肾病或肾小管间质肾炎。
    （一）感染性间质性肾炎
    1．肾盂肾炎( pyelonephritis)  由大肠杆菌和其他杂菌上行性感染造成的肾盂肾炎( pyelonephritis)较常见。血行造成的细菌感染导致的肾盂肾炎较少见。根据病程和病理变化，分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。
    (1)急性肾盂肾炎
    【大体】  肾肿胀充血，有的可见散在的小脓肿，围以红色充血带。切面可见肾盂黏膜充血，附以脓苔。上行性感染导致的肾盂肾炎，病变分布不均匀，可呈单侧性或双侧性损伤，肾乳头及肾髓质病变较肾皮质病变严重，可见黄色条纹及脓肿。
    【光镜】上行性感染导致的肾盂肾炎，肾盂黏膜呈脓性卡它性炎，髓质肾问质充血水肿，伴有大量中性粒细胞浸润，并伴有大小不等的脓肿，侵及肾小管时，管腔内充满大量中性粒细胞和脓球，呈现大体表现的黄色条纹状分布，病变严重时，向肾皮质发展。血行性感染导致的肾盂肾炎呈弥漫多发性小脓肿。
    (2)慢性肾盂肾炎  可由于未及时治愈的急性肾盂肾炎转变而来，或因尿路梗阻等诱因未解除，反复发作迁延而成，病变由髓质向皮质逐渐蔓延。
    【大体】  肾表面凹凸不平，有不规则的凹陷性瘢痕，切面可见皮髓质界限不清，肾乳头萎缩变平，肾盏和肾盂因瘢痕收缩而变形，肾盂黏膜增厚、粗糙，若有尿路梗阻，则伴有肾盂积尿。
    【光镜】病灶轻重不等，混杂有相对正常的肾组织，严重而陈旧的病灶内，肾组织破坏，有大量纤维组织增生，伴有淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润，并可见陈旧的厚壁脓肿。间质小血管管壁增厚，管腔狭窄。肾小管萎缩，或呈囊性扩张，充以浓稠的蛋白性物质或管型，有如甲状腺滤泡。肾小球周围纤维化，晚期则出现肾小球的缺血性硬化。肾盂黏膜增厚伴有慢性炎症细胞浸润，上皮细胞可增生为乳头状结构，向下生长呈上皮细胞巢和囊状上皮巢，分布于增生的结缔组织中，称为囊腺性肾盂炎( pyelitis cystica)。血行性感染导致的间质性肾炎多由金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、链球菌以及霉菌引起，尤以免疫功能低下者常见。多为全身的脓毒败血症的合并症。可见以皮质分布为主的多数小脓肿形成，而肾髓质病变较轻。
    黄色肉芽肿性肾盂肾炎和软斑病是慢性肾盂肾炎的特殊类型，大体观察易与肾肿瘤相混，前者详见的十二节的肾肿瘤样病变，软斑病详见膀胱疾病章节。
    2．肾结核病是肺外血源性结核的好发部位。病变开始于皮髓质交界处，初为增生性结核结节，进而扩大而发展为干酪样坏死，破入肾盂后可形成结核性空洞。严重者可将肾组织完全破坏仅剩一被膜包绕的空壳。
    （二）过敏性间质性肾炎
    很多种药物（包括B内酰胺类抗生素、非类固醇抗炎药物、利尿药物等）、病原体感染（流行性出血热等）、免疫复合物沉积（狼疮性肾炎、干燥综合征、抗基底膜抗体等）均可通过过敏反应的途径导致过敏性间质性肾炎。以细胞性免疫为主。
    【大体】  双侧肾脏弥漫肿胀充血。
    【光镜】  肾间质水肿，淋巴细胞和单核细胞浸润，并混有多少不等嗜酸性粒细胞。病变分布弥漫。肾小管上皮细胞变性、灶状坏死，管腔扩张，并有白细胞管型及蛋白管型等（图10-58）。发展为慢性过敏性肾小管间质肾炎时，则间质纤维化明显，肾小管萎缩更为严重，称为慢性肾小管间质肾病。此外，二甲氧苯青霉素和噻嗪类利尿剂尚可引起间质肉芽肿性病变。
          图10-58急性过敏性间质性肾炎
       肾间质水肿，淋巴、单核和嗜酸性粒细胞浸润
          （HE左，x200．右．x400）
    【免疫荧光】  有时可见lgC及C3，沿肾小管基底膜沉积。
    长期服用非那西汀、阿斯匹林、咖啡因、可待因以及它们的衍生物和混合剂可以引起慢性肾小管问质肾病和肾乳头坏死，称为镇痛剂肾病（analgesic abuse ncphropathy）。发病机理尚有争论，可能是这些镇痛药或其代谢产物从肾排出时，引起肾内小血管、肾小管及肾间质的慢性损伤所致。
    巴尔干肾病( Balkn nephropathy)是发生于南斯拉夫、保加利亚和罗马尼亚等地方性肾病。可能与某些真菌毒素及含马兜铃酸的土壤及食物等环境毒物有关。病变肾呈现肾间质的弥漫性淋巴细胞和单核细胞浸润，伴纤维化，肾小管萎缩及消失。
    马兜铃酸肾病( aristolochic acid nephropathy)是服用含马兜铃酸的药物导致的急性或慢性严重的肾损伤。我国的一些中草药（如关木通、汉防己、广防己、青木香、天仙藤、寻骨风、朱沙莲等）和中成药（如龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、耳聋丸、明目丸、清淋丸、排石冲剂等）含有较多的马兜铃酸。急性马兜铃酸肾病主要表现为肾小管坏死．较少见，显然与中药服用特点有关。慢性马兜铃酸肾病较常见，表现为肾小管弥漫萎缩和消失，肾间质弥浸的无细胞性纤维化，间质小动脉管壁增厚，肾小球缺血，形成典型的慢性肾小管间质肾病。（图10-59）。
       图10-59马兜铃酸性慢性肾小管间质肾病
    ( Masson×100)
    （三）其他
    有时光镜下可见灶状或多灶状肾小管萎缩和扩张，充以浓稠的蛋白性液体，间质内可见由组织细胞、多核巨细胞、淋巴细胞、浆细胞及成纤维细胞组成的肉芽肿性病变，无干酪样坏死，也无结核杆菌感染的证据，称非特异性肉芽肿性肾小管间质性肾炎。可能由于局部肾小管破裂，尿液外溢，导致异物性反应而致成。但要首先除外肾结节病( sarcoidosis)，后者常有淋巴结病变，而且以上皮样细胞增生为主。
    （四）代谢异常引起的肾小管间质性肾病
    由于先天的或继发性代谢障碍，导致体内某些物质增多，并在肾内浓缩、沉积进而导致肾小管和肾间质的病变。尿酸肾病（痛风肾）、胱氨酸肾病、草酸盐肾病及高钙血症性肾病等均可见在肾小管内有相应的结晶物质沉积，甚至有微小结石形成，肾小管上皮细胞变性，肾间质水肿，逐渐出现肾小管萎缩。相似的结晶物质沉积于肾间质，导致化学性炎症反应，异物巨细胞形成及纤维化。
    （五）肾小管间质肾病
    由于肾小管和肾间质关系密切，肾间质病变必然波及肾小管，肾小管疾病也可继发肾间质病变。当病因和病变明确地显示肾小管损伤为主，是首发的，称肾小管疾病。若肾间质病变是首发的，称肾间质疾病。当两者的因果关系不明确，特别是疾病后期，则笼统地称肾小管间质肾病( tubulointerstitial nephropathy).
    肾小管间质肾病应与肾小球疾病继发的肾小管和肾间质病变相区别。前者肾间质和肾小管病变严重，而肾小球则无病变或仅有轻微病变，慢性阶段常出现肾小球缺血性改变和球周纤维化。后者则见肾小球弥漫的或局灶的严重病变乃至球性硬化，而肾小管和肾间质的病变相对较轻。
    （六）肾乳头坏死
    肾乳头坏死( renal papillary necrosis)是一个特殊的临床病理综合征。见于镇痛剂肾病、伴有下尿路梗阻的肾盂肾炎、糖尿病肾病、酒精中毒患者、肾血管血栓形成、镰状细胞病以及血压过低和休克状态下的新生儿。
    肾乳头坏死是一种缺血性坏死，与肾乳头的血液循环特点有关。肾乳头的血液供应主要来自肾髓质深部的直小动脉和肾盏的螺旋小动脉，上述各种肾病变均使肾髓质水肿、炎症细胞浸润，肾间质的压力增高，肾盂周围的环行平滑肌和结缔组织相对的缩窄压迫，加以小动脉的损伤，最终导致肾乳头的缺血和坏死。
    肾乳头坏死的早期阶段，大体无特殊异常，仅见肾乳头部较坚硬，呈灰白条纹状。光镜见肾间质水肿，髓襻和肾小管周围毛细血管的基底膜增厚，并见肾乳头管上皮细胞、血管内皮细胞和肾间质细胞的局灶状坏死及微小的钙质沉积病灶。肾皮质无明显异常。病变中期的大体表现可见肾乳头皱缩并呈深褐色。光镜见肾乳头部和肾髓质深层的坏死性病灶扩大并相互融合，肾皮质出现灶状肾小管萎缩、间质纤维化及多灶状慢性炎症细胞浸润。病变晚期的大体表现为肾体积缩小，重量减轻，肾乳头脱落和皱缩变平。光镜见大部分或部分肾乳头部凝固性坏死，常见钙化性病灶乃至骨化，肾皮质可见局灶状间质纤维化，肾小管萎缩及肾小球硬化。