八、肾血管疾病
    肾是血循环非常丰富的器官，各种血管性疾病必然会导致肾损伤。大动脉和中动脉病变可导致肾缺血乃至肾梗死，小动脉和细动脉病变常引起肾的弥漫性疾病。血管炎是常见的累及肾的血管性疾病，近年来，主要根据受损血管的管径和病变特点进行血管炎的病理学分类。
    （一）结节性多动脉炎
    结节性多动脉炎( polyarteritis nodosa)是与变态反应有关的坏死性血管炎，常列入结缔组织病的范畴，与药物或某些致敏原的接触有关。多发生于青壮年。肾累及率高达80%。根据病变血管的管径，分为经典型(classictype)和显微镜型(microscopic type)两种，前者主要累及弹力型中等动脉（冠状动脉、脑动脉、肢体动脉、肠系膜动脉、肾动脉、肾叶间动脉、肾弓状动脉和小叶间动脉等），后者主要累及小动脉、细动脉及毛细血管等，又称为过敏性脉管炎( hypersensitivity angitis)。
    经典型结节性多动脉炎的急性期的肾病变可见肾动脉、叶间动脉及小叶间动脉的血管壁水肿、黏液变性、白细胞浸润、纤维素样坏死、弹力纤维断裂及血栓形成，有时管壁断裂并形成血肿（图10-60）。肾小球呈缺血性病变。静止修复期的动脉壁显示结缔组织增生，血管周围有单核巨噬细胞、淋巴样细胞及白细胞（常混有嗜酸性粒细胞）浸润，成纤维细胞增生，血栓机化，管腔扩张及动脉瘤形成。肾实质可见新旧不等的梗死病灶。免疫病理显示病变血管壁有纤维素、lgG、lgM和C3沉积。电镜检查可见动脉内皮细胞肿胀、内弹力板断裂、纤维组织增生及白细胞浸润I78]。
       图10-60结节性多动脉炎
      肾小叶间动脉纤维素样坏死，周围细胞反应
    ( PASM+ Masson×400)
    （二）显微镜下型多血管炎( microscopic polyangitis)又称显微镜型结节性多动脉炎
    可见肾小动脉和细动脉坏死，并常有局灶节段性坏死性肾小球炎（图10-61）乃至新月体性肾小球炎[79]，静止期病变则呈现肾小球硬化。免疫病理除纤维素沉积于纤维素样坏死的血管和肾小球外，无其他发现，故称其为Ⅲ型新月体性肾小球肾炎（见前）。电镜下可见病变肾小球的纤维素沉积和基底膜断裂。患者血浆内抗白细胞浆自身抗体( pANCA)阳性。出现急性肾功能衰竭。
     图10- 61  肾小球节段性纤维素样坏死
     PASM+ Masson×400)
    （三）Churg和Strauss过敏性肉芽肿病(allergic granulomatosis of Churg and Strauss)或称Churg-Strauss综合征(Churg和Strauss syndrome)
    肺内有含嗜酸性粒细胞的肉芽肿病变。对肾的影响与显微镜显微镜下型多血管炎相似，只是常伴有多少不等的嗜酸性粒细胞浸润，而且病变较轻，部分可见节段肾小球坏死、新月体形成。
    （四）Wegener肉芽肿病
    Wegener肉芽肿病(Wegener's  granulomatosis)是一种损伤多器官的坏死性肉芽肿性血管炎，特别是上呼吸道、肺和肾为易累及的部位。肾病变表现为坏死性小血管炎伴有局灶节段性坏死性肾小球炎，严重时表现为Ⅲ型新月体性肾小球肾炎。由单核细胞、淋巴样细胞、多核巨细胞和白细胞组成的肉芽肿病变，呈多灶状分布于肾小球和肾间质。电镜和免疫病理检查无特异表现。患者血浆内抗白细胞浆自身抗体( cANCA)阳性。出现急性肾功能衰竭。上述血管病变，特别是小动脉和细动脉的病变，易导致肾小球的坏死和新月体形成，出现急性肾功能衰竭和慢性肾功能不全。
    （五）肾动脉狭窄
    各种原因导致肾动脉及其主要分支的狭窄，常引起肾性高血压和肾的弥漫性或灶状缺血性萎缩及缺血性肾病( Ischemic  nephropathy)。肾小管是出球小动脉供应的组织，所以肾缺血时，首先引起肾小管变性和萎缩，进而出现肾小球缺血皱缩和缺血性硬化。
    动脉粥样硬化症的粥样斑块及粥样硬化性斑块可在肾动脉、肾叶间动脉及弓状动脉内膜形成，导致动脉狭窄：肾动脉主干慢性渐进性狭窄导致缺血性肾病，即肾小管弥漫性或大片状萎缩，肾小球缺血性皱缩和缺血性硬化：肾动脉主要分支伴发血栓形成，则可出现肾梗死：动脉粥样化斑块崩解破裂时，可形成肾内胆固醇栓塞．导致急性肾功能衰竭，是近年来开展的各种动脉插管术的合并症-旺：
    大动脉炎，如高安氏病（Takayasu动脉炎）、巨细胞性动脉炎等，虽然主要侵犯主动脉和其主要分支，当波及肾动脉时，可造成肾动脉狭窄，导致高血压、缺血性肾萎缩或缺血性肾病。
    各种先天性和后天性肾动脉发育不良可导致肾动脉狭窄，如肾动脉纤维肌性结构不良（包括肾动脉内膜纤维组织增生、肾动脉中层纤维组织增生、肾动脉中层肥厚、动脉中层分离和肾动脉周围纤维组织增牛等）。其中肾动脉中层纤维组织增生和肾动脉中层分离等，因动脉中层严重破坏，常伴有动脉瘤形成和节段性扩张。
    放射性肾损伤见于肾及其邻近器官的恶性肿瘤进行放射治疗的合并症，急性期可见肾动脉及其分支的内膜水肿乃至纤维素样坏死，慢性期则为动脉全层的纤维化。
    （六）肾细动脉硬化症
    肾细动脉硬化症( arteriolosclerosis of kidney)是原发性高血压病和症状性高血压的主要病变。严重的肾细动脉硬化症可导致肾体积缩小，表面呈细颗粒状。
    【光镜】  入球小动脉管壁有血浆浸渍，呈均质粉染的半透明状，即玻璃样变性。相应的肾小球出现缺血性皱
    图10-62恶性高血压病肾损伤
    小叶间动脉内膜葱皮样增厚，肾小球缺血性皱缩
    PASM×200)
    （八）进行性系统性硬化症
    进行性系统性硬化症( progressive systemic sclerosis)又称硬皮病（scleroderma），可波及全身的结缔组织和小动脉。常累及皮肤、消化道、肺、心及肾等。
    肾的主要病变位于弓状动脉和小叶间动脉。急性期动脉内膜增厚、水肿、黏液变性、纤维素样坏死和血栓形
    （九）溶血性尿毒症综合征
    溶血性尿毒症综合征( hemolytic uremia syndrome)是以红细胞形态异常性溶血性贫血、急性肾功能衰竭、血小板减少及肾小血管内血栓形成为特点的综合征，儿童多见，常有呼吸道和胃肠道病毒感染的症状。成人病例则多见于妊娠妇女产后及口服避孕药物的妇女。
    肾病变可分为血管型、肾小球型及肾皮质坏死3种。①血管型：成人多见，受累血管主要为人球小动脉、小叶间动脉和弓状动脉主要分支，早期为动脉内膜水肿、黏液变性，并可出现纤维素样坏死，进而有血栓形成，并可形成小动脉瘤（图10-64）。②肾小球型：主要累及肾小球毛细血管，内皮细胞肿胀脱落，内皮下间隙增宽，系膜基质插入，使毛细血管基底膜呈现“双轨”现象，毛细血管腔狭窄，常有微血栓形成乃至纤维素样坏死。③肾皮质坏死：是由于肾内较大的动脉有血栓形成而导致的肾梗死。疾病后期，受累小动脉内膜纤维组织增生，呈同心圆或葱皮状增厚，血管腔狭窄和闭塞。肾小球呈弥漫性缺血性病变，肾小管弥漫萎缩，肾间质纤维化。免疫病理检查可见毛细血管壁及动脉壁的lgM、C3及纤维素沉积。电镜下可见肾小球毛细血管内皮下出现疏松透明带，其间有纤维素及电子致密颗粒。
    妊娠妇女的产后急性肾功能衰竭的病理变化与溶血性尿毒症综合征相同，是成人溶血性尿毒症综合征的一种。
    （十）血栓性血小板减少性紫癜缩乃至硬化，下属肾小管萎缩和消失，肾间质单个核细胞浸润和纤维化。后期萎缩和代偿肥大的肾单位相间出现，形成大体所见的颗粒性萎缩肾。
    【免疫病理】  玻璃样变的细动脉壁有lgM沉积。
    【电镜】  可见玻璃样蛋白为含有脂类物质的颗粒状电子致密物。肾小球基底膜皱缩，系膜基质增多。
    细动脉玻璃样变性时，弓状动脉和小叶间动脉可出现肌层肥厚、内弹力膜断裂以及内膜纤维组织增生的病变。
    【七）恶性高血压病
    恶性高血压病( malignant  hypertension)又称急进型高血压病。由于血管活性物质、血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素和血管加压素增多，使血管内皮损伤并激活血小板，释放血栓素和血小板生长因子，导致小血管严重损伤。
    恶性高血压病可以累及肾弓状动脉、小叶间动脉和入球小动脉。早期可见动脉内膜水肿、黏液变性及管腔狭窄。进而发展为严重的纤维素样坏死，血栓形成。最后因肌纤维细胞的增殖，内膜被大量增生的纤维组织取代，呈同心圆状或葱皮状结构，导致管腔狭窄和闭塞(图10-62)。肾小球的病变与入球小动脉病变相关连，可以呈现局灶节段性纤维素样坏死、微血栓形成、肾小囊粘连以及新月体形成，由于较大的肾内动脉出现阻塞性病变，导致全部或大部肾小球呈现严重的缺血性改变，肾小管弥漫性萎缩，肾间质多灶状或弥漫性单个核细胞浸润。从而患者出现急件肾功能衰竭的症状。成。增厚的内膜中尚可见漏出的红细胞及纤维素(图10-63)。
    慢性期血管内膜纤维化，呈现以狭小血管腔为中心的同心圆状排列，肌层萎缩，恶性高血压病的血管损伤相似。肾小球可出现节段性纤维素样坏死及弥漫性缺血性改变。并常出现多发性梗死病灶。免疫病理检查可见病变动脉壁有IgM、C3及纤维素沉积。电镜检查无特异性病变。
    图10-63硬皮病肾损伤
     小叶间动脉纤维素样坏死，内膜葱皮样增厚
      ( Masson×400)
       图10-64溶血性尿毒症综合征
      入球小动脉内血栓形成，肾小球缺血性皱缩
         ( PASM+ Masson×200)
    血栓性血小板减少性紫癜( thrombotic thrombocytopenic purpura)是以发热、紫癜、微血管性溶血性贫血及中枢神经功能障碍为特点的综合征。病因不清楚。病变与溶血性尿毒症综合征相同，但其他内脏的病变较严重，尤以中枢神经系统为甚。有人认为两者为同一疾病的不同类型。
    溶血性尿毒症综合征、产后急性肾功能衰竭、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压病肾损伤、进行性系统性硬化症（硬皮病）等的肾损伤均以小血管内膜损伤、微血栓形成进而内膜纤维化导致血管腔狭窄和闭塞为病理特点，在病因发病机制方面也有一定的相似之处，故统称为血栓性微血管病( thrombotic microangiopathy) r88J。
    （十一）妊娠高血压综合征
    妊娠妇女出现高血压、水肿和蛋白尿时称为妊娠高血压综合征( hypertension syndrome of pregnancy)。以前称为妊娠中毒症( toxemia of pregnancy)。分为轻、中、重三类，其中重度妊娠高血压综合征包括先兆子痫( pre-ec-lampsia)和子痫(eclampsia)。肾的病变最严重。光镜下可见肾小球内皮细胞增生肿胀，肾小球体积增大，毛细血管腔狭窄缺血，并常见微血栓形成，又有内皮细胞病之称。免疫病理可见纤维素沿毛细血管壁沉积，有时合并IgM沉积。电镜下与溶血性尿毒症综合征相似，肾小球毛细血管内皮下出现疏松透明带，其中有纤维素和电子致密颗粒沉积。内皮细胞肿胀，胞浆内有多数脂类空泡及髓磷脂类层状小体，系膜细胞增生并向内皮下插入(图10-65)。
    （十二）弥漫性血管内凝血
    弥漫性血管内凝血( disseminated intravascular coagula-tion)是多种原因导致的全身性微血管内弥漫性血栓形成的疾病。肾是主要的受累器官。肾小球、肾间质的毛细血管及细动脉和小动脉内可见玻璃样微血栓和小血栓形成，同时出现相应的肾小管变性和坏死。在疾病的纤溶期，小血栓可能消失。肾小球系膜细胞因对凝血块和碎片的吞噬和吸收而出现增生变化。
          图10-65妊娠肾病
       肾小球基底膜内皮下间隙增宽，大量破碎细胞器
       和电子致密颗粒沉积（电镜×8000）

    （十三）肾皮质坏死
    肾皮质坏死( cortical  necrosis)是由于多种原因导致的肾皮质凝固性坏死。常见于子痫、产科大出血、重症感染、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜以及弥漫性血管内凝血。发病机制主要为肾小动脉痉挛或血栓形成，继而导致肾皮质缺血性坏死。大体表现肾皮质苍白，肾髓质淤血。光镜下可见皮质全层的肾小球和肾小管呈弥漫性或局灶性缺血性坏死：
    （十四）肾静脉血栓形成
    肾静脉血栓形成( renal vein thrombosis)多见于肾病综合征，也见于严重脱水的婴幼儿、下腔静脉回流障碍及静脉炎患者。上述疾病使血液浓缩，肾静脉血流缓慢及血液凝固性增高，最终使肾静脉主干及其分支形成血栓。肾静脉血栓可呈单侧或双侧，可完全阻塞或不全阻塞。受累肾脏体积肿胀，肾间质高度水肿，晚期导致间质纤维化。肾小球毛细血管高度扩张，并可出现微血栓及中性粒细胞浸润。