（六）非霍奇金淋巴瘤的罕见类型
    非霍奇金淋巴瘤的罕见类型指文献中曾报告过的一些
淋巴瘤品种。都甚少见。其中一部分已为后人所认可和接
受：另一些则自提出后未再见诸文献。这些品种是否可
靠，是否确为一种独立的疾病单元，是否还没有被人们所
认识，均有待积累更多病例后研究酌定。  ‘
    1．嗜血管性大细胞淋巴瘤(1985)  本瘤极为
少见，1985年才作为一种独立类型提出。淋巴瘤细胞存
在于毛细血管内，血管外仅有少量浸润。病变主要分布于
中枢神经系统、皮肤…”、和脾等处。瘤细胞因阻塞血
管造成供血障碍而出现瘫痪等症状。既往曾认为本病是一
种全身性内皮细胞的恶性增生，称为“恶性血管内皮瘤
病”，后来通过电镜和免疫组化都表明它们并非内皮细胞
而是淋巴细胞。大多为B细胞性，来自T细胞者极少
见‘”J，还曾有过混合性表型的报告。它可伴发于AIDS，
有些病例似与自家免疫病有关。
    本病的瘤细胞主要在血管内，它的组织来源成为一个
有趣的理论问题。
    2．丝状突大细胞淋巴瘤(1987) _46 I  本型淋巴瘤的
诊断依赖于电镜所见。瘤细胞周边可见大量绒毛状突起。
既往常常被诊断为淋巴结转移性腺癌。电镜下绒毛长度和
直径之比为5—8：1。瘤细胞之间无任何连结。细胞器少，
呈转化淋巴细胞的特点。除上述超微结构特点外，临床上
找不到“原发灶”是鉴别的重要依据。免疫组化也可证
实其淋巴细胞来源。
    3．B区小淋巴细胞淋巴瘤( 1992)‘”l  1992年Car-
bone等报道了一种罕见的选择性累及淋巴结B区的小淋
巴细胞淋巴瘤。淋巴结结构仍保存，或部分破坏，选择性
累及外皮质区和髓索，淋巴窦仍开放，副皮质不受累，滤
泡可残留一部分。瘤细胞由小淋巴细胞构成，核圆形或轻
度不规则。核仁有，但不显著。核分裂少。看不到浆样分
化。患者多为老年，平均年龄六十岁。起病时多为临床Ⅳ
期，但发展缓慢。淋巴结和脾肿大而肝不大。末梢血和骨
髓往往累及，骨髓病变呈灶性。
    4．S-100蛋白阳性窦内大细胞淋巴瘤[1987]：“'”1
本型淋巴瘤以侵犯淋巴窦为特征，窦间淋巴组织可以不累
及。瘤细胞充塞于窦内，体积大，核圆，核仁明显，胞浆
中等量，浅染，非嗜哌若宁性。瘤组织中杂有小淋巴细
胞，无吞噬红细胞现象。免疫组化显示S-IOO强阳性以及
外周T细胞的特点。T3、Tll、和T4阳性而T6、T8阴
性。
    由于“窦内侵犯”的特点，因此必须注意与转移癌、
转移性黑色素瘤和“恶网”相鉴别。本瘤可能来自至今
尚未发现的S-100阳性T4细胞。
    5．富于T细胞的B细胞淋巴瘤【 1988】：B细胞
淋巴瘤中含有一些T细胞是不足为奇的，然而少数B细
胞淋巴瘤中T细胞占了很大比例，甚至达到90%之多，
如果不深入观察，便很容易作出T细胞淋巴瘤的错误结
论。之所以将这种甚为罕见的病例诊断为B细胞淋巴瘤，
其根据在于占肿瘤少数细胞群的B细胞呈现轻链单克隆
性，而其中的T细胞是多克隆的，属反应性成分。
    【临床要点】  男性较多。以中老年为主。发病时多
为Ⅲ至Ⅳ期。结外累及达20%。
    【病理所见】  在免疫组化切片上细致观察可以看到
隐藏在众多T细胞中的少数瘤性B细胞呈间变的特点。
近年注意到本瘤中的肿瘤性B细胞可以具有不同的类型，
可以是弥漫性混合性、弥漫性大细胞、弥漫性和滤泡性
等。这可能与预后相关，所以提出本瘤不是一种单一的肿
瘤，而是不同类型的B细胞淋巴瘤，不过都具有吸引T
细胞浸润的共同特点（图14-59）。
图14-59富于T细胞的B细胞淋巴瘤
中心母细胞样细胞散在分布小淋巴细胞之问
    肿瘤中T细胞大量出现的意义有些作者认为它是宿主
反应良好的表现，但也有完全相反的意见。病变中T细胞
的数量要达到多少比例才作此诊断，学者们意见不一，比
较公认的是要达到50%以上，而且在切片的各部分都比
较均匀。如果T细胞集中于某局部成灶，不属此类。
    它不仅见于淋巴结，亦可发生于结外，如乳腺、肝、
软组织、硬脑膜、骨、骨髓、肠、韦氏环”1、筛窦‘”1
等。
    【鉴别诊断】  要与外周T细胞淋巴瘤和淋巴细胞为
主型霍奇金淋巴瘤相鉴别。T细胞淋巴瘤中的瘤性细胞应
为T细胞表型。淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的背景小淋
巴细胞主要为B细胞，虽可混杂一些小T细胞，其中的
大细胞EMA(+)。2002年有人注意到本瘤按其中瘤性
大B细胞成分可以再分为三个亚类：①瘤细胞与淋巴细
胞为主型霍奇金淋巴瘤的L&H细胞相似。②瘤细胞与生
发中心细胞／免疫母细胞相似。③瘤细胞与霍奇金淋巴瘤
的R-S细胞相似。这些形态变异型都需要在鉴别中考虑。
    6．假结节型T细胞淋巴瘤[1980]”4  绝大多数T
细胞淋巴瘤都呈弥漫性，但极个别病例的病变中由胶原束
及残留的非淋巴组织将肿瘤分隔而形成结节。为了有别于
“滤泡性”意味着B细胞来源而命名为“假结节性”。文
献所报道者多发于女性，病程短促。
    7．胡萝卜样T前淋巴细胞白血病[1988]‘55一  前淋
巴细胞白血病以显著脾大，白细胞数高，淋巴结肿大程度
轻，对一般慢性淋巴细胞性白血病的治疗反应差，病程短
促，预后不良为特征。本病的白血病细胞体积较大，染色
质致密，核仁突出，胞浆中等，大多数为B细胞，只有
约1/5属T细胞来源。
    【免疫组化】  以CD7(+)而与一般CLL，Sezar综
合征和成人T细胞淋巴瘤／白血病不同，此新类型的特殊
之处在于少数末梢血和骨髓内的白血细胞形态怪异，呈胡
萝卜样，在细胞钝端的胞浆内具有少量嗜天青颗粒。
    8．印戒细胞淋巴瘤[1978]。56]  该瘤是根据光镜下的
瘤细胞形态特点而命名的，瘤细胞胞浆内出现空泡或Ru。一
sell小体而将核推向一边，这与黏液细胞癌的印戒细胞相
似。诊断时要注意与淋巴结的转移性印戒细胞癌相区别。
    自20世纪50年代学者们就注意到有些淋巴瘤细胞巾
可出现免疫蛋白包涵体。1978年Kim等称其为印戒细胞
淋巴瘤。主要发生在一些滤泡中心细胞淋巴瘤的基础上，
也有个别发生于B免疫母细胞淋巴瘤的报道。印戒细胞
在肿瘤中的比例多少不等，可单个散在，但集中分布更为
常见。
    1985年Weiss等报道了T细胞来源的印戒细胞瘤，修
正了认为印戒细胞淋巴瘤皆来自B细胞的传统观点。同
时提示印戒细胞的形态并不能体现其细胞属性。T印戒细
胞胞浆内的小泡可能是合成失调的细胞膜的堆积。，
    9．浆样T细胞淋巴瘤[1987]1”7早在1958年L。。一
nert在Giemsa染色的淋巴结反应性病变切片中可以看到
一种中等大形态一致的细胞，核圆形或卵圆形，有一个小
的中位核仁，胞浆中等量，染作灰蓝色，成团存在，当时
被称为淋巴母细胞巢。70年代初，电镜下看到具有发育
良好的粗面内质网和高尔基器，并注意到存在于副皮质
区，常常在上皮样小静脉的旁边，故称其为“T（区）伴
随浆细胞”。1983年认识到它的本质是一种T细胞(因为
CD4+)故更名为“浆样T细胞”，并以此名称报道了首
例“浆样T细胞淋巴瘤”：嗣后文献中又出现了3例个案
报道，所以它是一种极为罕见的淋巴瘤。从如此少数病例
资料看，发生于老年，光镜可见淋巴结结构破坏，瘤细胞
十分一致，免疫组化表型为Leul(+)、Leu4(+)、
Leu8（一）。B细胞的标志皆阴性：
    10.噬红细胞性Ty淋巴瘤[198l) c5s]：Tl,是T细胞
中同时具有未致敏的羊红细胞受体和包被IgG的牛或羊红
细胞受体的一个亚类。细胞体积较大，胞浆中具有嗜天青
颗粒，电镜下表面绒毛状，胞浆内有发育良好的细胞器。
T.,细胞基本上就是抑制性T细胞，只有淋巴细胞总数的
0~ 20/e（有说4%）。在正常人外周血的T细胞中占5%至
15%，大量存在于脾、淋巴结和胸腺内。
    本瘤的临床和病变特点都与“恶网”相似，表现为肝脾
肿大而纵隔却无肿块。骨髓内弥漫性瘤细胞浸润，末梢血
只有少数恶性细胞。脾大但不形成瘤结节，瘤细胞浸润于
红髓脾窦中，肝浸润也出现于窦内，而汇管区病变很轻。淋
巴结则窦、髓索和副皮质区都重度浸润，B细胞区（滤泡）则
相对较轻。最突出的改变是少部分瘤细胞吞噬红细胞及其
碎片，这种细胞NSE阴性，证明不是组织细胞。
    本瘤和20世纪九十年代报告的，y8T细胞淋巴瘤可能
为一种肿瘤。
    11. /8T细胞淋巴瘤[1990]：，y8T细胞淋巴瘤包括肝
脾'y8T细胞淋巴瘤和肝脾以外——皮肤、肠、鼻腔等
（非肝脾）的y8T细胞淋巴瘤，
    (1)肝脾'y8T细胞淋巴瘤：肝脾1,8T细胞淋巴瘤不
等于^y8T细胞淋巴瘤，但肝脾'y8T细胞淋巴瘤具有，y8T
细胞的典型特点，是^,8T细胞淋巴瘤的雏形一59i。
    主要见于青年男性，表现为肝脾肿大而淋巴结不大。
全身症状明显，往往伴有全血细胞缺乏，尤其贫血和血小
板缺乏。噬血细胞综合征不一定都存在，但如果出现则是
很重要的并发症，常伴随病程的急剧恶化。骨髓在诊断时
常已累及，故在发病时就属Ⅳ期。对化疗开始时有效，但
不久即复发，所以这是一种侵袭性很强的肿瘤。由于巨脾
可能作切脾手术（图14-60），术后红细胞和血小板可以
显著升高，但是并不能改变病程。
图14-60肝脾γT细胞淋巴瘤
  脾脏肿大，切面不见肿瘤结节
    瘤细胞中等大，染色质疏松，核形轻度不规则。胞浆
比较丰富，有时可见颗粒。累及肝、脾和骨髓，瘤细胞只
存在于窦内是最重要的特点，这种定位也是一种“回归”
现象（图14-61）。淋巴结不受累。疾病终期可能出现白
血相，瘤细胞变大而且倾于间变。瘤细胞CD3+。CD2可
能阳性，但CD5和CD7常常阴性，体现全T细胞标记的
Pathology
  丢失。与正常的'y8T细胞相同，本瘤大多数CD4和CD8
  双阴性。
    图14-61肝脾y6T细胞淋巴瘤
瘤细胞中等大小，轻度不规则，浸润于脾窦和脾索
    本瘤和上述“噬红细胞T7细胞淋巴瘤”(Kadin 1981)
之间是何关系还有待深入，两者的病理组织相及临床经过
都很相似，很可能属同一种肿瘤‘60。
    本肿瘤主要表现为瘤细胞浸润于各内脏而不形成瘤
块，更接近于“白血病”而不像“淋巴瘤”足一重要特
点。从它本质上看是淋巴细胞的肿瘤性增生，所以称它为
淋巴瘤当然还是正确的。1994年的REAL分类正式列入
此种肿瘤。
    (2)肝脾以外的-/8T细胞淋巴瘤：发生于皮肤、皮
下、肠道及鼻等处。
    12．肝脾Tαβ淋巴瘤[2000]‘“l：本瘤是2000年才
报道的，根据收集的总共十四例来看，女多于男，中位年
龄36岁。临床表现除女性较多并年龄较大外都与q8淋
巴瘤相似。
    病变主要累及脾红髓和肝窦，汇管区及白髓累及
较少。骨髓内病变在间质和／或窦内。淋巴结的累及率
约三分之二，但只有个别病例淋巴结肿大。大多数病
例瘤细胞中等大，核圆／卵圆形，染色质分散，核仁不
明显，胞浆量少。少数病例瘤细胞大，核形不规则，
染色质疏松，核仁可辨．胞浆中量至丰富。通过遗传
学研究证明TCRap重组，并同时表达NK细胞相关抗
原。十四例中三例EBV阳性。预后不良，多死于一年
以内。它与Tγ淋巴瘤可能属同一种肿瘤，不过表型
不同而已。
    13.多叶核非Hodgkin淋巴瘤[1988]。62l: 1988
年Pinkus描述的多叶核淋巴瘤来源于T细胞。后来发
现绝大多数多叶核淋巴瘤来源于B细胞。B多叶核细
胞是中心母细胞和中心细胞的一种变异型。多叶核瘤
细胞占总数的30%以上，有的可达80%(平均55%±
16a/o)。核分成三叶或三叶以上，核大7.5一18微米。
病变皆为弥漫型。发生于结外者较多，中度恶性(图
14-62)。
图14-62  多叶核非霍奇金淋巴瘤
可见多叶核细胞，中偏大，2~3个叶
    14.滤泡性淋巴瘤伴有丰富PAS阳性细胞外物质
[1987] [63]  在滤泡性淋巴瘤的滤泡中出现丰富的PAS阳
性物质是不多见的。1987年Chittal等报道了四例，都是
老年患者。组织类型为滤泡生发中心细胞／生发中心母细
胞混合型。显著的特点是滤泡内大量的PAS强阳性淀粉
酶抗拒性的无定型物质沉着，Masson三色染作浅蓝色，
与玻璃样变或硬化显著不同。网织纤维染色、阿尔辛蓝和
刚果红染色皆阴性。免疫组化显示这些无定形物质呈LCA
弱阳性，B细胞抗体如LN-1、I。N-2、MB1、MB2呈弱至
中度阳性，角蛋白和EMA皆阴性，T细胞的抗体皆阴性。
瘤细胞呈B细胞表型。CD19、CD21、CD22皆阳性，而且
CDIO (CALLA)强阳性。电镜下无定形物质为一些致密
体和微泡的堆积，其中并无胶原纤维或其他纤维性物质，
与印戒细胞淋巴瘤细胞内所见的微泡膜结构相似。推测其
形成机制可能为“流产”性的胞浆膜结构的过量形成。
与印戒细胞淋巴瘤所不同者这些胞浆膜结构在印戒细胞淋
巴瘤存在于细胞内，而本瘤排出到细胞外。
    15.  CD56( NKH-1)阳性淋巴瘤和T/NK细胞淋巴
瘤‘64：如同Kil(+)间变性大细胞淋巴瘤一样，CD56
阳性淋巴瘤也是一种以瘤细胞具有特殊抗原为人口而认识
的一种临床病理单元。它以下列四点为特征：①常侵犯结
外部位。②病理改变以“血管中心性病变”为特点。
③免疫组化：CD56(+)、TIA（十）、胞浆CD3(+)
而表面CD3（一）、CD30（一）、CD45 RO（一）。TCR无
重组。临床病程侵袭性强。
    由于现在认为本瘤属T/NK细胞来源并常常侵犯结外
部位，本瘤又称为“鼻区T/NK细脆淋巴瘤”（病变在鼻
区）和“鼻型T/NK细胞淋巴瘤”（侵犯鼻区以外地其他
部位）。详见结外淋巴瘤'65,66.67.68]．
    16．原发性体腔积液淋巴瘤[1996]：本瘤自
    1996年报道以来，其他的报告还比较少，因此可以认为
    它是比较罕见的。往往和Kaposi肉瘤及多中心血管滤泡
    性增生( Castleman disease)  -起发生于HIV阳性患者。
    本瘤的特点为瘤细胞只见于胸腔、腹腔或心包腔积液
    中而看不到瘤块形成。但是自从明确了它和KSHV/HHV8
    病毒的关系后。根据其特征性的形态、免疫表型、分子生
    物学和病毒学特点，现已确认它是一种独立的临床病理单
    元。它不仅表现为胸腔和腹腔积液，也可以实体瘤的形式
    出现，最常累及胃肠道‘”，”j及软组织。如果体腔及实体
    瘤块同时存在则两者的组织学、免疫表型、轻链重排都相
    同。
    瘤细胞显示程度不等的多形性，中等量至丰富的嗜碱
    性胞浆，常可见明显的高尔基体，与免疫母细胞或浆母细
    胞相似。核大，多形，多核，常有一个或几个著明的核
    仁。个别呈B细胞表型，其他皆LCA+而非T非B表型。
    半数以上呈CD30+。
    本瘤的瘤细胞很难设想来自间皮，所以它的来源有待
    深入探讨。
    17．脓胸并发胸腔淋巴瘤[1987] -72]：它是在长期脓
    胸的基础上发生的胸膜淋巴瘤。病史可长达二十余年。表
    现为长期胸膜炎一脓胸的背景下出现胸痛和胸腔肿块。从
    现有的报告来看都是B免疫母细胞淋巴瘤。它是长期慢
    性炎症刺激的结果。
    本瘤与原发性胸腔积液淋巴瘤是两种不同的肿瘤，后
    者瘤细胞存在于积液中而胸壁并无瘤块，而且和HIV感
    染有关。
    附：所谓“胸腔”淋巴瘤包括肺的淋巴瘤、胸膜的
    淋巴瘤和胸水的淋巴瘤。肺淋巴瘤又可分为原发性和继发
    性两部分。胸膜淋巴瘤中一部分并发于脓胸，另一部分与
    脓胸无关。胸水淋巴瘤里一些病例HIV(+)，一些病例
    HIV（一）。
    18．富于组织细胞之B细胞淋巴瘤[ 1992]；73]  它是
    一种极其罕见的B细胞淋巴瘤，病变中出现大量的组织
    细胞和T细胞，它们都是反应性成分。此种情况与“富
    于T细胞之B细胞淋巴瘤”（B细胞淋巴瘤中富于大量T
    细胞）及“淋巴上皮样细胞淋巴瘤”（Lennert淋巴瘤，T
    细胞淋巴瘤中富于大量组织细胞）有些相似。患者多为
    中年男性，几乎都有“B”症状。肝脾肿大，全身淋巴结
    肿大，骨髓和外周血受累。化疗效果不著，预后不良。
    19．复合性淋巴瘤  复合性淋巴瘤( Composite Lym-
    phoma CL)的名称最初是1954年由Custer提出的。一般
    情况下淋巴瘤在累及多个部位时，各处的病变是相同的。
    经过一定时间发生复发和转移，其病理组织学改变与原来
    当初活检所见也是相同的。
    知果在一个肿块，或在一个以上肿块（相同或不同
    器官）内同时或相继发生两种不同组织类型的淋巴瘤则
    称为复合性淋巴瘤。它的基本组合方式有“非霍奇金淋
巴瘤和非霍奇金淋巴瘤”及“霍奇金淋巴瘤和非霍奇金
淋巴瘤”两种。两者可发生在不同的部位（相同或不同
器官），也可两种淋巴瘤分界清晰地存在于同一个肿块
内。
    复合性淋巴瘤相当少见，既往文献所记载的病例如果
以现代“淋巴细胞转化”和“成熟”的观点来审视，不
少并非真正的复合性淋巴瘤。如“低分化淋巴细胞淋巴
瘤”发展为“组织细胞淋巴瘤”，今天看来实际上后者很
可能是“大无裂生发中心细胞淋巴瘤”或“免疫母细胞
淋巴瘤”。“浆细胞瘤”后来发生“免疫母细胞淋巴瘤”
等属同一个细胞系也不应诊断为复合性淋巴瘤。至于
“霍奇金淋巴瘤”和“非霍奇金淋巴瘤”并存的可能性是
存在的。霍奇金淋巴瘤时存在细胞免疫缺陷，放疗和／或
化疗的潜在致突变作用都可使霍奇金淋巴瘤患者后来发生
包括淋巴瘤在内的第二种肿瘤。
    复合性淋巴瘤并没有特殊的意义，现在也不清楚
“复合”的组成成分间的相互关系。对临床来说预后和治
疗取决于较恶性的组成部分。
    20．其他极其罕见的形态类型74。  这些类型对即使
从事淋巴网状组织病理专业的人员一生中也未必会碰到，
其临床意义全然不清。当前认识这些形态旨在避免误诊，
作出正确诊断。
    滤泡性淋巴瘤伴有菊形团形成( Follicular lymphoma
with rosette formation)花彩状滤泡性淋巴瘤(Follicular
lymphoma，Floret variant)翻转性滤泡性淋巴瘤(Follicular
lymphoma，Reverse variant)多形性／间变性滤泡性淋巴瘤
(Follicular lymphoma, Pleomorphic/anaplastic variant)  滤泡
性淋巴瘤伴有脑回核(Follicular lymphoma with cerebriform
nuclei)滤泡性免疫母细胞／浆母细胞性淋巴瘤(Follicular
immunoblastic/plasmablastic lymphoma)滤泡性淋巴瘤内浆
细胞分化( Plasmacytic differentiation in Follicular lympho-
ma)大细胞淋巴瘤伴有黏液样间质(Lymphoma with myx-
oid stroma)大细胞淋巴瘤伴有细胞间连结(Lymphoma
with intercellular junctions)大细胞淋巴瘤伴有梭形细胞
（Lymphoma with spindle cell）滤泡间大细胞淋巴瘤(Inter-
follicular large cell lymphoma)