六、上皮异常及瘤样病变
    （一）鳞状上皮化生
    鳞状上皮化生( squamous metaplasia)为腺泡和导管上皮被鳞状上皮代替。可见于炎症、梗死灶周围、放疗及去势后，也常发生于保留尿导管患者的前列腺部尿道。
    【光镜】  为腺泡或导管的柱状上皮转化为鳞状上皮，于腺泡或导管内见鳞状细胞团。鳞状化生的细胞，其胞浆呈嗜酸性或富含糖原而透明，胞核常皱缩而深染(图11-46)。除梗死灶周围及急性炎时，鳞状上皮很少角化。
    此病变应与鳞癌或腺鳞癌相鉴别。在梗死灶周围发生的鳞化，细胞生长活跃，应与鳞癌相鉴别。但前者无明显的细胞非典型性及无浸润生长的特点，且鳞癌一般不伴梗死灶。
    （二）尿路上皮化生
       图11-46前列腺鳞状上皮化生
         位于梗死灶旁。HI/低倍
    尿路上皮化生( urothelial metaplasia) 指腺泡及中、小导管的柱状上皮被尿路上皮（移行上皮）所代替。正常时，尿路上皮被覆前列腺部尿道并延伸到前列腺的较大导管，经中、小导管移行为单层柱状分泌上皮，而后者被覆腺泡。尿路上皮与柱状上皮的交界部位不恒定。前列腺活检中，约1/3病例出现尿路上皮化生，也多见于梗死灶周围。
    【光镜】  可累及单个或多个腺泡。为多层上皮，细胞含胞浆较多，嗜酸或透亮，核呈长梭形，可见核沟，有时其表面仍保留正常的单层前列腺分泌上皮。此不同于基底细胞增生，后者的细胞较小，胞浆少，核圆且无核沟。
    化生的尿路上皮可呈增生状态，而应与累及前列腺的尿路上皮癌相区别，但前者不会出现明显的核异型性。与PIN的区别在于后者常有微乳头状、筛状等复杂结构，且细胞有明显的异型性，可见大核仁，但不见纵行核沟。
    （三）前列腺萎缩及萎缩后增生
    前列腺萎缩( atrophy)  无特异症状，发病率随年老而逐渐升高，好发于外周区。
    【光镜】萎缩的小叶结构表现为间质硬化及腺腔扩张。萎缩的囊性扩张的腺泡及导管的被覆上皮变扁，胞浆少，核浓缩，核仁小而不明显，基底细胞仍保存，但可能不连续。
    萎缩后增生（postatrophic hyperplasia）118)  常伴发于前列腺萎缩的病例，发生于萎缩的基础上，此病变能见于各区，但好发于外周区。约见于2%~3%的前列腺活检中。
    【光镜】  见间质硬化的前列腺萎缩小叶的轮廓。其中有一个或几个萎缩的囊性扩张导管，萎缩小叶的周边多为簇状增生的腺泡（图11—47）。增生的腺泡上皮细胞含中等量胞浆，腔面有顶浆分泌小簇，其胞核增大，偶见较大核仁。腺泡基底细胞层断续存在。应与高分化前列腺癌鉴别：前者具良性的细胞学特点，没有大核仁，腺泡无浸润性生长或融合的生长方式，还有基底细胞层的存在。光镜下不能确定时，免疫组化染色可以显示基底细胞的存在而确定其增生的良性本质。
       图11-47前列腺萎缩后增生
     上方为几个扩张的萎缩腺管，小叶周
     边部为簇状增生的腺泡。HE低倍
    （四）腺上皮非典型增生
    腺上皮非典型增生（at.ypical hyprplasia）曾称为低级别上皮内瘤，今已明确它不属于癌的前驱病变，而是由炎症或修复引起的上皮的细胞学改变，定义为固有腺体的分泌上皮有某些不典型的核变化，但却不足以诊断为上皮内瘤。这种病变表现为导管一腺泡分泌上皮增生、拥挤叠起，核大小不等，染色较深，有小核仁，但不明显，即具核的轻度不典型性，不属于肿瘤性改变。
    （五）小腺泡增生
    小腺泡增生( microacinar hyperplasia)¨”‘1”’又名非典型性腺瘤样增生( atyical adenoraatous hyperplasia，AAH)。曾有人认为是癌前病变，但未被公认。好发生于移行区，常伴发良性结节状增生，或看作是结节状增生的一种病变，可多灶发生。
    【光镜】  为一群新生的小腺泡，呈结节状，常位于结节状增生的周边或累及整个结节，可见与周围固有大腺泡移行。增生的腺泡被覆单层分泌上皮，细胞中缺乏大核仁（图11- 48）。仍有不连续的基底细胞层存在，必要时，可应用CK34 βE12抗体显示基底细胞的存在。
    此病变应与前列腺萎缩后增生、硬化性腺病、特别是与小腺泡前列腺癌鉴别。后者癌细胞内有大核仁，但无基底细胞层。
    （六）非典型腺体
    非典型腺体( atypical glands) (121)又名非典型小腺泡增生( atypical small acinar proliferation，ASAP)，是指增生的小腺泡集落，这些腺泡只被覆一层分泌细胞上皮，而无基底细胞层（图11-49）。此病变在穿刺活检中最需于AAH及小腺泡癌鉴别。
    在穿刺活检中增生性小腺泡常见，但不能将增生的小
          图11-48前列腺非典型腺瘤样增生（小腺泡增生）
          为结节状增生的小腺泡，细胞中缺乏大核仁，仍有不完整的基底细胞层。HE低侪
           图11-49  非典型小腺泡增生
    （非典型腺体）增生的小腺泡集落只被覆一层分泌上皮，而无基底细胞层。HE中倍
腺泡病灶均诊断为AAH，只有看到整个或至少部分的增生的腺性病灶并伴有结节状增生时，才能诊断为AAH，以免过多诊断AAH而漏掉腺痛。若少数或一堆增生性腺泡，怀疑有浸润，或核不规则但不严重，有核仁但不够大而明显时，不能确定为腺癌，但有可疑，可诊断为ASAP，或诊断为ASAP，疑为癌。
    （七）筛状增生
    筛状增生(cribriform hyperplasia)少见，常与前列腺结节状增生伴发，好发于移行区。
    【光镜】病变呈灶性或结节状，为较大腺泡内分泌上皮的增生，以形成筛状或窗孔样结构为特征，增生细胞胞浆透明，故曾名为透明细胞筛状增生（图11-50）。增生细胞完全呈良性形态，腺泡的基底细胞层完整。
    【免疫组化】  内层增生细胞的PSA（十），PAP(+)，外层基底细胞CK34[3E12(+)与具筛状结构的PIN鉴别，后者有明显的异型性。与
图11-50透明细胞筛状增生
示较大腺泡的分泌上皮呈筛状增生，增
    生细胞胞浆透明。HE中倍
具筛状结构的Gleason 3级癌的区别；后者基底细胞层完全缺如，增生细胞有恶性的细胞学特征，特别是大核及大而明显的核仁。
    （八）基底细胞增生
    基底细胞增生（basal cell hyperplasia）不少见，好发于60- 80岁，常伴发于良性结节状增生，好发于移行区。
    【光镜】  此病变可累及少数腺泡或整个小叶，甚至更大范围。表现为腺泡结构复层化，增生的基底细胞至少二层。基底细胞为大小一致的小细胞，胞浆少，具小核仁，罕见核分裂像。可为灶性偏心性或环绕四周，其腔面仍见分泌上皮（不完全性基底细胞增生）（图11 51），增生明显时，呵不见分泌上皮，呈筛状，此时，增生细胞常发生胞浆透亮改变，有的甚至无腺泡结构，旱实性巢（完全性基底细胞增生），在增生病变周围，间质常有纤维组织增生或硬化。
    图11-51基底细胞增生
   CK34(3E12免疫组化染色特异性地显示腺泡基底细胞，后者增生呈多层，其表层为不着色的分泌细胞。HE  中倍筛状或实性基底细胞增生会与Gleason 3级筛状前列腺癌或筛状PIN混淆。筛状基底细胞增生，细胞无异型性．多量细胞显示CK34[3E12(+)；而筛状癌则为CK34(3E12(一)；筛状PIN仅少量细胞CK34pE12(+)；且癌及PIN还有明显的大核仁等细胞异型性。
    （九）硬化性腺病
    硬化性腺病( sclerosing adenosis)‘”4’常为经尿道前列腺切除标本的偶然发现，偶见于穿刺标本中，为间质增生结节，其中不规则分布着小腺体。
    【光镜】单灶或多灶性病变，病灶一般不超过两毫米，小腺泡位于增生的纤维一平滑肌间质中，中等大小的腺泡周围绕有增厚的基底膜，宛似乳腺的硬化性腺病，故名之。有时小腺泡腔扩张，腺泡上皮变扁，位于纤维交织的间质中，宛似腺瘤样瘤。有时，腺泡被增生的间质挤压变形，成索状，小簇状，甚至单个细胞，像浸润性前列腺癌。但腺病时，细胞核无异型，无大核仁，腺泡有外层细胞存在（肌上皮细胞），后者可能不明显，可用免疫组化法显示，S-100阳性细胞即肌上皮细胞的存在，同时其分泌细胞PSA(+)、PAP(+)。
    （十）肾源性腺瘤
    肾源性腺瘤( nephrogenic adenoma)最常见于膀胱，也可发生于被覆尿路上皮的其他部位，如肾盂及尿道。发生于前列腺者实起自前列腺部尿道或尿道上皮直下，偶尔可长入前列腺，可在经尿道切除的标本和活检中见到。成年患者以男性为主，儿童以女性多见。病者常有先前手术，尿路外伤、感染及结石病史。症状无特异性，常为血尿、尿痛、尿频、尿急及耻骨上痛。过去曾认为是真性肿瘤，实为非肿瘤性上皮病变，由立方细胞和小管组成。大多数呈外生性生长，呈乳头或息肉状，有蒂或无蒂。
    【光镜】  尿路表面的移行上皮被单层立方细胞代替，继而增生深入尿路上皮下，呈小管状，比腺泡还小；有时呈小囊；内覆立方细胞、钉头样细胞以及含黏液的印戒细胞，相邻间质常有炎细胞浸润，伴多量淋巴细胞及浆细胞。
    应与小腺泡型前列腺癌鉴别，其小管比腺泡还小，且常有微囊，后者衬以钉头细胞，此均不同于前列腺癌之腺泡，再者其PSA和PAP（一），不同于前列腺癌分泌上皮属性的表现。  ．
    （十一）前列腺苗勒管囊肿
    前列腺苗勒管囊肿（prostatic mullerian duct cysts）(126/是真性囊肿，属先天性，来自苗勒管残留，位于前列腺的背部，在前列腺与膀胱之间，是中线囊肿。常与膀胱壁、精索、附睾的苗勒管囊肿多灶发生。
    【光镜】  囊壁被覆扁平或矮立方上皮，上皮下有胶原纤维，囊内充以清亮或巧克力色液体。有时难与后天性前列腺潴冒囊肿相区别，后者发生于前列腺萎缩或良性增生时，可多发，体积小，被覆前列腺分泌上皮。
    （十二）乳头状增生
   乳头状增生（papillary hyperplasia）又称为前列腺尿道息肉，为前列腺分泌上皮的乳头状增生，突入精阜部尿道，好发于30~ 40岁。常出现血精、血尿，是年轻人血尿的常见原因。
    【光镜】  呈乳头状，息肉间质中有腺样结构深入，后者被覆着前列腺分泌上皮，或兼有前列腺上皮和尿路上皮。腺样结构有两层上皮，内层上皮与前列腺分泌上皮相似，以及位于周围的扁平的基底细胞层。呈良性形态特征，这一点与常生长于相同部位的息肉状子宫内膜样癌鉴别时很重要。也不同于发生在该部的乳头状腺瘤，后者具纤细的纤维血管轴心，不像息肉中含大量间质，且呈大小不等的息肉状或乳头状外形。
    （十三）蓝痣和黑色素沉着症
    蓝痣( blue nevus)和黑色素沉着症(melanosis) 主要临床表现为尿路梗阻，临床上一般疑为前列腺良性增生。
    【大体】  蓝痣在前列腺切面上为界限不清的黑色灶。
    【光镜】相似于皮肤的蓝痣，痣细胞为增生的梭形细胞，具树突状的长突起，胞浆中有黑色素颗粒，这些色素颗粒有时也见于细胞外。此种色素颗粒组化染色( Fon-t。。。-Ma。。。。染色)阳性，免疫组化S-100阳性，电镜下看见不同期黑色素小体。
    黑色素沉着症或黑变病  为黑色素沉着于前列腺分泌上皮内，可伴有或不伴有黑色素在前列腺间质的沉着。
    （+四）手术后梭形细胞结节
    手术后梭形细胞结节( postoperative spinclle cell nodules)为梭形的肌纤维母细胞增生性病变，常见于泌尿道或女性生殖道手术部位，大多发生在术后三个月内。
    【光镜】增生的梭形细胞，交叉成束，核分裂多见，像肉瘤，但细胞缺乏明显的非典型性，且富于血管，多量急慢性炎细胞浸润。小的出血灶，轻到中度水肿，间质灶性黏液水肿，有时还见到过去手术的遗迹，病灶中心为纤维素样坏死及坏死的上皮碎屑及间质成分。类似的病变也见于穿刺活检后，表现为不规则形或匍匐状组织缺损，周围绕以肉芽或纤维化，并有含铁血黄素沉着。增生的梭形细胞具有肌纤维母细胞的免疫组化及超微结构特点。
    【免疫组化】  CK(+)，vimentin++），SMA(+)，  S-100（一）。
    最需与平滑肌肉瘤相鉴别，后者细胞非典型性更明显，有坏死，浸润性生长，缺乏梭型细胞结节中的那样丰富的血管网，最主要者无近期手术史，有助于肉瘤的诊断。
    （十五）前列腺癌的内分泌治疗及放射治疗效应
    前列腺癌患者常接受抗雄激素和／或放射治疗，通过时癌细胞的杀伤作用而收到疗效。上述治疗措施能引起癌组织明显的结构及细胞核的改变，从而引发癌的诊断和鉴别诊断问题。
    抗雄激素治疗能使瘤性腺泡萎缩、变小。瘤细胞胞浆内出现小泡，后者融合形成大而肿胀的气球样细胞。核常偏位、固缩而深染（图11-52）。间质细胞也呵出现小空泡，间质发生黏液变。还可出现腺体鳞化。抗雄激素治疗也可引起非瘤性腺体的萎缩和基底细胞增生。图11-52  内分泌治疗对前列腺癌的效应前列腺癌细胞胞浆透明、肿胀，呈气球样，核浓缩，间质细胞出现小空泡。HE  中倍
    放疗后，短期内癌瘤并不消退，所以一般建议要间隔6个月或12~ 18个月后才取活检，观察其疗效。放疗后多数肿瘤的主要变化是瘤性腺泡数目减少、萎缩、皱缩和变形。瘤细胞的核染色质浓缩、深染，核大小不一，核形不整齐（图11-53）。另可见基底细胞增生及鳞化，间质纤维化及血管硬化(92.93)。
        图11-53  放射治疗对前列腺癌的效应
       前列腺癌性腺泡萎缩、变形，癌细胞核
       浓染、大小不一，核形不整齐。HE中倍
    一般认为，对内分泌治疗及放疗后的前列腺癌不再进行分级。