五、前列腺其他类型的癌及其他肿瘤
  前列腺其他类型的癌约占前列腺各类癌的5%-10%，Gleason分级也常用于此类肿瘤，大多数属3级或更高级别，一般预后较差，它们的鉴别诊断也不同于经典的前列腺癌。
    （一）导管型前列腺癌
    导管型前列腺癌( prostatic duct adenocarcinoma)或称具子宫内膜样特点的腺癌、乳头状癌和子宫内膜样癌。大约占前列腺癌的0. 8%o曾以为来自相当于男性子宫的前列腺囊，目前已确认它仍是来自前列腺腺泡上皮腺癌的一种亚型。
    临床表现与典型的腺泡型前列腺癌相似。膀胱镜下为息肉状、质脆的肿物，从位于精阜尖部的前列腺囊开口处或其邻近的导管内向外突出。前列腺常增大，在大多数病例能扪到硬结，确诊时，血清PSA的浓度可正常，至少有77%的病例同时伴发腺泡型前列腺癌。导管型前列腺癌的预后与典型的腺泡型前列腺癌相同。
    【光镜】  导管癌常累及尿道周围的前列腺大导管，呈乳头状生长，或广泛累及腺泡、呈弥漫浸润性生长。有两种结构：乳头状及筛状型。乳头状结构往往分支复杂，被覆单层或复层高柱状一E皮，细胞浆呈嗜酸性，核形长，位于基底，核仁明显，染色质不规则，核分裂常见(图11-40)；筛状型者为导管内复杂的腺性（筛状）(图11．41)或实性结构，中心部常有坏死灶，像粉刺癌。此种结构的癌常位于前列腺实质内。上述两类结构同时并存，两者间有过渡c有时可与发生于该处的尿路上皮癌混淆。常伴发典型的腺泡型前列腺癌。
    【免疫组化】  癌细胞的PSA及PAP(+)，CK34(3E12(显示基底细胞)（一）。有时少量细胞CK34f3E12(+)，可能为导管癌在导管内蔓延、是原导管的残留基底细胞或为癌细胞的表型转化。移行上皮癌PSA及PAP（一）。
     图11- 40  前列腺癌  导管型
         呈乳头状结构- HE  中倍
       图11-41  前列腺癌导管型
        呈筛状结构。HE  中倍
    （二）黏液癌
    黏液癌( mucinous carclnoma)又称胶样癌。在典型的腺泡型前列腺癌中，至少有1/3的病例有黏液分泌，但不能诊断为黏液癌。要诊断黏液癌，细胞外黏液的含量至少要达25%，单纯的黏液癌是少见的。
    临床表现与典型腺泡型相似，在发病年龄、血清PSA浓度及转移方式方面无大差别，对内分泌治疗或放疗的效果不好，属高度侵袭性肿瘤。
    【光镜】  含多量细胞外黏液的癌，由悬浮于黏液中的癌细胞巢或细胞团组成，很像较常见的乳腺黏液癌。在活检中，偶尔只见黏液湖，而不见肯定的瘤细胞，此时，不能轻易否定此诊断，应将蜡块深切，做不同深度的切面，往往能发现肿瘤细胞。黏液癌有三种表现方式：腺泡癌有腺腔的扩张，筛状癌伴有管腔的扩张，胶样癌时细胞巢埋于黏液湖中。黏液癌的细胞核增大，呈程度不同的异型。在某些低级别的癌中，核仁不明显，但一旦他们出现在黏液湖中，就非常有诊断意义。黏液癌中，一般不见含胞浆内黏液的印戒细胞。可见胶原小结，后者为无细胞的嗜酸性间质性细纤维团块，呈结节状，由腺泡周围间质突人腺腔内，可能是酸性黏液外渗入间质的结果。胶原小结的出现提示黏液癌的可能性，但无预后意义。
    【免疫组化】  前列腺的黏液癌含酸性黏液及PSA、PAP，但不产生CEA，这些特点有利于与来自直肠、膀胱的黏液腺癌及Cowper腺癌鉴别，这种鉴别诊断很重要，因为他们的治疗方法与预后不同。鉴别要点是采用免疫组化检测到癌细胞中存在PSA及PAP，从而确定前列腺来源。
    （三）印戒细胞癌
    约2.5%腺泡型癌中出现印戒细胞，但数量少，不足以诊断为印戒细胞癌（signet-ring cell carclnoma）。肿瘤中至少25%、甚至50%以上由印戒细胞组成，才能诊断为此型癌。其临床表现与腺泡型癌相似，但所见的大多数病例属晚期癌，预后差。
    其组织学与消化道的同型肿瘤相似，瘤细胞中透亮的胞浆将胞核推向一侧，呈印戒状，常伴有分化差的前列腺癌的其他结构，包括筛状癌，粉刺癌及实性癌。癌细胞在间质中弥漫浸润，常浸润神经周围间隙，并穿透前列腺包膜。
    印戒细胞型癌细胞不像胃肠道的印戒细胞那样总是含有黏液，多数病例不含有黏液，因此，印戒细胞中的空亮处可能是胞浆内的腔隙、黏液滴或脂滴。前列腺的印戒细胞癌应与消化道特别是胃的同型肿瘤鉴别。若锁骨上的淋巴结发现印戒细胞癌转移，黏液染色（一）时，而PSA、PAP的检测阳性，有利于确定为前列腺来源。
    （四）尿路上皮癌
    尿路上皮癌  ( urothelial cell carcinoma) (lll)是由尿路上皮组成的癌，可原发于前列腺，来自导管。而更常是继发的，由前列腺尿道部和膀胱尿路上皮癌的直接侵袭或沿导管扩散而来。原发于导管的癌的组织学同膀胱尿路．上皮癌。而后侵犯前列腺间质，应注意原发癌与继发癌的鉴别。偶尔尿路上皮癌可伴发腺泡型癌。
    【五）鳞状细胞癌与腺鳞癌
    鳞状细胞癌与腺鳞癌  ( squamous and adenosquamouscarcmoma)少见。多数来自于尿道周围的前列腺导管，其临床表现与典型腺泡型癌相似，但血清PSA、PAP的浓度即使有转移时也可不升高。常有放疗、内分泌治疗的病史，预后差，对去势治疗无反应。
    【光镜】  组织学与发生在其他器官的同型肿瘤相同，由不规则的呈条索状的恶性细胞组成，伴角化或鳞状分化，若癌巢中出现腺泡结构，应诊断为腺鳞癌。其腺泡成分的PSA(+)，而鳞状细胞成分的PSA可(+)或（一），CK34BE12可为(+)。此癌应与来自膀胱而侵犯前列腺的鳞癌相区别，乜应与梗死、放疗或内分泌治疗引起的腺泡的鳞状细胞化生鉴别。
    （六）基底细胞癌
    基底细胞癌(basal cell carcinoma(113)又称囊性腺样基底细胞癌，少见。血清PSA浓度不升高，为低度恶性潜能肿瘤，呈浸润性生长，可发生转移：
    【光镜】  基底细胞癌有两种结构：囊性腺样和基底细胞样。前者为轮廓圆整的基底细胞团，中有许多圆形小窗孔，窗空中可见黏液。很像涎腺的同型肿瘤，基底细胞型则由大小不等的基底细胞巢组成；周边部呈栅栏状排列，这两种结构常同时共存，此瘤常有神经周围浸润。此瘤之免疫组化检测：34βE12(+)，有的阳性着色于腔面细胞，有的位于基底部细胞。
    （七）神经内分泌癌
    神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma)  （小细胞癌及类癌）其临床表现与典型前列腺癌一样，但在部分病例，可出现特殊的内分泌症状，如Cushing综合征、重症肌无力等。小细胞癌具有高度侵袭性，预后差。
    【光镜】  相似于肺及其他部位的同型肿瘤，其组织像有一定变异范围，从类癌样（低级别神经内分泌癌）到小细胞癌（高级别神经内分泌癌）。在许多病例中，常伴发典型的灶性腺泡型前列腺癌，并见其过渡形态。在一般的前列腺癌中可见神经内分泌细胞，因含量少，不能诊断为神经内分泌癌。有人注意到典型腺泡型前列腺癌中神经内分泌细胞的分化（图11-42）与预后的关系．尚无定论。
        图11-42前列腺癌的神经
          内分泌细胞分化
      少数癌细胞突触素表达阳性.
       Syn免疫组化SP法  高倍
    前列腺的神经内分泌癌应与膀胱低分化癌、促成纤维细胞增生性小圆形细胞肿瘤侵犯前列腺及恶性淋巴瘤等小细胞肿瘤鉴别。瘤细胞CgA(+)、Svn(+)有助于神经内分泌癌的诊断。
    （八）其他原发肿瘤
    前列腺乳头状腺瘤（prostatic papillary adenoma）  为发生于前列腺尿道部的良性肿瘤，少见，为樱桃色乳头状病变，突人尿道腔内。病变由纤维血管轴心的乳头状叶片组成，表面被覆良性前列腺分泌上皮，核分裂像罕见，很像结肠的腺瘤（图11- 43）。其与乳头状息肉的区别在于后者具丰富、宽广的纤维性间质。其与尿道乳头状腺癌的区别，应注意腺瘤基底部有无浸润。若有局灶性浸润应警惕为腺癌。
            图11- 43前列腺乳头状腺瘤
        发生于前列腺部尿道，突人尿道内。HE  低倍
    前列腺囊腺瘤( cystadenoma)  又称巨大多房性囊腺瘤。是原发于前列腺罕见的良性上皮性肿瘤，发病年龄28—80岁。可位于前列腺内或带蒂位于前列腺外，临床上常出现排尿困难。为多房性肿物，大小可达数十厘米，囊腔表面被覆前到腺性上皮，呈PSA、PAP免疫反应阳性。
    平滑肌瘤( leiomyoma)  真正的平滑肌瘤少见，要与前列腺良性增生时的间质平滑肌增生结节相区别。肿瘤结节直径至少l厘米，境界清楚，与周围间质无过渡，可看作是平滑肌瘤。平滑肌瘤样结节中可见核深染、畸形的细胞，但不见核分裂像，很像子宫的畸异型平滑肌瘤(图11-44)。更严格的标准则认为前列腺平滑肌瘤只见于患前列腺结节状增生前的年轻患者，常为孤立性，不复发，其组织学同子宫平滑肌瘤。
        图11-44  前列腺平滑肌瘤
     示散在核大深染的畸异细胞，貌似子宫的
        畸异型平滑肌瘤.HE  中倍
    前列腺叶状肿瘤(phyllodes tumor)  其临床表现象良性前列腺肥大，大多数患者临床上诊断为良性增生，其组织学像乳腺同型肿瘤。良性者间质无异型性。间质细胞若出现非典型性，核分裂增多，则属恶性（图11-45）。在穿刺活检中，有时穿刺不到上皮成分，会误认为肉瘤。
           图11-45  前列腺恶性叶状肿瘤
        右侧为伸长的前列腺腺管，间质性肿瘤成分排列致
         密，增生活跃，有多数核分裂像，宛似乳腺同型肿瘤。
              HE低倍
  其他良性肿瘤  包括血管瘤、神经纤维瘤、软骨瘤、纤维黏液瘤等，其组织学所见分别参阅软组织疾病、周围神经系统疾病及骨和软骨疾病章节。
    其他恶性肿瘤包括平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性叶状肿瘤、间质肉瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤及卵黄囊瘤等。
    （九）转移性肿瘤
    前列腺周围器官发生的肿瘤、如直肠和膀胱的恶性肿瘤，可通过直接侵袭方式累及前列腺。远隔脏器的恶性肿瘤转移到前列腺的非常罕见，有肺的鳞状细胞癌，皮肤恶性黑色素瘤等。