第三节  骨  髓
    一、骨髓胶样变性
    骨髓胶样变性( gelatinous  degeneration)是一种常见
  的骨髓间质病变，多见于慢性感染（如结核），溃疡性结
  肠炎，某些免疫功能异常疾病，AIDS，恶性肿瘤，尤其
  骨髓增殖性疾病较常见，发病机理不详。
    【大体】  呈冻胶样半透明物。
    【骨髓活检】  HE染色在细胞间呈淡粉红色不定形嗜
酸性均质片状或灶性分布，其边缘呈纤维素样或细网状。
PAS染色阳性（中性粘多糖及纤维素样物），无核碎片及
炎症反应。(图14-72)。
    图14-72  骨髓胶样变性
淡粉红色不定形胶状物质沉积，其中不含细胞和
    血管结构。塑料切片H-Ciemsa-E染色
    一、骨髓坏死
    骨髓坏死( bone marrow necrosis．BMN)又称骨髓无
菌性梗死。98%～100%与恶性疾病有关，在中国医学科
学院血液学研究所血液病医院22650例骨髓活检中，BMN
共34例，占0.  12%，均与恶性疾病有关，其中急性淋巴
细胞白血病8例，急性髓细胞白血病13例，慢性嗜酸性
粒细胞白血病1例，慢性粒细胞白血病3例，恶性组织细
胞病2例，骨髓转移瘤5例，恶性淋巴瘤2例¨”1。除恶
性疾病外，还见于系统性红斑性狼疮，Evans’综合征，
AIDS，抗磷脂综合征，原发性血小板增多症，饥饿及长
期酗酒等。发病机制可能与下列因素有关：在有限的骨髓
腔内肿瘤细胞快速过度增生浸润破坏、挤压或栓塞血管，
DIC，毒素，微血管栓塞（局部缺氧），强烈化疗及肿瘤
坏死因子所致单灶或多灶性梗死或坏死。临床表现为骨
痛、发热、贫血、白细胞及血小板减少之原发病的表现，
可伴发感染症状，其预后与其原发病有关。
    【肉眼观察】  活检组织呈褐色，骨髓穿刺( bone
marrow aspirate，BMA)呈铁锈色污浊液。
    【骨髓活检】  骨髓组织呈广泛嗜酸性的细胞“影
子”，即胞核不着蓝色而呈粉红色。脂肪细胞及血管轮廓
可见，网状纤维存在，并见散在少量蓝色的核碎片，以此
可排除制片染色的技术原因。有时可见未坏死的区域，以
此可判定基础病，否则可建议换部位再取活检以明确病
因。大部分病例可见继发性骨髓纤维化（图14-73）。
    三、骨髓纤维化
    （一）慢性特发性骨髓纤维化(chronic idiopathic my-
elofibrosis，CIMF)  又称原发性骨髓纤维化，是以巨核细
    图14-73骨髓坏死
广泛嗜酸性的细胞“影子”，胞核不着蓝色。
    塑料切片H-Giemsa-E染色
胞和髓系细胞增殖、伴骨髓结缔组织反应性增生和髓外造
血为特征的克隆性骨髓增殖性疾病。又称原因不明性髓样
化生、伴髓样化生的骨髓硬化、慢性粒细胞一巨核细胞性
骨髓增生、特发性骨髓纤维化及原发性骨髓纤维化等。属
于慢性骨髓增殖性疾病( chronic myeloproliferative disease，
CMPD)范畴。各年龄均可发病，多见于中老年。70%~
90%伴脾大，50%伴肝大，髓外造血可累及肝、脾等任何
部位。外周血中度或重度贫血；白细胞和血小板减低、正
常或增多；血片中可见幼稚红、粒系细胞及泪滴样异形红
细胞，60 010有非特征性染色体异常。2001年WHO新分类
将CIMF分为纤维化前期或细胞期(premyeloribrotiC or cel-
lular phase stage)和纤维化期(myelofibrotic stage)，或伴
骨骨髓硬化(osteomyelosclearosis，OMS)!…l。
    1．CIMF-纤维化前期（细胞期）：约占初诊CIMF病
例的200/0一30%，轻、中度贫血，白细胞轻度增高，血
小板中、重度增高，伴有核红细胞，泪滴样红细胞，大血
小板及幼稚粒细胞。
    【骨髓活检】  增生极度活跃，粒系中晚幼以下阶段
细胞为主，原始细胞很少（骨髓分类低于10c/o），不见原
始细胞簇，红系细胞减少，早期的红系细胞多，巨核细胞
呈小簇分布于血窦和骨小梁旁，胞体大小不等，不同形态
的均可见，常见胞核呈气球样或云朵样的幼稚巨粒细胞及
裸巨核细胞早期特点=     25%有良性淋巴细胞聚集（结
节）。网状纤维很少或缺乏：（图14 -74a）。
    CIMI-纤维化前期应与WHO新分类中所定义的
CMPD-无法分类(CMPD-U)相鉴别，后者是指真性红细
胞增多症( PC)、CIMF及原发性血小板增多症(ET)的
早期（即虽有这些特定疾病的某些临床和实验室表现，
但当不足以诊断这些疾病）或这些疾病的晚期（由于明
显的骨髓纤维化骨髓硬化或已转化为更侵袭性阶段而掩盖
了基础的疾病），但CIMF前期与CMPD-U中所谓CIMF的
早期是难以区别的一“J07 -。因为CIMF的早期可能本身就是
图14 -74a慢性特发性骨髓纤维化——纤维化前期
  骨髓增生极度活跃，各系细胞均可见，胶原纤维
    轻度增生。塑料切片H-Giemsa-E染色
CIMF前期，而CIMF前期不一定都转化为纤维化期‘108J。
    2．CIMF-纤维化期  占初诊CIMF患者的70%~
80%，脾、肝增大，贫血，外周血幼稚红、粒系细胞及泪
滴样异形红细胞是本期的常见表现。白细胞正常或显著增
高、或严重减少。血小板变化较大，n06 3 BMA常干抽或混
血。
    【骨髓活检】  胶原纤维及网状纤维增生，纤维组织
穿插、分割造血组织而呈斑块状分布，幼稚粒、红系细胞
灶性分布，不同大小和形状的巨核细胞散在或成簇分布，
扩张的窦内充有幼稚粒、红系及巨核细胞（图14-74b）；
严重时造血细胞缺乏，胶原纤维条索状或带状增生及网状
纤维致密达“++++”（图14-74c）；如骨髓纤维化
伴有骨样组织增生或新骨形成，骨小梁增宽和“编织样”
改变，骨小梁占据骨髓腔50%者，分型为骨骨髓硬化症
( osteomyelosclearosis，OMS)（图14 -74d）。它不是独
立疾病，而是CIMF -种组织学变型。OMS既可见于初诊
时，也可见于CIMF或其他MPD的后期，应与大理石骨
图14-74b慢性特发性骨髓纤维化——纤维化期
胶原纤维明显增多，造血细胞明显减少。塑料切片
    H-Giemsa-E 染色
图14 -74c慢性特发性骨髓纤维化——纤维期
    胶原纤维显著增生，造血细胞缺乏或消失。
    塑料切片H-Giemsa-E染色
图14-74d慢性特发性骨髓纤维化伴骨骨髓硬化症
骨小梁增多，增宽，不规则弯曲呈及新骨形成，呈编织
状（占骨髓腔50%以上），骨髓腔狭窄及胶原纤维增生显
    著。塑料切片H-Giemsa-E染色
病相区别。新近研究表明CJMF-纤维化期不必再进一步
分期或分型。诊断CIMF时应与继发性骨髓纤维化相区
别，因二者的治疗目的与预后不同。
    CIMF患者血液或骨髓中原始细胞占loo/o~19%，
称加速期；如同时伴有发育异常称骨髓增生异常／骨髓
纤维化( MD/MF)；如血液或骨髓中原始细胞≥20%
称为CIMF急性变I106。如初诊时即为加速期，应与骨
髓增生异常／骨髓增殖性疾病( MDS/MPD)以及急性
全髓增殖伴骨髓纤维化( acute panmyelosis with myelofi-
brosis．APMMF)相鉴别。后三种疾病通常缺乏典型的
形态学特征和显著的肝、脾增大，而且有明显的粒、
红及巨核细胞发育异常（以BMA涂片观察为佳）。如
CIMF初诊时外周血或骨髓原始细胞≥20%，就应该直
接诊断急性髓系白血病( AML)伴骨髓纤维化‘1061。
    （二）继发性骨髓纤维化
    继发性骨髓纤维化有明确的可引起骨髓纤维化的疾病
和病因，如骨髓转移瘤，急、慢性白血病后期或化疗后，
淋巴瘤侵犯骨髓，原发性血小板增多症，真性红细胞增多
症，慢性肾病，肝炎后，甲状腺机能亢进，结核病等。诊
断时要结合病史，有的可根据骨髓组织学特点诊断，如骨
髓转移瘤继发骨髓纤维化，BMN继发骨髓纤维化等。
    （三）急性全髓增殖伴骨髓纤维化
    急性全髓增殖伴骨髓纤维化( APMMF)又称急性
骨髓纤维化，急性骨髓硬化，急性骨髓增生异常伴骨
髓纤维化。罕见，主要见于成人，偶见于儿童。可为
原发性，也可继发于放、化疗后。伴有全血细胞减少
及其所致的症状和体征，多无肝、脾增大，病情进展
很快。外周血变化除与骨髓纤维化相似外，粒系细胞
发育异常和血小板形态异常。
    【骨髓穿刺】  骨穿常不成功，粒、红、巨核细胞有
发育异常。
    【骨髓活检】  骨髓增生极度活跃，粒、红、巨核细
胞三系增生，较幼稚的粒、红系细胞增多，原始粒细胞散
在或簇状分布，巨核细胞较多，胞体小，核分叶少，多见
单个圆核巨核细胞（图14 -74e），CD61和Ⅷ因子相关抗
原免疫组化有助识别。大多数有网状纤维增生，无明显胶
原纤维增生'106，
    图14 -74e急性全髓增殖伴骨髓纤维化
骨髓增生极度活跃，粒、红、巨核细胞三系增生，原始
粒细胞散在或簇状分布，见单个圆核巨核细胞，无胶原
    纤维增生。塑料切片H-Ciemsa-E染色
    四、再生障碍性贫血
    再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）0107，1091是由多
种病因引起骨髓造血组织减少及造血功能衰竭的一组综合
征。可分为急性型和慢性型。原发性者病因不明：继发性
者由病毒感染（如肝炎后）、化学药物（如氨基比林等）
及电离辐射等所致。各年龄均可发病。临床有表现为苍
白、乏力、出血及感染等全m细胞减少的症状和体征。如
无并发症，一般淋巴结、肝、脾不增大。
    （一）急性再生障碍性贫血
    急性再生障碍性贫血（acute aplastic anemia，AAA）
又称重型再生障碍性贫血（SAA-I型）  发病急，贫血呈
进行性加剧，常伴严重感染及内脏出血。血红蛋白进行性
下降且速度快，网织红细胞<1%，绝对值<15×l09/L。
白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5×l09/L。血小
板< 20×l09/L。
    【骨髓穿刺】  多部位增生减低，三系造血细胞明显
减少，非造血细胞增多。
    【骨髓活检】  骨髓增生极度低下，脂肪细胞增生不
明显（注意脂肪滴空泡与脂肪细胞不同）粒、红系细胞缺
乏，淋巴细胞、浆细胞很少。不见巨核细胞。血窦扩张，
间质水肿（图14-75a）。
    图14-75a急性再生障碍性贫血
骨髓增生极度低下，脂肪细胞增生不明显，仅见成熟
  红细胞和一根小血管，塑料切片H-G-E染色
  （二）慢性再生障碍性贫血
  慢性再生障碍性贫血（chronic aplastic anemia, CAA）
发病慢，主要有贫血，出血和感染较轻。血红蛋白下降速
度较慢，网织红细胞、白细胞中性粒细胞及血小板值较急
性者为高。
    【骨髓穿刺】至少一个部位增生不良。如病情恶化，
临床血象及骨髓象与SAA相同，称SAA-Ⅱ型。
    【骨髓活检】  增生较低下，脂肪细胞增生显著或不
显著，骨小梁间散在少量较成熟的粒、红系细胞、淋巴细
胞．浆细胞及肥大细胞：巨核细胞极少（最多不超过3
个／切片）或缺乏”，形态正常（图14-75b）。可见含铁
血黄素沉着，铁染色（+一+++）占53. 80/0~ 54. 7%。
诊断时必须结合血象、网织红细胞计数、BMA分类等，
不能仅凭骨髓组织增生极度减低就诊断本病。因为骨髓增
生可以不均一，骨髓取材范围有限：
五、白血病
    白血病是造血系统恶性肿瘤，由于白血病细胞在
造血系统（主要包括骨髓、脾脏和淋巴结）及髓外任
何部位或组织增生浸润，抑制正常造血，破坏相应的
    图14-75b慢性再生障碍性贫血
骨髓增生较低下，脂肪细胞增生明显散在少量较成熟阶段的
粒、红系细胞，淋巴细胞、浆细胞。不见巨核细胞。塑料切片
    H-G-E染色
器官和组织导致正常血细胞减少出现一系列的相应症
状和体征。
    白血病分类或分型是逐步发展的，起先是根据白血病
细胞分化程度和病程分为急性、慢性和亚急性（后者现
已不用）；根据外周血白细胞增多与不增多分为白血性白
血病和非白血性白血病；根据白血病细胞类型分为髓
（粒）细胞性、淋巴细胞性、单核细胞性白血病等；根据
白血病细胞形态学( morphology)、免疫表型(immuno-
phenotype)及细胞遗传学(cytogenetics)  (MIC)分为急
性淋巴细胞性白血病( ALL)与急性非淋巴细胞性白血病
( ANLL)；1976年法国(F)、美国(A)、英(B)三国
的血液病专家在巴黎提出白血病FAB分类（型）方案，
即把急性白血病分为ALL（其中又分为Ll、I2、L3共三
型）和ANLL（其中又分为Ml、M2、M3、M4、M5、M6、
M7共七型）两大类；2001年WHO在FAB白血病分型的
基础上，结合修改的欧美淋巴组织肿瘤分类方案提出了
WHO淋巴与造血组织肿瘤新分类，把淋巴与造血组织肿
瘤分为髓系、淋系、组织细胞、肥大细胞性四大类，把急
性与慢性白血病，白血性与非白血性，白血病与淋巴和造
血组织实体瘤等全部包括在内，并强调形态学、免疫学、
细胞遗传学与分子遗传学( MICM)特征及疾病的独特
性。
    （一）急性髓系白血病
    1．急性髓系白血病微分化型( AML-MO)  AML-MO
是指没有形态学、细胞化学的髓系分化特征的AML。约
占AML的5%，大部分为成人。临床表现为严重的贫血、
血小板减少和中性粒细胞减少的症状和体征。白细胞增多
伴原始细胞显著增多。
    【骨髓穿刺】  幼稚细胞中等大小，胞浆很少，嗜碱
性，无颗粒，核圆、椭圜或稍不规则，染色质细致、弥
散，1~2个核仁，少数胞体小，核染色质稍致密。核仁
不明显。有的可残留少数偏成熟中性粒细胞，无Auer小
体。细胞化学：POX、SBB、CE染色均阴性，CE <3%。
    【免疫表型】  幼稚细胞表达一种或多种髓系抗原：
CD13+、CD33+、CD117+、及对B、T抗体cCD3+、
cCD79a+、cCD22+。少数幼稚细胞抗MPO阳性。CD34+、
CD38+、HLA-DR+、TdT+（1/3以上病例），CD7、CD2、
CD19弱阳性，CDllb-、CD15-、CD14-、CD65-。没有
重现性、特征性染色体异常。
    【骨髓活检】  骨髓增生极度活跃，分化不良的原始
细胞单一性增生，红系及巨核系细胞极少或缺乏。透射电
镜示不足50%的原始细胞内浆网、Golgi区和／或核膜有
MPO染色阳性的颗粒。
    2．急性髓系白血病未成熟型( AML-M1)  临床表现
为严重的贫血，血小板减少和中性粒细胞减少症状和体
征。BMA示原始粒细胞≥900（非红系细胞），有Auer
小体。细胞化学MPO+、SBB+的原始细胞≥3010。免疫表
型CD13+、CD33+、CD117+、和／或MPO+、CD34+。一
般CDllb-、CD14 -。
    【骨髓活检】  骨髓增生极度活跃，有的增生程度可
正常或较低下。绝大多数为原始粒细胞，偶见早幼粒细
胞。红系及巨核系细胞极少或缺乏（图14 -76a）。
    【透射电镜】  原始细胞胞核染色质细致、散在，胞
浆粗面内质网、Golgi区有一定数量的电子致密颗粒，有
的可见Au。。小体呈长的电子致密结构被平滑膜包绕，内
有8~ 12mμ,间隔排列结晶物质。大多数有颗粒的原始细
胞核膜、内浆网、Golgi区MPO+，无颗粒原始细胞Golgi
区MPO。
    3．急性髓系白血病伴成熟型(AML-M2) BMA或外
周血示原始粒细胞≥20%（非红系细胞）早幼、中幼及
晚幼粒细胞≥l Ou/o，单核细胞<20%，Auer小体常见。
细胞化学MPO+、SBB+、CE+. NAE、NAE+ NaF抑制
  图14 -76a急性髓系白血病未成熟型(AML-M1)
骨髓增生极度活跃，以原始粒细胞增生为主，胞体大小较一
致，胞浆少，无颗粒。核圆或稍不整，染色质稍粗，核仁小。
    塑料切片H-G-E染色
阴性。免疫表型CD13+、CD33+、CD15+、还可CD117+、
CD34+. HLA-DR+。如伴有T(8; 21) (q22; q22)；(AM-
LI/ETO)则为FAB分型的AML-M2b型，过去国人称亚急
性粒细胞白血病。
    【骨髓活检]  骨髓增生极度活跃。绝大多数为原始
粒细胞，易见早幼、中幼及晚幼粒细胞。红系及巨核系细
胞很少或缺乏（图14-76b）。
图14-76b  急性髓细胞白血病伴成熟型(AML-M2)
原始粒细胞早幼粒细胞均增生，早幼粒细胞胞浆有嗜‘p性绌
  颗粒，胞核与原始粒细胞类似。塑料切片H-G-E染色
    【透射电镜】  特点与AML-M1相似，白血病细胞颗
粒更多，常见小颗粒融合成巨大颗粒，可见18~20mp4间
隔排列的结晶体颗粒或融合的Auer小体。
    4．急性髓系白血病( AML-M3)  又称急性早幼粒细
胞白血病，WHO新分类为AML伴t(15;  17)( q22;
q12)；(PML/RARa)（包括粗颗粒型和细颗粒型），患者
常有播散性血管内凝血( DIC)。任何年龄均可发病，以
成人多见。白血病细胞有维甲酸受体，故对维甲酸受体治
疗效果好。
    【骨髓穿刺】  以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为
主，（> 20%非红系细胞），根据胞浆颗粒大小不同分为
粗颗粒（直径120-lOOOILm）与细颗粒直径100 -400 y,m
两种形态类型。大多数可见Auer小体。细胞化学
MPO+、SBB+、CE+、NAE+及NSE弱阳性（25%的
病例）。免疫表型CD33+、CD13”一、CD15。+、CD34-、
CD2+. CD9+。遗传学：t(15;  17)（q22; qll-22）；
( PML/RARa)。
    【骨髓活检】  骨髓增生极度活跃，异常的早幼粒细
胞较单一性增生，胞浆丰富，充满嗜中性颗粒，制片良好
时可见红色细杆状Auer小体。胞核呈圆形、椭圆形或不
规则形。核仁小或不明显，红系及巨核细胞极少或缺乏
（图14-76e）。
    5．急性粒一单核细胞白血病( AML-M4)  是一种以粒
系和单核系前体细胞增殖为特征的急性白血病，有的有。慢
    图14-76c急性髓系白血病(AML-M3)
骨髓增生极度活跃，早幼粒细胞单一性增生，胞浆丰富，
充满嗜中性颗粒。胞核呈圆形、椭圆形或不规则形。核
    仁小或不明显，塑料切片H-C-E染色
性粒一单核细胞白血病病史。按2001年WHO分类AML伴
inv( 16)(p13;  q22)或t(16;  16)(p13;  q22);
( CBF[3/MYH11)，则与FAB分型中的AML-M4EO为同义
名。
    【骨髓穿刺】骨髓原始细胞≥20%，粒系及单核系前
体细胞各占骨髓细胞的≥20%，外周血单核细胞增多(通
常≥5 x l09/L)如早幼以下阶段的嗜酸细胞>5%，则可能
为AML伴inv( 16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22);
（CBFp/MYHll）。幼稚粒细胞有Auer小体。细胞化学至
少3%的原始粒细胞MPO+、SBB+、CE+，原单、幼单及单核
细胞NSE+，NSE和萘酚ASD氯醋酸酯酶或MPO双染色可
见两类细胞阳性。NAE +NaF可抑制反应。
    免疫表型幼稚粒系细胞表达CD13+、CD33 +/CD34+。
单核系细胞表达CD14+、CD64+、CD36+、CDllb+、
CDllc+及lysozyme+。
    【骨髓活检】  骨髓增生极度活跃，主要为不同比例
的幼稚粒细胞及单核系细胞增生，原始单核细胞普通染色
光镜下不易识别，PCF（重铬酸钾、升汞、甲醛混合液或
Zenker液）固定、H-Giemsa-E染色“4。，原始单核细胞胞
核呈圆形，核染色质细致、核仁明显，胞浆量中等，无颗
粒。幼稚单核细胞胞核易见呈肾形、凹陷、切迹、胎儿样
等不规则，核膜薄，核仁小：胞浆丰富、淡染，不见颗
粒。早幼以下阶段粒系细胞跑浆有颗粒。红系及巨核细胞
少见，如嗜酸细胞较多见，易见圆核的嗜酸细胞(图14-
76d)，则可能为AML伴inv( 16)( p13；q22)或t(16；
16) (p13;  q22);  (CBF∥MYHIl).
    6．急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病
（AML-M5a和M5b）急性原始单核细胞白血病和急性单核
细胞白血病与FAB分型AML- M5a，AML-M5b为同义名，
以M5b多见(80%)，各年龄均可发病，最常见于年轻
人。在婴幼儿常伴有llq23异常．常有髓外浸润伴皮肤和
图14-76d  急性粒单核细胞白血病(AML-M4Eo)
    幼稚粒细胞及幼稚单核细胞增生，较多嗜酸
    性粒细胞。塑料切片H-C-E染色
牙龈肿块，预后很差。
    【骨髓穿刺】  AML-M5a骨髓原始单核细胞≥80010，
M5b骨髓原始单核细胞<80%。其余大多数为前单核细
胞。中性粒细胞< 20%，可伴有吞噬红细胞现象。细胞化
学NAE+、NAE+ NaF受抑制，ANAE+、ACP+、PAS+、
Lysozyme+。免疫表型单核系抗原CD14、CD4、CDllb、
CDllc、CD64、CD68、CD36、Lysozyme阳性。髓系标记
CD13、CD33、CD117阳性。没有重现性及特征性染色体
异常。
    【骨髓活检】  骨髓增生极度活跃，也可较低下（所
谓低增生性白血病此型多见）。急性原始单核细胞白血病
主要为形态较规则的原始单核细胞单一性增生(图14-
76e)：急性单核细胞白血病主要由形态不规则、偏成熟的
单核细胞单一性增生(图14-76f)。粒、红系及巨核细胞
极少或缺乏，偶见吞噬红细胞现象。
  图14 -76e  急性原始单核细胞白血病(AML-M5a)
主要为原始单核细胞单一性增生，胞核呈类圆形，偶见肾形，
核染色质细致，核仁明显，胞浆量中等。塑料切片H-G-E染色
    7．急性红白血病( AML-M6)  急性红白血病是以红系
细胞增生为主的急性白血病，各年龄均可见，主要见于成人。
  图14-76f急性单核细胞白血病(AML-M5b)
以偏成熟单核细胞单一性增生，胞核呈肾形、胎儿样、
畸形等，染色质细、分散，核膜薄，核仁小。胞浆丰富、
    淡染，不见颗粒。塑料切片H-C-E染色
    【骨髓穿刺】  骨髓各阶段红系前体细胞≥50%，且
伴有形态异常（巨幼样变、和／或双核或多核，胞浆空
泡，大的多核幼红细胞），骨髓原始粒细胞占非红系的≥
20010（称红系／粒系型）；如不成熟红系细胞占骨髓细胞
的80%，无原始粒细胞，称纯红系白血病。细胞化学既
有粒系细胞特点的细胞，又有红系细胞特点的细胞（原
红细胞PAS+等）。免疫表型有粒系细胞抗原表达和红系
细胞抗原（血型糖蛋白A和血红蛋白A）表达两类细胞。
    【骨髓活检】  骨髓增生极度活跃，主要为原始、早幼、
中幼红细胞增生，晚幼红细胞少见。原始红细胞胞体大、圆
形，胞浆嗜碱性，核圆、居中、浅染，核仁l~3个，早幼红细
胞与原始红细胞相似，核染色深些。原始及早幼粒细胞易
见，较成熟的粒细胞及巨核细胞少见（图14-76g）。
    图14-76g急性红白血病(AML-M6)
粒、红两系细胞增生，原始红细胞胞体大，核圆、居中、
浅染，核仁1~3个。胞浆嗜碱性，早幼红细胞与原始红
    细胞相似，核染色深。粒系如前述
  8．急性巨核细胞白血病( AmL-M7)  急性巨核细胞
白血病多见于成人，儿童不常见，约占AML的3%~
5%。除儿童t(1；22)外，很少肝、脾大，骨质破坏，
成人男性呵同时伴有生殖细胞肿瘤。外周血有原始巨核细
胞，Hb减少、血小板减少或增多，巨大血小板及中性粒
细胞颗粒过少，预后差。
    【骨髓穿刺】  骨髓原始巨核细胞≥50%，胞体12~
18 p4m，有的似原始淋巴细胞，胞浆少，嗜碱性，有伪足
或突起，核圆或稍不规则，染色质细网状。1。3个核仁。
细胞化学：原始巨核细胞胞浆PAS+、ACP+、NSE点状
阳性。免疫表型：原始巨核细胞CD41+和／或CD61、
CD42+(约1/4)、CD34+、CD36+.  CD13 -、CD33 -、
CD45 -、HLA-DR -、MPO -。伴有纵隔生殖细胞肿瘤的年
轻男性可有多种染色体异常，包括i( 12p)。
    BMB示骨髓增生极度活跃，以淋巴样小巨核细胞及
小单个圆核巨核细胞增生为主（图14-76h），不见成熟
巨核细胞，网状纤维增多，可伴胶原纤维增生，粒红系
细胞极少或缺乏；有的以小单个圆核巨核细胞和中等大
单个圆核巨核细胞增生为主，大片状增生，可见胞体稍
大核分叶少的巨核细胞，网状纤维增生多伴胶原纤维增
    图14-76h急性巨核细胞白血病(AML-M7)
骨髓增生极度活跃，以淋巴样小巨核细胞增生为主，胞浆中
等量，嗜酸性。核圆形，深染，染色质粗沙状，密集均匀分
  布，不见核仁。伴纤维组织增生。塑料切片H-C-E染色
    【电镜】  透射电镜示巨核细胞核膜及内浆网血小板
过氧化酶阳性(PPO+)，免疫电镜CD41+、CD61+。
    9．髓细胞肉瘤髓细胞肉瘤( Myeloid sarcoma，GS)
又称髓外髓细胞肉瘤或绿色瘤( chloroma) E1061，是由原始
或未成熟粒细胞在髓外或骨骼内增生形成的实体性肿瘤。
根据患者有无白血病表现可分为白血病性粒细胞肉瘤
(leukemic granulocytic sarcoma)和非白血病性粒细胞肉瘤
( aleukemic granulocytic sarcoma)，前者与急、慢性白血病
同时或之后伴发。急性白血病经治疗缓解后发生GS临床
上称白血病髓外局部性复发；慢性粒细胞白血病，慢性骨
髓增殖性疾病或骨髓增生异常综合征发生GS临床上称髓
外局部性急性变。非白血病性粒细胞肉瘤是在无急、慢性
白血病表现时发生的，称原发性CS，可能来自间质干细
胞的分化或髓外造血的恶性转化。以后可进展为白血病或
始终不发生白血病。经典的绿色瘤属非白血病性肉瘤，因
肿瘤组织含有大量原卟啉，过氧化物酶和过绿化酶新鲜切
面呈绿色而得名，暴露于空气即变为污绿色，可被次亚硫
酸钠或过氧化氢氧化后复呈绿色。因不是所有髓细胞肉瘤
均呈绿色，所以现在多不用此名称。如白血病患者髓外累
及并不形成实体性肿块，则不称髓细胞肉瘤，而称白血病
髓外浸润。
    【光镜】  GS为幼稚粒细胞单一性弥漫性增生，分为
三种类型：①原始细胞型，均一性原始粒细胞弥漫
增生，HE染色胞浆中等量，嗜酸性，不见颗粒，核呈
圆形、椭圆或稍不规则，核膜稍厚，染色质细颗粒状，
有核仁，与AML-M1细胞形态相似（图14 -761）。②部分
分化型：除原始粒细胞外可见一定比例的早幼粒细胞，
胞浆有较多嗜中性颗粒，胞核形态与原始粒细胞类似，
一般嗜酸性粒细胞较少。与AML-M2或M3组织形态相
似。③分化型：较少见，早幼以下各类细胞均可见，嗜
酸粒细胞易见。有的髓细胞肉瘤由原始及前体细胞构成。
    图14-76i粒细胞肉瘤
原始粒细胞弥漫增生，臆浆中等量，嗜酸性，核呈和圆
形、椭圆或稍不规则．染色质细颗粒状，有核仁。塑料切
    片H-G-E染色
    【免疫组化】  瘤细胞表达髓系细胞抗原（见本节急
性髓细胞白血病部分）．肿瘤印片Wright染色有的可见
Auer小体，透射电镜示瘤细胞胞浆可见大量POX+颗粒。
本病应与髓外造血如髓性脂肪瘤和其他白血病性肉瘤及淋
巴瘤相鉴别。
    （二）慢性较细胞白血病
    慢性粒细胞白血病( chronic myelogenous leukemia，
CML)是起源于骨髓多能干细胞异常的慢性骨髓增殖性疾
病，100%伴Pbl染色体异常即t(9：22)和／或BCR/
ABL融合基因。临床上分为慢性期、加速期及急性变期。
占白血病的159E~20fe一”一如其他表现与CML类似但
无t(9；22)和／或BCR／ABL融合基因，称不典型CML
  （本文不作介绍）。
    【临床要点】  起病缓慢，各年龄均可发病，成年男
性多见。常见脾大，加速期更加明显，20% ~40%初诊时
几乎无症状。实验室检查有Ph]染色体及／或BCR/ABL融
合基因重排。慢性期外周血白细胞增多，中位数170×
109/L，以中、晚幼粒细胞增多为主，不成熟粒细胞>
1 0c70，原始粒细胞5%~100/o。嗜碱性粒细胞增多，血小
板减少、正常或增高（可达1000×l09/L），中性粒细胞
碱性磷酸酶积分减低。BMA示增生明显或极度活跃，以
中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞增生为主，原始粒细胞<
10%为慢性期，10%~19%为加速期，≥20%为急（性）
变期，可出现髓外原始细胞增殖。
    【骨髓活检】骨髓增生极度活跃，不见脂肪细胞，
以粒系细胞增生占绝对优势，中、晚幼粒细胞较多，
有的骨小梁旁可见幼稚细胞带5~10层（正常只有2-
3层）‘106]，部分病例嗜酸细胞较多。巨核细胞胞体小，
核分叶少，多为单圆核巨核细胞。如<1 3个/HPF，则
分型为经典型（图14 -77A）；如巨核细胞≥13个/HPF,
组织学分型为巨核细胞增多型（图14 -77B）[ 107]。红系细
胞明显减少，40%有网状纤维增多，增多程度与巨核细
胞数量、脾脏大小和贫血程度相关。30%伴有G。u。h。，
样细胞或海蓝组织细胞，Gaucher病也可与CML同时发
生。
    如在骨小梁之间出现大的原始细胞灶或簇（群）
表明已急性变。BMB比BMA能更早发现CML骨髓
原始细胞增多或急性变，巨核细胞显著减少或缺乏。
70%—80%变为急性髓细胞性白血病（包括嗜中性粒
细胞性，嗜酸性、嗜碱性、单核细胞性、红系细胞性
和巨核细胞性），20%~30u/o变为急性淋巴细胞白血
病，偶见粒、淋两系急性变或呈双表型急性变，CML
以巨核细胞急性变为首发症状亦有报告。但有的急性
变的原始细胞常常是异质性的，需要做电镜、细胞化
学或免疫组化才能确定细胞类型。CML在初诊时或治
疗后可合并NHL，但后者经PCR或染色体检查证实有
IgH或TCR基因重排或其他新的染色体异常，且经染
色体检查或FISH证实无Phl染色体或BCR/ABL融合
基因。偶尔，NHL与粒细胞肉瘤可存在同一切片中，
经免疫组化染色呈现分界明显的淋、粒两系细胞标记
的不同染色区域。
    （三）急性淋巴细胞白血病
    按2001年WHO淋巴组织肿瘤分类将前体淋巴组织
肿瘤分为I 106：前体T一急性淋巴细胞白血病／淋巴母细胞
性淋巴瘤( P-T-ALL/LBL)和前体B一急性淋巴细胞白血
病／淋巴母细胞性淋巴瘤( P-B-ALL/LBL)。前体T或B—
ALL是指患者外周血及骨髓原始、幼稚淋巴细胞达白血病
诊断标准(25%)（白血病期），既可由骨髓原发，初诊即
为ALL，也可先有前体T或B—LBL（组织期），后出现骨
    图14-77慢性粒细胞白血病
A．经典型骨髓增生极度活跃，不见脂肪细胞，以粒系细胞增生占绝对优势，中晚幼粒细胞较多，嗜酸细胞较多。
巨核细胞胞体小，多为单个圆核巨核细胞。塑料切片H-C-E染色B．巨核细胞增多型除巨核细胞较多外(≥13
    个/HPF)细胞成分与经典型一致。塑料切片H-G-E染色
髓及外周血侵犯，并且原始淋巴细胞（血液学称“原始。
细胞”，病理学称“x母细胞或成x细胞”）达ALL诊断
标准（白血病期）者。ALL不再分Ll、L2及L3型．13
型ALL相当于WHO新分类中的Burkitt细胞白血病／淋巴
瘤，很少见。
    ALL主要见于儿童，75%在6岁以下。在美国2000
年的新发病例约为3200例，几乎80%。85% ALL为前体
B细胞表型。除累及骨髓和外周血外，还可累及髓外
任何部位，尤其淋巴结、脾、肝、中枢神经系统和性腺。
P-B-LBL少见，约占LBL的10%，75%发生于18岁以下，
中位年龄20岁，以男性为主。P-T-ALL占儿童ALL的
15%，青少年比年儿童多见，男多于女。T-ALL占成人
ALL的25%，P-T-LBL占LBL的85%~90%，常见于男
性青少年。P-T-LBL约50a/o见于纵隔，其余可见于淋巴
结、皮肤、肝、脾、Waldeyer's环、中枢神经系统和性
腺。P-T、B-ALL/LBL无重现性、特征性染色体改变。
    【临床要点】  发热，面色苍白，出血，单发性或多
发性淋巴结增大或结外肿块，纵隔肿块，肝脾轻度增大，
白细胞增高或不增高，淋巴细胞增多或不增多，血红蛋白
及血小板减少。骨髓原始淋巴细胞增多(>25%)。免疫
表型P-B-ALL/LBL TdT+、CD45RA+、CD79a+、CD19+、
CD20+、除t(4; 11) (q21; q23)病例外，CD10+及部
分CCD22+o P-T- ALL/LBL: TdT、CDla、CD2、CD3、
CD4、CD5、CD7、CD8阳性。CD7+和CD3+较常见，
CD3+最特异。
    【骨髓活检】  骨髓增生极度活跃，淋巴母细胞较单
一性增生，胞体中等大小，胞浆少，淡嗜碱性。细胞核圆
形或稍不规则，染色质细，核仁小或不明显。粒、红及巨
核系细胞极少或缺乏（图14 -78）。
    （四）B-幼淋巴细胞白血病
    B一幼淋巴细胞白血病( B-prolymphocytic Ieukemia，
    图14-78  急性淋巴细胞白血病
淋巴母细胞较单一性增生，粒、红及巨核系细胞缺乏。
    塑料切片H-Giemsa-E染色
B-PLL)卜分罕见占淋巴细胞白血病的1%。中老年人多
见，中位年龄70岁以男性为主。常有脾、肝增大而无淋
巴结增大，外周血白细胞增多，通常> 100×l09/L，其中
幼淋细胞> 50%，通常在90%以上。如幼淋细胞>1 0a/o
<55%则为慢性淋巴细胞白血病/PLL，即过渡型50%有
贫血和血小板减少，有的伴血清M蛋白。幼淋细胞胞体
中等大，胞浆嗜碱，核圆，核仁清楚，核染色质浓密，核浆
比例低。细胞化学：Fulgen染色核仁阳性(>500/0)，胞浆
PAS+、ACP+、TRAP -、POX -、SBB -、ANAE。免疫表型
B-PLL: SIg+、CD19+、CD22+、CD5、CD10 -;T- PLL:常侵
犯肝、脾、淋巴结和皮肤，占30岁以上成人小淋巴细胞白血
病的2%，贫血和血小板减少严重，外周血淋巴细胞>100×
109/L，血清无M蛋白，表达TdT，CD．。CD2+、CD3+、CD7+、
CD5 -、CD19 - 1/4的病例CD4和CD8均阳性与B-PLL
不同。等。
    【骨髓活检】  骨髓增生极度活跃，幼淋细胞弥漫均
一性增生浸润，细胞分化比ALL细胞成熟，比CLL细胞
幼稚。几乎每一个细胞均有一个小核仁。粒、红、巨核系
细胞极少或缺乏。
    （五）慢性淋巴细胞白血病
    2001年WHO淋巴组织肿瘤分类把B一慢性淋巴细胞白
血病／小淋巴细胞淋巴瘤( chronic lymphocytic leukemia/
small lymphocytic lymphoma，CI．L/SLL)列为一个病
种‘106。，CLL是指外周血淋巴细胞≥10×l09/L）；如<10
×10。/L但形态为成熟小淋巴细胞，并表达CD5+ CD23+，
同时伴淋巴结、肝脾肿大和结外浸润，仍诊断CLL;如外
周血和骨髓均未受累及，只诊断小细胞淋巴瘤。
    【临床特点】  多见于中、老年人，常有局部或全身
淋巴结增大和／或肝脾增大，也可无体表淋巴结增大。贫
『IⅡ多不明显，骨髓成熟淋巴细胞> 40%。幼淋巴细胞和／
或副免疫母细胞< lOqo。如幼淋巴细胞>lO%<55%时，
则诊断CLL/PLL。免疫表型：CD5+、CD23、CD22+、
CD20√-:CD10 -、CD19…,SIg+,  K+/L+.
    【骨髓活检】  骨髓增生极度活跃，典型的病例为分
化成熟的小淋巴细胞均一性增生（弥漫或塞实性），粒．
红、巨核系细胞极少或缺乏（图14-79）。有的小淋巴细
胞呈间质性、或结节性、或结节加间质性（混合性）浸
润，粒、红、巨核系细胞不同程度减少。尤其是呈间质性
及混合性浸润者，血象、免疫表型和临床表现必须达CLL
诊断标准，否则应为小细胞淋巴瘤侵犯骨髓，并同时应排
除反应性淋巴细胞增多或良性淋巴细胞聚集（淋巴细胞
小结）。有5%的CLL病例可出现幼淋巴细胞转化，低倍
镜下在深染的小淋巴细胞弥漫性分布的背景中呈现浅染区
或结节样区域（圆形或不规则型），高倍镜下为幼淋巴细
胞和副免疫母细胞（胞体比幼淋细胞大，胞浆更丰富，
有明显嗜酸性核仁）灶性单一性增生，为转化的增殖中
心或结节，又称假滤泡。如在同一切片中一部分为CLL
组织学改变，另一部分为大细胞淋巴瘤的组织学特点就应
图14-79慢性淋巴细胞白血病(CLL)
小淋巴细胞弥漫均一性增生，粒、红、巨核系
  细胞缺乏：塑料切片H-Giemsa-E染色
考虑Ritcher综合征之可能。
    （六）Ritcher综合征
    1982年Rit。her首先报告CLL患者伴发网状细胞肉瘤
的病例，后称Rit,cher综合征。是指CLL或其他低度恶性
B淋巴细胞增殖性疾病患者继发大细胞性淋巴瘤，约占
CLL的3u/o~ 10%…，…】。实际上是CLL终末期的急性变
表现。这种CLL细胞转化或去分化现象，其转化的多形
性大细胞淋巴瘤的表面抗原与其原来的肿瘤细胞一致，也
有CLL细胞膜轻链标记与其发生的多形性淋巴瘤的细胞
膜标记不同者，甚至发生与B一细胞系统肿瘤无明显关系
的组织细胞肿瘤，但临床表现与Ritcher综合征是相似的。
    【临床表现】在CLL的基础上病情突然加重，发热，
体重下降，局部淋巴结增大，外周血淋巴细胞可减少
（但不出现多形性瘤细胞），异常球蛋白血症，患者可很
快死亡。
    【骨髓活检】  CLL所继发的大B一细胞淋巴瘤既可在
同一标本中，同时可见成熟淋巴细胞弥漫性增生区和分界
明显的大B细胞淋巴瘤（单形性或多形性）的区域；也
可不见CLL组织学特点，完全为大B一细胞淋巴瘤形态学
改变，并具有Ritcher综合征临床表现。
    （七）毛细胞白血病
    毛细胞白血病( hairy cell leukemia，HCL)是慢性淋
巴细胞增殖性疾病的一种，Bouronde 1985年称为白血病
性网状内皮增生症(leukemic reticuloendotheliosis)，白血
病细胞可能起源于脾边缘区或骨髓淋巴干细胞的异常。侵
犯脾红髓并累及骨髓和外周nn，因骨髓涂片、外周血涂
片、相差显微镜及电镜下可见白血病细胞胞浆有绒毛状伪
足，故Schrek 1966年称之为毛细胞白血病。
    【临床要点】  多见于中、老年，男：女=5：1。起病
缓慢，多因饭后左上腹饱胀或体检发现脾大(100%)而
进一步确诊，伴贫血，发热。外周血及BMA wright染色
见直径7~ 15 pdm，胞浆淡染有多毛状突起的多毛淋巴细
胞。相差显微镜下多毛突起最明显。国外报告骨穿干抽常
见，笔者所见病例很少干抽。外周血单核细胞减少( HCL
亚型时不减少)，细胞化学：毛细胞ACP+及TRAP+
f HCL亚型时阴性），PAS+。免疫表型CD22+(100%)、
CD25+、  CDllc+、  CD103+、  CD19+、  CD20+、  SIg+、
CD5 -、CD10。DBA．44+，(HCL亚型时CD103 -、
CD25 -)。白血病细胞TPA诱导培养24h出现胞浆伪足，
聚集，贴壁具有特征性。
    【骨髓活检】  毛细胞胞浆丰富、透明（HCL哑型可
嗜碱性），核圆、居中，多无核仁，呈“煎蛋样”。有的
核呈粗块状似浆细胞胞核，有的胞核似裂细胞样。根据毛
细胞浸润骨髓程度不同，可呈间质性、大片状或弥漫均匀
分布，由于胞浆丰富，胞核彼此间距宽而类似“铺药片”
样或“蜂窝”状是其特征，与CLL细胞浆极少，胞核彼
此紧靠不同（图14 -80）‘10 7I。粒、红、巨核三系细胞随毛
细胞浸润加重而减少。网状纤维可增多。
    图14 -80毛细胞白血病
毛细胞胞浆丰富、透明，核圆、居中，无核仁，呈“煎蛋样”。似
“铺药片”样或“蜂窝”状排列。塑料切片H-Ciemsa-E染色
    【透射电镜】  示胞膜有大量细绒毛状突起，胞浆有
核糖体板层复合物。
    （八）肥大细胞白血病
    肥大细胞来自造血干细胞，所以肥大细胞增生疾病为
造血系统疾病。它可累及全身各器官组织，2001年
WHO肥大细胞增生疾病分类共分7类：皮肤肥大细胞增
生症( CM)，惰性系统性肥大细胞增生症(ISM)，伴克
隆性非肥大细胞系血液病的系统性肥大细胞增生症( SM-
AHNMD)，侵袭性肥大细胞增生症(ASM)，肥大细胞白
血病( MCL)，肥大细胞肉瘤(MCS)及皮肤外肥大细胞
瘤。肥大细胞增生疾病80%累及皮肤，其余20%~ 300/0
的系统性肥大细胞增生疾病几乎总有骨髓累及。其他还有
脾脏、淋巴结、肝、和胃肠道等任何组织，外周血罕见肥
大细胞。50%以上的系统性肥大细胞增生症有皮肤损害，
且为惰性病程。任何年龄均可发病，儿童最常见。成人
CM多见于30 ~40岁，男女发病无显著差异。系统性者多
见于30岁以上，男：女为1：1.3。本文仅介绍以骨髓和血
液侵犯为主的系统性肥大细胞增生症，如肥大细胞白血
病，其余请见相关章节。
    【临床表现】  由于肥大细胞浸润组织和释放各种生
化介质，如组织胺、类花生酸、肝素、蛋白酶等而出现
①体质性症状（发热，出汗，疲倦，体重下降等），②皮
肤病变（瘙痒，荨麻疹，皮肤划痕现象），③介质相关症
状（腹痛，胃肠症状，呼吸道症状，高血压，头痛等），
④骨病，⑤脾大，但肝及淋巴结大不常见。贫血，白细胞
增多或减少，血小板增多或减少。有时伴高嗜酸性粒细胞
综合征，严重浸润可骨髓衰竭。肥大细胞白血病时外周血
有肥大细胞（组织嗜碱细胞）> 100/o，骨髓肥大细胞>
20%, 200/0—300/0的SM还有非肥大细胞系的克隆性造血
疾病。在无其他髓系疾病时，血清胰蛋白酶总水平>
20ng/ml表明SM，如正常(<20ng/ml)或稍升高表明纯
CM。细胞化学肥大细胞苏丹黑、闪光蓝、萘酚-AS-D氯
乙酸酯酶氨基癸酸酯酶均阳性，尤其甲苯胺蓝染色胞浆颗
粒呈异染性，呈紫红色。
    【免疫组化】  肥大细胞CD117与CD2和／或CD25
共表达。抗a -胰蛋白酶阳性，抗a-糜蛋白酶阳性及
CD68+。
    【骨髓活检】  HE染色时不典型、幼稚肥大细胞呈弥
漫性增生浸润，通常为间质性分布，若呈灶性浸润，可分
布于血管旁，骨小梁旁或随机分布。可分为单形性与多形
性两种。单形性者多见于肥大细胞白血病或肥大细胞瘤
（图14-81），易误诊为AML-M3型及组织细胞疾病；多形
性者由于混杂有淋巴细胞、组织细胞、成纤维细胞、嗜酸
性粒细胞、中性粒细胞、成纤维细胞和内皮细胞等，易误
诊为其他肉芽肿或骨髓纤维化。
    图14 -81肥大细胞白血病
肥大细胞呈单一性弥漫浸润，胞浆丰富，充满紫红色的粗
  颗粒，胞核圆形或不规则。塑料切片，甲苯胺蓝染色
其他良性与恶性淋巴
细胞增生疾病
    （一）良性淋巴细胞聚集
    良性淋巴细胞聚集或结节( benign lymphocytic aggre-
gates or nodules)不是独立疾病，而是非淋巴组织肿瘤疾
病患者骨髓中伴发的一种小灶性，大片状，结节状或淋巴
滤泡样淋巴组织增生的组织学现象。由于病灶中细胞成分
较复杂，为多克隆性增生，甚至与基础疾病无关，故称其
为良性以便区别于淋巴瘤侵犯骨髓。文献报告良性淋巴细
胞结节BMB检出率为3.3%~47%，尸检检出率为260/0~
62%，一张切片最多可见7个结节，最大的结节直径达
lOOOym。常见于自身免疫性疾病或结缔组织病，如红斑
狼疮、类风湿性关节炎，特发性血小板减少性紫癜，纯红
细胞再生障碍性贫血，慢性再生障碍性贫血，白细胞减少
症，自身免疫性溶血性贫血，桥本氏甲状腺炎，慢性骨髓
增殖性疾病，骨髓增生异常综合征，病毒性肝炎和AIDS
等；有的良性淋巴细胞结节可能与疾病没有关系，各
年龄均可发生，可以随年龄增大而增多。
    【骨髓活检】  良性淋巴细胞聚集可分为淋巴细胞浸
润和淋巴细胞结节，前者呈小灶性或散在分布；在石蜡包
埋切片中较难识别，尤其是制片不良时。如制片良好，主
要根据淋巴细胞胞体小，形态成熟，细胞分化程度不一
致，有的似小裂细胞、无裂细胞，还有浆细胞、组织细
胞。后者有的为初级淋巴滤泡样，呈类圆形边界清楚，无
生发中心，细胞成分杂，主要为小淋巴细胞(图14-
82A)；有的为次级淋巴滤泡样，有套区和生发中心结构
很易与淋巴瘤侵犯骨髓(lymphoma bone marrowlnvasion，
LBMI)区别（图14-82B）。BMB塑料包埋切片H-Giemsa-
E染色有利于区别良性淋巴细胞聚集与LBMI。Kober SM
等用免疫组化及PCR检测IgH和TCR基因重排，发现
IgH和TCR基因重排阳性率随骨髓B和T细胞数增多而
增加[114-。BMB石蜡切片PCR检测IgH及TCR基因重排
阳性与形态学阳性一致率仅为60010，有的临床表现、形
态学及免疫组化均证实为LMBI，但PCR为阴性，这可能
与取材、DNA提取、引物情况等有关；相反，有少数病
例PCR为阳性而无NHL的临床表现，有作者认为这可能
是具有潜在恶性的淋巴细胞克隆性增生，应注意随访。说
明良性淋巴细胞聚集与LBMI的鉴别是非常困难的，一般
认为LBMI诊断应以形态学为“金标准”，主要根据各种
淋巴瘤骨髓浸润特点（结节性、间质性，弥漫性）和瘤
细胞单型性与多形性，间变程度，分布方式（血管内与
血管外等）等。结合文献笔者认为应结合以下情况有助
于考虑良性淋巴细胞聚集：①患者无淋巴结增大或／和肝、
脾增大；②无B症状；③血象正常，至少无贫血表现；
④骨髓活检淋巴细胞聚集灶细胞成分较杂，淋巴细胞无异
形性、无间变；⑤免疫表型呈多克隆性或TCR及lgH基
因重排PCR检测阴性“5。；⑥患者有免疫功能异常、病毒
感染、中毒性骨髓病或自身免疫疾病；⑦随访半年以上病
程无进展即无淋巴瘤的证据者。
    图14- 82  良性淋巴细胞结节
A．初级滤泡型，结节无生发中心，细胞分化成熟度不·致，无核分裂。有组织细胞浆细胞，边界清楚。塑料切片
    H-Ci。。。a-E染色B．次级滤泡型，结节有生发中心和套区结构，位于骨小梁间区。方法同上
    （二）淋巴瘤侵犯骨髓
    非霍奇金淋巴瘤侵犯骨髓( LBMI)是指髓外淋巴瘤
细胞侵犯骨髓，但外周血和骨髓分类计数淋巴瘤细胞<
25%，不够诊断白血病的标准者。除ALL、HCL、CLL、
PLL、Burkitt淋巴瘤／白血病、T一大颗粒淋巴细胞白血病、
侵袭性NK细胞白血病及ATL/L外，LBMI已达白血病标
准（淋巴瘤细胞≥25%），应称淋巴瘤细胞白血病(lym—
phoma cell leukemia,  LCL)或白血病性淋巴瘤，是广义的
LBMI。LBMI和LCL不是独立疾病而是淋巴瘤的Ⅳ期骨髓
病理表现，但它是判定淋巴瘤分期（Ⅳ期）的重要形态
学指标，非霍奇金淋巴瘤( NHL)及霍奇金淋巴瘤(HL)
患者有无骨髓累及其治疗和预后是不同的。在血液病患者
伴有或不伴有淋巴结大及肝、脾大，临床考虑淋巴瘤但不
易获得病理活检标本时，骨髓活检在血液病尤其足淋巴瘤
侵犯骨髓诊断与鉴别诊断中起着关键性作用。文献报告
NHLBMI活检检出率范围在160/0—80%，HL为2%~
32%。外周T细胞淋巴瘤骨髓累及发生率为60%~ 70%，
套细胞淋巴瘤初诊时骨髓累及率高达80%，滤泡性淋巴
瘤达53%，外周T细胞淋巴瘤达63%，弥漫性大B细胞
淋巴瘤为23%。
    1．非霍奇金淋巴瘤侵犯骨髓  与BMA、流式细胞术
相比，BMB检查LBMI有独到的优势，但由于LBMI可呈
局灶性分布，其病灶检出卒与BMB长短和多切面有关，
如每隔0.1~0. 2mm切2~4张深切片，标本≤20mm时检
出率为200/0；≥20mm时则增加到35%‘“6。。I.BMI时骨
髓原始及幼稚淋巴细胞< 25%，可伴有形态学异常。有时
MBA只能见到分类不明细胞不能明确诊断。常有粒、红
系幼稚细胞数量增多或形态异常，甚至呈类白血病样反
应。但有时BMB未见LBMI而BMA或流式细胞术检测可
证实LBMI。
    【骨髓活检】非霍奇金淋巴瘤侵犯骨髓71%为B细
胞性，其余为T细胞性n 24。。B细胞性的绝大多数为中心
细胞或中心母细胞性，其次为套细胞及小淋巴细胞性，大
细胞性较少见。B细胞性淋巴瘤可呈结节型（小梁旁和／
或非小梁旁分布）（图14-83A）、或结节与间质混合型浸
润。间质型浸润相对少见。T细胞性淋巴瘤多为间质型或
弥漫（塞实型）浸润，结节型浸润较少见。瘤细胞形态
与分布模式与原发淋巴瘤基本一致，结外的滤泡淋巴瘤侵
犯骨髓也常见结节样分布，但有报告细胞形态学恶性程度
可“降级”。即在原发部位为大细胞淋巴瘤，转移到骨髓
则成为小细胞淋巴瘤，而且其预后比未转变者更好。间质
型浸润多属于轻度浸润；中度浸润多见于结节型或部分间
质型浸润；重度浸润多见于混合型及弥漫塞实型浸润
（图14 -83B）。大部分重度浸润及少数中度浸润易伴发淋
巴瘤细胞白血病…7。。一般情况下，轻、中度浸润在光镜
下不易象结内淋巴瘤那样作准确分类，如结合免疫组化、
IgH和TCR基因重排PCR检测或染色体检查有可能对特
征性明显的淋巴瘤作分类，如滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴
瘤、毛细胞白血病、间变性大细胞淋巴瘤、边缘区（单
核样B一细胞）淋巴瘤、Burkitt淋巳瘤、肝脾T细胞淋巴
瘤、血管内大B一细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤及淋巴
母细胞性淋巴瘤等侵犯骨髓时。
    2．淋巴瘤细胞白血病淋巴瘤细胞白血病是指髓外
非霍奇金淋巴瘤的中、晚期侵犯骨髓和／或外周血并且异
常的淋巴瘤细胞≥25%。属于淋巴瘤侵犯骨髓范畴，但骨
髓浸润更严重。
    【骨髓活检】  淋巴瘤细胞呈混合型或弥漫塞实型浸
润，即重度浸润（图14 -83C），少数呈中度浸润：“”。诊
断时要区别于（或排除）上述分类明确的各种淋巴细胞
白血病，如ALL、HCL、CLL、等等。并结合瘤细胞组织
学特点、免疫组化、IgH与TCR重链基因重排PCR检测
等明确是何种淋巴瘤细胞白血病。
    图14-83A  小细胞性淋巴瘤侵犯骨髓
瘤细胞呈结节状分布，细胞成分形态单一，结节旁为
    正常造血组织。塑料切片H-Ciemsa-E染色
    图14-83B  小细胞性淋巴瘤侵犯骨髓
塞实性浸润，此患者无白血病血象及骨髓相。方法同上
    图14-83C淋巴瘤细胞白血病
瘤细胞单一性增牛，IF常造血细胞显著减少。方法同上
    3．霍奇金淋巴瘤侵犯骨髓  霍奇金淋巴瘤( HL)
侵犯骨髓在国内十分罕见，可能由于在国内本病少见，
并且不常规做BMB临床分期有关。Howell SJ报告955
例HL，经BMB检查有50例(5.2%)骨髓侵犯，而
BMA检查仅有5例(1%)骨髓累及，其余为干抽、
稀释、血凝或不能明确诊断ji”l。文献报告霍奇金淋巴
瘤侵犯骨髓以淋巴细胞消减型（约占50%）最多见，
结节硬化型及混合细胞型（各为5%）较少见。淋巴
细胞为主型最少见。
    【骨髓活检】  根据HL侵犯骨髓的程度可分为部分侵
犯与完全侵犯两种情况。前者多呈肉芽肿样改变，未累及
区域粒、红、巨核细胞形态、增生程度与分布基本正常。
后者整个骨小梁间均为肉芽肿样病灶所占据，不见正常造
血组织。不论哪种情况，HL的诊断条件均与淋巴结的一
致，如无典型的RS细胞及HD细胞，仅有肉芽肿样改变
的背景、有或无不典型RS细胞及HD细胞也只可怀疑本
病而不能明确诊断。如已见到髓外（淋巴结等）HL的明
确诊断依据，骨髓呈HL的肉芽肿样背景，而无典型的
RS细胞及HD细胞则支持HL侵犯骨髓（图14-84）。免
疫组化CD30、CD15染色见到RS细胞及HD细胞阳性则
支持HL侵犯骨髓的诊断。
    图14-84 HL侵犯骨髓
组织细胞，嗜酸粒细胞形成肉芽肿样结节，其中可见大
的双核R-S细胞样巨细胞，（患者淋巴结活检证实为Hl．）
    塑料切片H-Ciemsa-E染色
    七、浆细胞性骨髓瘤
    （一）浆细胞骨髓瘤
    浆细胞骨髓瘤( plasma cell myloma，PCM)发生于
骨髓的多灶性浆细胞肿瘤（又称多发性骨髓瘤、骨髓瘤
病、髓性浆细胞瘤及Kahler's病），其特征是血清单克
隆性免疫球蛋白、溶骨性骨骼破坏、病理性骨折，骨痛、
高钙血症和贫血。多见于黑种人，其次为白种人。是最
常见的淋巴系统肿瘤，占恶性血液病的15%，初诊时男
性中位年龄68岁，女性70岁：男：女为l：1。常累及骨
髓造血较活跃的部位，依次为椎骨、肋骨、颅骨、盆骨、
股骨、锁骨和肩胛骨：骨穿或骨髓活检有空洞感，
常不成功。
    【临床要点】  贫血，骨痛，病理性骨折、高钙血
症，反复细菌感染，肾功能不全，99%的血清或尿中有
M成分，80qo的血清蛋白电泳有单克隆峰或条带，正常
免疫球蛋白降低50f6以上，偶见正常者。50%右单克隆
IgG(>3g/dl)，20%有单克隆IgA(>2g/dl)，1010有
IgD(0.2/dl)，15%有轻链（Bence-Jones蛋白），75%
尿有轻链。
    【骨髓活检】与反应性浆细胞增多时常见5~6个成
熟浆细胞围绕小血管不同，骨髓中肿瘤性浆细胞浸润方式
常常呈较大的增生灶、结节或大片状。浆细胞性瘤细胞呈
团块状或实体性占位性增生则强有力地支持肿瘤(图14-
85a) rI06J。骨髓括检计数浆细胞比例是不准确的，而且有
的反应性浆细胞增多可达509t一60cle，但通过经验性估
计异常浆细胞容积达30 foltX就可熊支持PCM的诊断…吲。
组织切片上见到的溶骨性损害比X光所见更多。Bartle R
曾把骨髓瘤细胞分为成熟浆细胞、小细胞、裂细胞、多形
性、不同步( asynchronous)及原始（母）细胞型6种类
型¨07。。2001年WHO淋巴造血组织肿瘤分类把PCM细胞
分为三类：①成熟浆细胞型，通常胞体成卵圆形，核偏一
侧，核染色质呈“车辐状”或“钟面样”，无核仁。胞浆
丰富、嗜碱性，有核旁空晕（高尔基器区）（图14-85b）。
②不成熟型：笔者将其再分为两个亚类即母细胞型和小细
胞型。前者与WHO分类一致，浆母细胞核染色质弥散，
核浆比例高，及核仁突出，胞浆嗜碱性，核旁有或无空晕
（图14 -85c）。此型约占PCM的10%，预后不良；后者胞
体比成熟浆细胞小，多圆形，胞浆嗜碱，量少，空晕不
显。核圆，染色质粗，无核仁，酷似浆细胞样淋巴细胞，
从理论上讲它是成熟浆细胞的前身细胞。间质常有胶原蛋
白样嗜酸性背景，细胞排列相对稀疏（图14-85d）。网状
纤维增多（+一十+++），穿插于瘤细胞之间(图14—
85e)。虽然WHO新分类中未介绍此型，但确实存在且常
    图14 -85a浆细胞骨髓瘤
骨髓瘤组织呈占位性增生，瘤组织中无正常造血细胞，其余
    区域为正常造血组织。塑料切片H-Giemsa-E染色
    图14- 85b浆细胞骨髓瘤成熟浆细胞型
瘤细胞胞体成卵圆形，核偏一侧，核染色质呈“车辐状”或“钟面
  样”，无核仁。胞浆丰富、嗜碱性，有核旁空晕。方法同上
  图14-85c浆细胞骨髓瘤未成熟成熟-母细胞型
瘤细胞核染色质弥散，核浆比例高，核仁单个、突出，胞
    浆嗜碱性，核旁有或无空晕。方法同上
    图14-85d浆细胞骨髓瘤  未成熟，小细胞型
胞体小，圆形，胞浆嗜碱，量少，空晕不显。核圆，染色质
粗，无核仁。间质胶原蛋白样嗜酸性背景，瘤细胞排列相对稀
    疏。方法同上
    图14 -85e  浆细胞骨髓瘤
同上切片，网状纤维增多(++++)Gomori嗜银染色
见。③多形性型：胞体多形性，胞核畸形、多核、多分
叶，不见核仁。胞浆嗜碱性，常无空晕。此型又称间
变性骨髓瘤(图14 -85f)。粒、红、巨核三系造血细胞
随着瘤细胞浸润程度加重而减少或不见正常造血细胞，
一般造血细胞形态无明显异常。瘤细胞核内常见PAS
阳性包涵体。胞浆或间质巾可见球形粉红色Rusall小
体。骨小粱变细、减少及虫蚀样缺损，15%有淀粉样
沉着，见于血管壁和间质。PCM核分裂相和凋亡细胞
很少见。
    图14-85f浆细胞骨髓瘤
多形性型（问变型）胞体多形性，胞核畸形、多核、多
分叶，不见核仁。胞浆嗜碱性，常无空晕。方法同上
    【免疫组化】  骨髓涂片中骨髓瘤细胞CD38+，
CD138+，石蜡切片BCL-2“一、Kappa +/Lambda+（二者阳
性细胞比值大于16时有诊断意义）；免疫球蛋白（IgG或
IgD或IgM等）染色阳性；80%的病例瘤细胞全B抗原阴
性。
    （二）浆细胞骨髓瘤变型
    在2001年WHO分类中浆细胞骨髓瘤还包括四个变
型：非分泌性骨髓瘤、惰性骨髓瘤、冒烟性骨髓瘤及浆细
胞白血病。主要根据病理形态学，放射医学，实验室检查
和临床表现相结合诊断。
    1．非分泌性骨髓瘤：罕见(1%)，免疫荧光或免疫
组化检测证实瘤细胞胞浆有单克隆免疫球蛋白合成，但血
清无M-蛋白及尿无Bence-Jones蛋白。偶尔，骨髓瘤细胞
不合成免疫球蛋白称不产生型。除肾功能不全少见外，临
床表现，骨髓组织学与PCM -致。有的浆细胞增多和正
常，Ig减少不显著，容易误诊，必须进行BMB免疫组化
证实。
    2．冒烟性骨髓瘤（隐袭性骨髓瘤）：比MGUS的M
蛋白和浆细胞增多明显，符合PCM的诊断标准低限。但
多年无贫血、高钙血症、肾功能不全和溶骨性损害，可
有少量尿M蛋白和血清正常Ig减少，病情不加重不必治
疗。
    3．惰性骨髓瘤：与冒烟性骨髓瘤类似，符合PCM诊
断标准，但①有l~3处溶骨病灶，无骨痛，②M蛋白水
平居中等水平，③血色素和血清钙和肌酐正常，④无感染
表现。无骨折。Hb、血清钙、肌酐正常，无感染。如病
情不加重只需随访不必治疗。
    4．浆细胞白血病( PCL)占PCM的2%，主要指外
周血幼稚浆细胞占20%或2 x l09/L。既可是原发性，也
可继发于PCM，除具有PCM的一般表现外，溶骨损害、
骨痛少见，肝、脾及淋巴结大及肾衰多见，生存期短。骨
髓组织及细胞形态与PCM的成熟浆细胞型或小细胞型相
似，胞体较小，均匀一致。
    骨孤立性骨髓瘤、髓外浆细胞瘤及免疫球蛋白沉积病
请见骨及相关组织肿瘤部分。
    意义未定的单克隆异常γ球蛋白血症( MCUS)属于
骨髓瘤前期或“良性”疾病，需长期随访，骨髓活检不
能独立作诊断，故本章不作介绍。
    八、骨硬化性骨髓瘤
    骨硬化性骨髓瘤( POEMS) [106]的临床要点主要为：
发病时平均年龄51岁。可有肝、脾或淋巴结大，淋巴结
滤泡增生伴单克隆性浆细胞浸润。有①渐进性脱髓鞘性多
神经病变、②内分泌病、③单克隆性免疫球蛋白增高、
④皮肤病变（淀粉样物质沉积等）及⑤器官肿大，即各
英文字头组成“POEMS综合征”。75%有血小板增多，
1/3有红细胞增多和白细胞增多。骨穿时肿瘤性浆细胞常
少于10%或干抽。通常低水平的单克隆性IgC或IgA球蛋
白，以Lambda轻链为主，有的与多中心型Castlman病关
系密切。X光见病变处骨质硬化改变。
    【骨髓活检】  骨硬化处骨小梁增宽、增密，骨髓腔
狭窄，造血细胞减少，瘤细胞浸润。巨核细胞可增多、胞
体大。非骨硬化的瘤细胞区与前述PCM -致。
    诊断时主要根据多神经病、器官肿大、内分泌病、M
蛋白和皮肤病变5种病的症状和体征加j：骨髓浆细胞增多
及骨硬化性改变。
    九、恶性组织细胞增生症
    2001年WHO把组织细胞性和树状突细胞肿瘤分类
为：组织细胞肉瘤，郎格汉斯细胞组织细胞增生症，郎格
汉斯细胞肉瘤，指状突树突状细胞肉瘤／肿瘤，滤泡树突
状细胞肉瘤／肿瘤及树突状细胞肉瘤非特殊型共6种，
没有恶性组织细胞增生症( malignant histiocytosis，MH)
这一病种。这是因为自从单克隆抗体及PCR技术问世以
来，医学家们对曾诊断为MH病例进行大量回顾性研究，
较为一致的发现是绝大多数有组织细胞肿瘤或恶性组织细
胞增生症表现的病例为某些B细胞或T细胞淋巴瘤（附
表），由于T细胞亚群中具有'rh2细胞功能的CD4+细胞
亚群可分泌包括巨噬细胞激活因子在内的多种细胞因子
（IIA、5、6和10等），刺激巨噬细胞吞噬血细胞，这些
巨噬细胞与T细胞及B细胞肿瘤不是同一肿瘤性克隆，
为反应性细胞成分。所以与肿瘤相关的噬血细胞综合征不
但见于T细胞淋巴瘤（如ALCL），也见于“恶组”样的
弥漫性大B细胞淋巴瘤，或血管内大B细胞淋巴瘤亚洲
变型（西方以侵犯皮肤为主，亚洲以侵犯骨髓为主）Li”【。
真性恶性组织细胞增生症是否还存在？Schmidt D(2001
年)认为MH是一种消失中的疾病(vanishing d/s-
ease) L122一，Sato T（2002年）认为肯定起源于组织细胞的
真性恶性组织细胞增生症是极罕见的- 123]。必须根据所谓
MH的临床表现，如发热、淋巴结增大和／或肝脾增大，
噬血细胞现象，全血细胞减少、肝功能异常、皮肤病变、
黄疸及病情进行性恶化等，骨髓、淋巴结或皮肤病灶免疫
组化、PCR、电镜等检测到形态异常的并伴有吞噬的肿瘤
性细胞，并表达组织细胞抗原（如CD68，lysozyme，a一胰
蛋白酶、a．糜蛋白酶）和组织细胞形态特征，并排除上述
淋巴瘤，才可诊断组织细胞来源的恶性肿瘤或MH(图
14-86)．
    图14-86恶性组织细胞增生症
组织细胞异形性明显，胞核问变明显，多数核浆比例
高，有的胞浆内可见吞噬的红细胞。塑料切片．H-
    Ci
    bJemsa-E染色
    十、真性红细胞增多症
    真性红细胞增多症（polyerycythaemia vera，PV）具有
不依赖红细胞生成素正常调节的红系细胞增殖，同时伴粒
系增殖的有效造血特点-“，124。。平均发病年龄60岁，20
岁以下罕见，男多于女。临床分为早期增殖期（或多血
期）和多血后期（又称消耗期），临床表现为由多血引起
的症状和体征，如面色潮红、头晕、失眠，四肢末端麻木
及精神、神经症状，红细胞容量高于正常平均值的25%，
或男性Hb> 185g/L，女性Hb>】65g/L。血小板>400x
109/L，WBC>12 x l09/L。动脉p0≤92%2．高氧亲合
Hb，血清红细胞生成素水平低。骨髓细胞体外培养有内
源性红系集落形成。
    表14 -12真性组织细胞肿瘤诊断的变化
    初始诊断    现时的诊断
    组织细胞性淋巴瘤，结节或弥漫型    弥漫性大B细胞淋巴瘤
    滤泡性淋巴瘤3级
    外周T细胞淋巴瘤
    组织细胞性髓性网状细胞增生症或    噬血细胞综合征( HPS)
    恶性组织细胞增生症
    恶性组织细胞增生症    间变性大细胞淋巴瘤( ALCL)
    退化性不典型组织细胞增生症    原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤
    小肠恶性组织细胞增生症    肠病型T细胞淋巴瘤
    组织细胞性噬细胞性脂膜炎    伴有HPS的皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤
    中线恶性组织细胞增生症‘”01NK/T细胞淋巴瘤，鼻型
    【骨髓活检】  增生较活跃或极度活跃，粒、红系比
例正常或减低，无形态异常，红系前体细胞增多，原始细
胞不增多。巨核细胞较多，胞体中等大，各种形态的巨核
细胞均可见到，散在或成群分布（图14 -87）。无含铁血
黄素沉着，绝大部分铁染色阴性。无网状纤维及胶原纤维
增多，20u/o有反应性淋巴细胞小结。
    图14-87真性红细胞增多症
骨髓增生极度活跃，粒、红系比例减低，红系较幼稚的细胞增
多，原始细胞不多。巨核细胞多，胞体巾等大，各种形态的巨
    核细胞均可见到。塑料切片，H-Giemsa-E染色
    十一、原发性血小板增多症
    原发性血小板增多症( essential thrombocythaemia．
ET)是累及巨核细胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病，其
特征是外周血血小板持续性增多及骨髓臣核细胞增多，30
岁后发病，以女性多见，50~60岁为高峰。初诊时
200/0~ 50%有血管栓塞或出血症状，可伴肝大(15%~
20%)、中度脾大(50%)及血栓形成引起的症状和体
征，半数无症状和体征。持续性血小板计数≥600×l09]
L。血片中血小板成堆，男性Hb< 18. Sg/dl，女性Hb<
16.5 g/dl，骨髓巨核细胞增多、胞体大、胞浆丰富，可见
含其他血细胞的共生现象( emperipolesis)，无原始细胞增
多及病态造血，无Phl染色体及BCR/ABL融合基因。本
病脾髓外造血不明显。不能作切脾治疗，中位存活10~
15年，5%转化为MDS或AML。有的先发展为骨髓纤维
化，后转化为急性白血病‘“”，”“”“'。
    【骨髓活检】  增生较活跃或极度活跃，偶见增生减
低。粒、红系细胞及各阶段比例大致正常。巨核细胞显
著增多（>13个/HPF），成群（簇）或散在分布，胞体
是所有血液病骨髓巨核细胞中平均切面面积最大的，核
分叶很多（图14_88）。以此可与其他骨髓增殖性疾病及
反应性血小板增多相鉴别。嗜酸性粒细胞常较多，
40u/o一70%铁染色阳性，本病可有轻度网状纤维增生，
除非晚期患者，初诊时不见胶原纤维增生，否则不支
持本病。
    图14-88原发性血小板增多症
骨髓增生极度活跃，巨核细胞显著增多，成群分布，胞
体大，胞浆多，核分叶多，无纤维增生。塑料切片，H-
    Giemsa-E染色
十二、骨髓转移性肿瘤
    除淋巴瘤外，实体瘤从原发部位转移到骨髓比转移到
淋巴结的预后更差，因为肿瘤细胞总要破坏骨髓正常造血
组织及骨组织，吸收或夺取造血细胞所必需的营养，导致
患者出现贫血或全血减少，临床上易误诊为再生障碍性贫
血、骨髓纤维化、白血病、MDS及溶血性贫血。很多骨
髓转移瘤患者不是因为怀疑自己患有肿瘤（大部分患者
无原发瘤表现）来看血液病医师，而是因为头晕，乏力，
发烧，紫癜，全血减少或黄疸（溶血）等血液学异常来
看血液科医师的。对骨髓转移瘤的诊断BMB是金标准？
但是BMB的阳性检出率与BMB标本大小有关，如BMB
标本由20一30mm增加到30~ 50mm，其阳性率提高IO%：
Lang等(1983)报告130例骨髓活检组织短于25mm者阳
性率55%，46例活检标本长于25mm者阳性率为77%。
而且发现双侧活检比单侧活检阳性率高。另外，上皮来源
的肿瘤比间叶来源的肿瘤更易发生骨髓转移，并且骨髓转
移瘤不一定都能找到原发瘤。笔者报告12329例BMB中
骨髓转移瘤66例(0.05%)，其中低分化腺癌42例、低
分化鳞状细胞癌9例，黏液腺癌6例，黏液细胞癌3例，
其他6例。查到原发瘤者17例，49例未查到原发瘤，占
74%1”7。。Frisch B报告1725例骨髓活检最常见是乳腺
癌，其次为前列腺癌，再次为肺癌。三种占骨髓转移瘤的
78%，其余的占22010，原发瘤不明者占80%。不过有的
转移瘤可经免疫组化确定原发瘤，如乳腺小叶癌、前列腺
癌、甲状腺癌、肺小细胞癌等。
    【骨髓活检】  骨髓可部分或全部被肿瘤组织占据，
部分侵犯时可见正常造血组织，瘤组织呈大小不等形状不
规则的巢状或片状占据造血组织，并常伴有纤维组织增生
或新生骨形成。后者不见正常造血组织，常见骨髓坏死。
根据瘤细胞排列方式、瘤细胞形态和网状纤维分布方式可
区别转移癌或转移肉瘤，根据免疫组化染色可明确瘤细胞
性质和来源。
            （陈辉树）