第二节  脾
    脾与淋巴结不同，它是介于动脉系统和静脉系统之间
的一个免疫器官。成人脾重150克，大小为12 x7×3cm。
在切片上观察白髓约占面积的五分之一弱，其余为红髓。
白髓是淋巴细胞集中的区域。动脉从门部伸入，在结缔组
织小梁中走行，逐渐分支变细。在离开小棵后小动脉周围
被以淋巴细胞套，如同人臂套以“衣袖”，称为“动脉周
围淋巴细胞鞘”( PALS)，主要为T细胞，还有少数交指
状齿突细胞( IRC)。鞘的外层杂有少数B细胞。相距一
    定间隔，PALS的一侧淋巴组织扩展，形成滤泡，这是B
    细胞集中所在。其细胞成分和构造与淋巴结的淋巴滤泡相
    同，但往往边缘带显著（活检比尸检尤为明显）。边缘带
    处于红髓与白髓交界，从动脉分支的毛细血管开口于此，
    然后再进入红髓，所以它与抗原接触密切，可能有特殊的
    病理意义。脾边缘带淋巴瘤即由此发生。血液流经白髓后
    经笔毛动脉注入红髓。可直接进入脾窦或先流入脾索，在
    脾索内缓慢通过，然后进入脾窦，最终汇集而成静脉。流
    经脾窦的流速快，占绝大部分血流。脾窦相当于毛细血管
    的扩张部分，腔宽12—14微米，形态不规则，互连成网。
    壁上的内皮细胞萘酚酯酶阳性而与一般血管内皮细胞不
    同。内皮细胞纵向排列。内皮外有PAS+的网状纤维与之
    垂直，以一定的间隔（2~3微米）环行围绕在窦壁上，
    犹如桶箍。内皮细胞与纤维交叉而形成直径2—4微米的
    小孔，可容红细胞通过，从脾索进入脾窦。
    脾索是由巨噬细胞（来自骨髓，属单核巨噬细胞系
    统）、脾索网状细胞（来自间叶，无吞噬功能）和网状纤
    维构成。网状细胞的突起互相连接形成海绵样构造。具有
    可塑性的正常红细胞、白细胞、血小板等可经其中狭窄的
    迷路缓慢地通过，血细胞与巨噬细胞密切地接触。生理性
    老化的红细胞、异常和病态的红细胞（如镰刀细胞贫血）
    和白细胞以及其他颗粒（如细菌、细胞碎屑、异常代谢
    大分子产物等）都可被吞噬，所以脾索是一具有筛选功
    能的过滤装置。脾的其他功能还有：参与免疫反应；髓外
    造血：正常状态下出生后脾只产生淋巴细胞和巨噬细胞，
    但在某些疾病时脾的造血功能又重新活化，形成包括红细
    胞、粒细胞和血小板三系的髓外造血岛，但这些细胞并不
    能分化成熟，所谓“无效造血”；储血：正常脾可储大量
    红细胞和血小板，当脾肿大时储量大增。
    临床上因外伤、手术并发意外事故、疾病所致脾功能
    亢进等而须行脾切除后对机体的影响是人们长期关注的问
    题。除可能引起对感染的易感性微微有所增高外其他方面
    的影响不大。
    一、脾淋巴瘤
    在各种淋巴结的淋巴瘤和白血病的病程中都常常累及
    脾脏。脾的淋巴瘤中只有一小部分是原发的。原发性淋巴
    瘤的诊断，要求在就诊时只脾大和脾门淋巴结肿大，而其
    他部位的淋巴结都不肿大。骨髓受侵、肝浸润及白血病存
    在与否均不影响诊断。脾原发性淋巴瘤占淋巴瘤总数的
    0. 3%~ 20/0。临床上表现为左上腹不适与饱胀感和不同程
    度的脾肿大。白细胞数可以减低也可能升高。诊断时要注
    意是否合并白血病。
    脾淋巴瘤在大体上表现为弥漫性肿大、粟粒性病变、
    多发结节和单发结节等形式。结节可以孤立存在或互相融
    合。
    f一）B细胞淋巴瘤
    1．低恶B细胞白血病／淋巴瘤  B细胞慢性淋巴细胞
性白血病( B-CLL)约二分之一在发病时脾肿大。发病年
龄高峰在七十余岁。脾窦弥漫浸润，动脉周围淋巴细胞鞘
( PALS)和滤泡也被进行性取代，以至滤泡消失，在动脉
周围只剩薄层小淋巴细胞。同时出现由前淋巴细胞和副免
疫母细胞构成的增生中心。瘤细胞往往CD20弱阳性，而
常常CD23阳性（图14-35）。
    2．B前淋巴细胞白血病／淋巴瘤B前淋巴细胞白血
病( B-PLL)以白细胞计数极高(>100×l09/L)和巨脾
为特征。发病平均年龄为72岁。55%以上的末梢m白细
胞为前淋巴细胞（>2个红细胞直径，单个著明的核仁）。
脾病变表现为弥漫性单形性浸润，但看不到B-CLL的增
生中心。瘤细胞表面Ig (SIg)强阳性，CD5阳性。
    3．毛细胞白血病  脾弥漫浸润并形成窦壁为毛细胞
被覆的“血湖”为特征。小梁静脉的内皮下浸润往往很
明显。毛细胞的形态均一，良性表现。胞浆丰富、浅染。
毛鬟状的突起在切片中是看不到的。核卵圆或肾形，染色
质细，核仁不显著。免疫组化呈B细胞表型，CD20阳性；
但CD5、CD10，CD23阴性；此外，CD25（IL-2受体）以
及单核细胞相关抗原( CD68、CDllc)强阳性。HML-1
和DBA44对“毛白”具有相对特异性（图14-47）。
    4．毛细胞变异型白血病循环血中的瘤细胞形态介
于毛细胞和前淋巴细胞之间的一种很少见的疾病。其胞浆
比典型的毛细胞丰富，表面也有纤细的突起。核染色质中
度浓集，核仁显著因此更相似于前淋巴细胞。白细
胞> 50×l09lL。脾特征性地浸润红髓而与“毛白”相
似，但血湖不明显。瘤细胞表型更相似于前淋巴细胞，
CDlle和CD25阴性。
    5．滤泡性淋巴瘤  原发于脾者不多，既往文献中的
原发性脾滤泡性淋巴瘤很可能是脾的边缘带细胞淋巴瘤。
其他详见淋巴结的滤泡性淋巴瘤。
    6．脾边缘带细胞淋巴瘤  本瘤自1992年方被认识和
报道。过去诊断的“脾淋巴浆细胞样淋巴瘤”，“脾中间
淋巴细胞淋巴瘤”等可能属于此种肿瘤。发病中位年龄
为60岁（39~ 84岁）。女性稍多。巨脾，可达3600克。
临床上可出现白细胞缺乏、单克隆球蛋白病及Coomb's
溶血性贫血。约五分之一病例出现外周血轻度非典型的淋
巴细胞增多症。
    脾巨检可见全脾弥漫分布的小结节(0.1~0. Scm)
（图14 -71）。镜下以滤泡边缘带肿瘤浸润而显著增宽和不
同程度的红髓浸润为特征。生发中心可见PAS阳性细胞
外物质沉着。随着疾病的发展，生发中心和外套层均被肿
瘤取代（相当见于其他部位黏膜相关淋巴瘤的滤泡克隆
化），瘤结节互相融合，结节周围较小的瘤细胞侵入红
髓。瘤细胞比小淋巴细胞稍大，染色质较细，核轮廓稍不
规则，固定不佳的标本看来与小淋巴细胞无法区别。浆样
分化不明显，瘤结节的周围可有程度不等的浆细胞浸润，
有时出现许多上皮样细胞肉芽肿，甚至把淋巴瘤的病变掩
芷
    图14-71脾边缘带淋巴瘤
脾大体切面，肿大、丰满，满布粟粒状结节
    以边缘带病变为主伴有不同程度的红髓浸润的病变特
征并非脾边缘淋巴瘤所独有，其他小B细胞淋巴瘤累及
脾时也可呈现“边缘带形式”。如滤泡性淋巴瘤(bcl-
2+)、外套细胞淋巴瘤（细胞更单形性，几乎看不到脾边
缘带淋巴瘤时存在的有核仁的母细胞）和CLL等”2I。
    当脾的病变扩展到淋巴结时有时仍保持边缘带病变型
式，进而滤泡克隆化，甚至肿瘤扩展到骨髓、软组织和肝
等，常常仍在肿瘤结节的中心可见反应性生发中心。在骨
髓看到如此病变须注意不要误为“良性淋巴组织增生”。
    【免疫组化】  呈正常脾边缘带的表型一总B细胞标志
阳性，但CD5、CDIO、CDlle、CD23、CD43阴性。1990
年报告的两种可以区分外套层和边缘带细胞的单克隆抗
体-UCLAD12和UCL3D3．前者在本瘤阳性。
    当瘤细胞进入血循环则可诊断为“脾边缘带淋巴瘤
伴有绒毛状淋巴细胞”( Splenic Marginal Zone Lymphoma
with Villous Lymphocvtes SLVL)，所以SLVL实际上就是该
肿瘤的白血相。末梢血中异常淋巴细胞可高达51%~
98%，其中30%的细胞表面有不均匀分布的细短绒毛，
12 010的细胞呈现浆细胞样分化：
    脾边缘带细胞淋巴瘤的临床行为低度恶性，五年生存
可达80%。
    7．高恶B细胞淋巴瘤约三分之一的脾淋巴瘤为高
度恶性，其中70%~ 80%为B细胞性。大多数为脾内单
发肿块，少数为多发结节，个别呈弥漫性增大。脾增大的
程度一般不如低恶的脾淋巴癌：镜下由中心母细胞至免疫
母细胞以至大的R-S样的怪形细胞和多形性母细胞构成。
常伴有广泛坏死和纤维化，有些结节中有大量反应性T细
胞和组织细胞。
    【鉴别诊断】  ①个别主要病变表现为窦内浸润的病
例需要与嗜血管大细胞淋巴瘸相鉴别。②细胞多形性显著
者须与T细胞淋巴瘤鉴别：②噬血细胞现象显著者会与恶
网相混。实际．卜噬m细胞现象可见于不少T细胞和B细
胞淋巴瘤。④传染性单核细胞增生症和系统性单纯疱疹感
染以及其他诸如内脏利什曼原虫病等红髓反应性母细胞增
生时发生的脾破裂。⑤炎性假瘤和浆细胞肉芽肿。
    8．嗜血管B细胞淋巴瘤详见非霍奇金淋巴瘤的罕
见类型。
    （二）T细胞淋巴瘤
    1．低恶T细胞淋巴瘤／白血病( r-CLL)。
    【光镜】末梢血白细胞计数>5×l09lL。白细胞胞
浆中可见嗜天青颗粒。脾红髓弥漫性浸润，滤泡常常仍保
存，可呈反应性增生。瘤细胞小至中等大，轻度多形性。
核卵圆，核仁不明显。胞浆浅染丰富与毛细胞有些相似。
在切片上胞浆中的颗粒一般都看不到，除非Geimsa染色。
    【免疫组化】  瘤细胞CD2、CD3、CD8等阳性。属
NK细胞者CD16、CD56、CD57阳性。
    2．T前淋巴细胞淋巴瘤／白血病( T-PLL)  T前淋巴
细胞淋巴瘤／白m病约占前淋巴细胞淋巴瘤／白血病的五分
之一。白细胞计数极高，常达100×l09/L以上。除脾大
外，二分之一患者淋巴结肿大。皮肤浸润达三分之一。白
血细胞与B-PLL相比稍小，核仁不明显，所以可能诊断为
T-CLL。脾病变呈完全弥漫浸润，看不到B-PJ,I．有时呈现
的结节。
    3．脾78T细胞淋巴瘤  这种少见的脾T细胞淋巴瘤
是1990年正式报告的，与以前1981年Kadin所描述的
“噬红细胞Ty淋巴瘤”可能是同一种疾病。一部分大颗
粒T细胞白血病可能也属此肿瘤。
    临床上本病见于40~ 60余岁。肝、脾、骨髓受侵，
但淋巴结常不受累。脾肿大的程度不等，红髓弥漫浸润。
瘤细胞胞浆不明显，核卵圆或有切迹，染色质致密，核仁
不明显，核分裂稀少。与其他脾T细胞淋巴瘤不同，反应
性成分常不明显。免疫组化：CD3+。CD7、CD5、CD4、
CD8常丢失。约半数病例表达CD56。（图14 - 61）。
    4．高恶T细胞淋巴瘤  占脾原发性淋巴瘤的20%~
30%。常常不形成孤立的大结节，而是多发不规则结节或
弥漫性浸润。发病年龄范围比B细胞淋巴瘤宽。两性无
差别。肿瘤占据动脉周围淋巴细胞鞘( PALS)的T细胞
区，并弥漫地浸润红髓。
    B细胞区常常不累及。瘤细胞与淋巴结的高恶T细胞
淋巴瘤相应多为多形性的中至大细胞，往往伴有上皮样组
织细胞、吞噬的组织细胞及髓外造血灶等反应性成分。不
仅组织细胞而且瘤细胞本身都可有吞噬现象。1939年报
告的所谓“组织细胞性髓性网状细胞增生症”( Histiocytic
medullary reticulosis 1939，后来又称“恶网”)经过重新
复习，现在看来当年的病例是个异源族，其中包括肿瘤性
和反应性疾病，其中的肿瘤性疾病就是主要侵犯肝、脾、
骨髓的侵袭性播散性的T细胞淋巴瘤和间变性大细胞淋巴
瘤。
    （三）霍奇金淋巴瘤
    在八十年代普遍施行剖腹切脾病理分期的年代，发现
  39%的霍奇金淋巴瘤病例都有脾累及，这个数字与已知霍
  奇金淋巴瘤尸体解剖中的发病率相同。巨检时可见单个或
  多发，孤立或融合的白色质硬的结节不规则地分布于脾切
  面。但是，大小正常，巨检无所发现的脾未必就没有累
  及；因为直径1~3毫米的小粟粒很容易被忽略。对这种
  巨检“正常”脾要切成厚4毫米的薄片仔细肉眼检查，
  而且至少要取四块组织作切片n”‘。
    一、局灶性结节状增生
    这是一种脾的良性病变，在诊断脾淋巴瘤时须与之鉴
  别。它累及脾的某局限区域。滤泡显著增大，形态不规
  则，个别可互相融合。在外套层中以及血管周围可见散在
  大的非典型细胞。病因不明，有线索表明它与CMV、
  HHV-6和EBV等有关。
    三、浆细胞肉芽肿或炎性假瘤
    它是炎症后炎症细胞和纤维组织增生而形成的肿块。
  分为两型：一种是淋巴瘤患者治疗后发生的大而孤立的局
  限性肿块。本型较常见。由急／慢性炎症细胞、多克隆性
  浆细胞、泡沫细胞、增生血管和成纤维细胞构成。它可能
  是治疗造成大片坏死后的修复性过程。另一种是无明显前
  置因素的小而多发性结节。结节一般小于2厘米。其特点
  是血管周围的葱皮样增生。
    四、脾蓝黑症
    脾蓝黑症(Peliosis)主要见于肝和脾（极少数可
  见于淋巴结、骨髓、肺、胃肠、肾、肾上腺等）。在脾切
  面上可见直径1—25毫米的血腔，主要位于滤泡周围。病
  变边缘为断裂溶解的网状纤维，尚有多量多形核白细胞和
  单核巨噬细胞，没有内皮被覆。在它的基础上可能发生脾
  破裂。其病因曾有先天或后天性血管异常、静脉受阻、毒
  素、激素等药物以及免疫复合物作用等考虑。
    （严庆汉周小鸽）