三、肿    瘤
    （一）鳞状细胞癌，普通型
    占阴茎恶性肿瘤的绝大多数。
    【大体】其依次发生的部位为：阴茎龟头(80%)、包皮黏膜(15%)及冠状沟黏膜(5%)的鳞状上皮。发生于包皮及阴茎体皮肤者罕见。发生于包皮黏膜者，预后最好，在形态上恶性度较低，且侵犯阴茎浅部结构。发生于冠状沟者最易发生转移，因为早期侵犯纤维血管组成的Buck筋膜。
    鳞状细胞癌有不同的生长方式，与预后有关。表浅播散型约占三分之一，瘤灶扁平，沿水平扩展，侵犯阴茎浅层结构，常为高、中分化的癌。垂直生长型约占20%，肿瘤向深部作垂直方向生长，常为分化差的癌，淋巴结转移率高。疣状型占25%，表面呈疣状，包括疣状癌，湿疣癌及乳头状癌，均为高分化的癌，淋巴结转移率低。其余为混合型占10%—15%，为上述三型之混合，见于同一瘤灶。
    组织学类型：有普通型鳞癌(约占阴茎鳞癌的70%)，基底细胞样鳞癌（约占鳞癌的10 010），疣状型鳞癌（包括湿疣性癌，疣状癌，非特殊型乳头状癌）（约占鳞癌的20%）。
    普通型鳞癌
    【光镜】  大多数属高、中分化的癌，高分化者约占三分之二，中分化者约占三分之一，仅个别病例属低分化。有的癌细胞因富含糖原而胞浆透亮，癌旁常见异型增生及原位癌。早期浸润癌时，癌细胞从异型增生的上皮层向固有层作出芽性生长，常伴慢性炎细胞浸润的间质反应。继而不规则的角化或非角化的癌巢向周围或深部浸润，癌巢多不规则，基底细胞层不明确（图11-56）。有的癌巢出现假腺样结构，即癌巢中央出现腔隙，宛似腺腔。腔隙中或空虚或为角化物或炎细胞或坏死碎屑，腔隙周围被覆扁平状的鳞状细胞。
    此型癌最需与阴茎假上皮瘤性增生相鉴别，后者中增生的棘细胞层形成细长的上皮脚，互相融合，搭连成桥，
        图11-56  阴茎鳞状细胞癌，非角化型
    浸润深部组织。HE低倍
在切面上宛似上皮巢的间质浸润，但这种上皮巢排列规则，形态良性，巢周围细胞常具栅栏状排列，而周围间质缺乏增殖性间质反应及炎细胞浸润。
    （二）鳞状细胞癌，基底细胞样型
    鳞状细胞癌，基底细胞样型( basaloid carcinoma)¨”’是与HPV感染相关性肿瘤，瘤体大，长于龟头，继而扩及冠状沟、包皮，偶尔累及阴茎体的皮肤，三分之二的患者在就诊时就有腹股沟淋巴结转移，预后较差。
    癌组织呈实性巢或片状，由排列致密的未分化基底细胞样小细胞组成，有的癌巢中央有坏死，像粉刺癌，癌巢与周围间质间常出现人工收缩的空白带，巢周围栅栏状排列不明显，巢中常见角化。常向深部作垂直生长，侵犯阴茎及尿道海绵体。常见神经周围浸润及血管受侵。
    基底细胞样鳞癌不同于基底细胞癌，后者发生于阴茎体部而非龟头部，巢周围细胞栅栏状排列常见。与尿路上皮癌的区别，在于后者瘤细胞有纵形核沟，瘤细胞异型性．更明显，且在尿道常有乳头状结构或原位癌。
    （三）鳞状细胞癌，湿疣性
    鳞状细胞癌，湿疣性( warty/condylomatous carc,mo-ma) (143)为低度恶性的阴茎肿物，与HPV感染相关，呈乳头状生长，具癌的细胞学及结构特点。此癌坐长慢，约占阴茎癌的6%，疣状肿瘤的35 010，最常见于龟头，常多发，腹股沟淋巴结转移少见。
    【大体】  菜花状外生性肿物，瘤体大，切面常呈乳头状生长，其底部境界虽清楚，但参差不齐。常累及阴茎海绵体，但少累及尿道海绵体。
    【光镜】  为具纤维血管轴心的乳头状肿物，兼有外生性生长及内生性生长，向阴茎固有层及海绵体浸润。乳头尖部伴有与湿疣相似的病变，表现为明显的角化亢进及角化不全，最特殊者为出现挖空细胞及其核的多形性，核增大、皱缩、染色质过多，双核或多核以及核周空晕。此种改变不见于其他呈疣状生长的癌，但也见于深部浸润灶，此种细胞的形态改变与HPV感染所致的非典型性挖
空细胞一致。
    此型癌应与疣状癌和乳头状癌鉴别，其要点是后两者无HPV感染相关性病变。
    （四）鳞状细胞癌，疣状型
    鳞状细胞癌，疣状型( verrucous carcinoma)为分化很高的外生性乳头状肿瘤，一般瘤体> 3cm，常见于龟头，也可累及包皮及冠状沟。常为单灶性，生长缓慢。
    【光镜】乳头状瘤性增生，棘细胞层肥厚及角化亢进很明显，乳头内几无或仅含纤细的纤维血管轴心，表层可见空泡细胞，此细胞不同于湿疣癌的挖空细胞，瘤细胞分化好，细胞间桥明显，几无非典型性，基底部也罕见核分裂像，肿瘤基底较宽，向固有层作推挤式侵袭性生长，其前缘呈球形，与固有层的界面整齐，在分界面可有致密的炎细胞浸润，此癌之复发者主要原因为原发灶切除不彻底所致，不发生部属淋巴结及远处转移。
    应与湿疣癌及乳头状癌鉴别，因三者多呈乳头状生长，其区别要点是，疣状癌无湿疣癌那样的非典型挖空细胞及无参差不齐的浸润性生长前沿；与乳头状癌的区别在于后者有明显的浸润性生长，而非排挤式整齐的前缘。
    （五）鳞状细胞癌，乳头型’
    鳞状细胞癌，乳头型( papillary carcinoma)亦称非特殊型乳头状癌（papillary carcinoma．not otherwise speci-fied），是乳头状生长的外生性鳞状细胞癌，与HPV感染无关，是阴茎最常见的乳头状生长的癌。好发于60岁左右，5年存活率近90%。
    【大体】瘤体较大的菜花状肿瘤，好发于龟头和包皮，偶尔单独发生于冠状沟。切面，肿瘤基底部不整齐，可见侵入肉膜、阴茎海绵体，偶尔侵入尿道海绵体及包皮，侵入尿道者罕见。
    【光镜】  为高分化或中分化的乳头状鳞癌，伴棘层肥厚及角化亢进。乳头可长可短，其顶端可尖可钝，常有纤维血管轴心。在相邻乳头间常见广泛角化（角化湖）。肿瘤基底部不整齐，见肿瘤侵入其下的间质。若乳头的基底呈球状出芽生长时，不应认为是真性浸润。前者细胞巢境界清楚，周边部细胞栅栏状排列，巢中央常有角化，而无间质反应；侵袭性癌巢则轮廓不整形，细胞学具非典型性，且有间质反应。
    应与湿疣癌及疣状癌鉴别，湿疣性癌有明显的HPV感染的细胞学改变，疣状癌细胞分化好，基底部向间质呈排挤式生长，与乳头状癌不同，后者与间质交界面参差不齐。
    【预后】
    阴茎癌常沿淋巴道转移，先后转移到浅表及深部腹股沟淋巴结、髂外淋巴结及腹膜后淋巴结等。血道转移少见，若肿瘤侵入阴茎静脉，可经盆腔静脉吻合支进入椎静脉，最后转移到脑和脊髓。
    影响转移的因素有：肿瘤大小，原发灶的部位，生长方式，组织学分级，侵袭深度等。疣状型癌，预后最好。作浅表生长者，预后中等。作垂直侵袭性生长者，预后差。
    （六）其他原发肿瘤
    阴茎头冠乳头状瘤病( papillomatosis of corona)‘…’是一种鳞状上皮增生的少见形式，但在男性成人中不少见，有人认为不一定是肿瘤性病变，可能与性活动活跃有关。
    【大体】  常为多发性，无症状，珍珠色丘疹样小结节病变，位于阴茎头冠背侧，排列呈2~3排，偶尔也覆盖龟头大部分。
    【光镜】  鳞状上皮呈低乳头状生长，棘层肥厚，角化亢进，细胞无非典型性，也无挖空细胞。乳头具纤维血管轴心，基底部间质无炎性反应。
    应与HPV感染性病变鉴别，根据临床特点：病变大小均匀，成排分布于阴茎背侧，也无HPV感染的细胞学变化。
    阴茎的其他原发肿瘤还有：平滑肌瘤，血管瘤，神经鞘瘤，基底细胞癌，Paget病，恶性黑色素瘤，Kaposi肉瘤，平滑肌肉瘤，横纹肌肉瘤，纤维肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤，透明细胞肉瘤，Ewing肉瘤、淋巴瘤、白血病等。
    （七）继发性肿瘤
    少见，主要来自泌尿生殖系，膀胱和前列腺来源的约占70%．可来自肾，偶尔来自睾丸，其他的可来自胃肠道。
    （八）瘤样病变
    有表皮样囊肿，结节病，Crohn病，幼年型黄色肉芽肿，淀粉样变性等。