（五）外周T细胞和NK细胞非霍奇金淋巴瘤的常见类型
    T细胞淋巴瘤与B细胞淋巴瘤具有一些不同的特
点r32]：①大多数T细胞淋巴瘤缺乏特异的免疫表型。如
CD30是ALCL的特点，但是少数其他T细胞淋巴瘤，甚
至B细胞淋巴瘤也可阳性。CD56对鼻NK/T细胞淋巴瘤
是具有特征性的，然而另一些T细胞淋巴瘤，甚至浆细胞
瘤亦有阳性者。②B细胞淋巴瘤根据轻链限制性可以确定
其肿瘤性本质，然而T细胞淋巴瘤与B细胞淋巴瘤不同，
还没有一种免疫组化方法能够用来确定其克隆性，亦即目
前免疫组化还无法区别肿瘤性T细胞抑或反应性T细胞。
T细胞淋巴瘤常常表现为T细胞标志的缺失，所以“非典
型免疫表现型”常意味着肿瘤性增生，如再结合“非典
型”的形态学一般对T细胞淋巴瘤可以作出可靠的病理
诊断。某些特殊的病例需要分子生物学手段，根据TCR
基因重排来识别T细胞增生的克隆性才能诊断。③外周T
细胞淋巴瘤里常具有相当数量的反应性细胞成分。普遍都
有毛细血管增生、嗜酸性粒细胞浸润及组织细胞增生三大
特点，这可能与瘤细胞产生的淋巴因子有关。有时这些嗜
酸性粒细胞、组织细胞在一定程度上掩盖了肿瘤性成分，
导致诊断困难。它们虽然都不是诊断T细胞淋巴瘤的根
据，但往往成为诊断的重要线索。④临床现象在确定T细
胞淋巴瘤的亚型方面起着重要的角色。如：是否播散性／
白血病？结内／结外？皮肤累及？
    外周T细胞淋巴瘤在西方国家比较少见，有的报告仅
占5%，只有个别报告达31010。而我国T细胞淋巴瘤相当
普遍。然而至今我国还缺乏对非霍奇金淋巴瘤的全国性免
疫组化水平的深入研究，所以两者的比例尚难提出确切的
数字。
    非特殊型外周T细胞和NK细胞淋巴瘤是与中枢T细
胞（胸腺细胞）淋巴瘤相对而言，来自外周T细胞淋巴
瘤的总称。在此标题下包括有多达二十余种之多。除T细
胞白血病／淋巴瘤以外，REAL分类(1994)为了简化将
它分为“特殊型”和“非特殊型”两大类。除了血管免
疫母细胞性T细胞淋巴瘤、血管中心性T细胞淋巴瘤、肠
道T细胞淋巴瘤及成人T细胞淋巴瘤／白血病以外，统称
为“非特殊型T细胞淋巴瘤”，其中再按瘤细胞的大小进
一步分为“中细胞”、“中，大细胞”和“大细胞”三类。
过去在外周T细胞淋巴瘤曾用过的诊断名称如“T区淋巴
瘤”、“淋巴上皮样细胞淋巴瘤”、“多形性T细胞淋巴
瘤”、“T免疫母细胞淋巴瘤”、“透明T细胞淋巴瘤”等
在REAL分类都不再使用，但是从形态学的角度上述名称
还是有意义的，并且为了与既往文献相衔接仍简述如下。
    1．T小淋巴细胞淋巴瘤／白血病( T-CLL)：该型也是
一种好发于老年的疾病，发生于青年者只有个别文献报
道。常常以白血病形式出现。往往浸润皮肤和黏膜。淋巴
结的病变轻而脾常常明显肿大，肝／脾窦内浸润，骨髓弥
漫累及。比B-CLL为少（只占CLL的1qo），预后也较
差。
    淋巴结结构完全消失而代之以弥漫的，均一性肿瘤性
浸润。瘤性小T细胞除与正常小淋巴细胞相比，体积稍
大，核形稍不规则（图14-48）。淋巴瘤与白血病的淋巴
结浸润无法区别。如果没有免疫组化标志研究亦无法与小
B细胞淋巴瘤相鉴别。瘤细胞与B-CLL相似。一般胞浆中
无颗粒，可能为辅助T细胞。在一部分病例中，瘤细胞浆
中具有粗大的嗜天青颗粒（相当于抑制T细胞）。与CLL-
B相比较不出现增生中心（假滤泡），上皮样小静脉往往
比较多，细胞大小变异比较大。
图14-48 T·小淋巴细胞淋巴瘤／白血病(T-CLL)
    细胞小，  一致，排列紧密，可见较多小『血管
    【免疫组化】  slg阴性。T细胞的标志(CD2，3，
5，7)阳性。多数病例CD4(+)，约占65%。少数CD8
（十）。还有个别CD4、CD8都阳性。
    2．大颗粒性淋巴细胞白血病（T细胞型和NK细胞
型）  本病首次出现于1994年的REAL分类中，它有T细
胞和NK细胞两型。白血病细胞胞浆丰富，而且胞浆内有
嗜天青颗粒，ACP呈颗粒性阳性反应，NSE阴性或弱阳
性。T细胞型除T细胞标志阳性外，CD8阳性。NK细胞
型的特点是TCR基因没有重组而CD56(+)或（一）和
CD57(+)或（一）。T细胞型病程进展徐缓，往往由于
血细胞缺乏而死亡，不死于肿瘤本身。NK细胞型的西方
病例临床上与T细胞型相似，亚洲病例则往往为青年，病
程凶险，短期内死亡。
    3．透明T细胞淋巴瘤  病变中相当数量的瘤细胞体
积中等大，胞浆丰富而透明。核形与小淋巴细胞相似，中
心位。一般无核仁（图14-49）。病变中如果上述典型形
态的“透明”细胞不占优势则归入其他外周T细胞淋巴
瘤类型，因为多形T细胞淋巴瘤、T免疫母细胞淋巴瘤、
AIBL样T细胞淋巴瘤等病变中都有或多或少的透明T细
胞存在。
图14-49透明T细胞淋巴瘤
  细胞中·大，胞浆丰富，空亮
  4．多形T细胞淋巴瘤瘤细胞的大小形态均不一致，
从小T细胞直至体积大并具有核仁的T免疫母细胞都存在
（图14150）。虽然如此，核染色质的质地还具有相似的特
点。病变里T免疫母细胞的数目不占优势，否则分类为
“T免疫母细胞淋巴瘤”。
    图14-50多形T细胞淋巴瘤
    瘤细胞的大小形态均不一致，核形不规则，核分裂多
    5．T免疫母细胞淋巴瘤瘤细胞大小形态不尽一致，
各例町能有较大的差别，但总体而言瘤细胞体积较大。核
圆形，染色质疏松，核仁显著，核膜较薄。胞浆常缺乏嗜
碱性而比较浅染，甚至相当宽广而透明，电镜下胞浆内细
胞器稀少乃其超结构基础。瘤细胞境界常较清楚，砖砌状
排列，在PAS染色中尤为明显。病变里常常散在有一些
非典型小淋巴细胞、多核或多叶核巨细胞、嗜酸性粒细
胞、组织细胞、和浆细胞。浆细胞是肿瘤中的反应性成
分，并不意味瘤细胞向浆细胞分化，这是不少患者并发多
克隆丙球蛋白血症的基础（可高达41010）（图14 -51）。
    图14-51  T免疫母细胞淋巴瘤
细胞较大，核圆形或椭圆形，中位核仁，核分裂多
    6-T区淋巴瘤( T-zone  lymphoma)  本瘤实际上就是
一种外周T细胞淋巴瘤，不过具有一定的病理组织学特
点。肿瘤占据淋巴结的T区，即副皮质区，而皮质的淋巴
滤泡仍然保留（图14-52）。这种情况与滤泡性淋巴瘤时
肿瘤位于滤泡部分而滤泡间区不是肿瘤相当。肿瘤的细胞
成分包括自小T细胞至T免疫母细胞各个阶段、交指状齿
突细胞、少数浆样T细胞、上皮样小静脉等所有T区的成
分（因此也可能分类为“多形T细胞淋巴瘤”）。随疾病
的发展，残存的滤泡不复存在，病变完全弥漫。T区细胞
淋巴瘤一般不累及末梢血而发展为白血病。“T区淋巴瘤”
的名词现在已经很少应用。直接诊断为“外周T细胞淋
    图14·52 T区淋巴瘤
两个滤泡之间为肿瘤区，单一呈片
巴瘤”已充分体现其病理本质，不过从中认识到存在这
样一种病理形态还是有意义的。
    7．淋巴上皮样淋巴瘤（Lennert淋巴瘤）‘3 3]：早在
1952年Lennert在研究霍奇金氏病和匹林格(Piri。ge，)氏
淋巴结炎（见弓浆虫性淋巴结炎）就注意到有三例淋巴
结完全地被小的上皮样细胞灶所破坏，而且在较短的时间
内死亡。Lennert考虑这是一种霍奇金氏病，称之为“上
皮样细胞性淋巴肉芽肿病”(epitheliod cellular lymph。gra。一
lomatosis)。1968年Lennert和Mestdagh报道了五十例含有
多数组织细胞的霍奇金氏病，发现其中三十例与一般的霍
奇金氏病有所不同，故把它们从霍奇金氏病中分出来。这
些病例的病变中典型的R-S细胞很少，甚至缺如，而均匀
分布着上皮样细胞小灶。其临床方面约三分之二有“B”
症状及瘙痒、皮疹。累及骨髓，肝脾肿大及淋巴细胞减少
等均较多见，预后较差。1973年Lennert提出“淋巴上皮
样淋巴瘤”( lymphoepitheliod  lymphoma)的名称，井考虑
它是一种非霍奇金淋巴瘤。其后不久Dorfman和Luk。。等
建议称之为“Lennert氏淋巴瘤”。1975年Kiel分类及
1992年修订Kiel分类都被列为独立类型。1994年REAL
分类中没有单独列出，并入非特异性外周T细胞淋巴瘤。
    淋巴上皮样细胞淋巴瘤主要发生于结内，扁桃体亦有
发生。淋巴结结构破坏，病变弥漫，以小至中等大的肿瘤
性淋巴细胞为背景，均匀分布着为数众多的上皮样细胞小
灶为特点。上皮样细胞的存在有三种形式，小灶（约十
余个细胞）、融合片以及两者混合。它们都分化良好。它
是肿瘤里的反应性成分，不具有任何间变的特点(图14-
53)。免疫组化表明瘤细胞CD4(+)，而且病变中只有
CD4(+)细胞是增生细胞群( Ki．67+)。故淋巴上皮样
细胞淋巴瘤是来自辅助性T细胞的肿瘤。
    本瘤诊断时需要和霍奇金淋巴瘤、个别B细胞淋巴
瘤（尤其淋巴浆细胞淋巴瘤、富于组织细胞的B细胞淋
巴瘤）、异常免疫反应、弓浆虫性淋巴结炎等疾病鉴别。
  图14-53  Lennert淋巴瘤
由上皮样细胞组成的小结节，弥漫
    分布，结节之间为瘤细胞
    这些疾病病变中都可以出现大量的上皮样组织细胞。所以
    当在病变里看到大量组织细胞时（Lukes把它称为“Len-
    nert病变”）就应联想到这一群疾病。
    8．皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤( subcutaneous Pannic-
    ulitic T-cell Lymphoma SPTCL)。详见结外淋巴瘤。
    9．蕈样霉菌病/Sezar综合征(mycosis fungoides MF/
    Sezary syndrome SS:详见结外淋巴瘤。
    10．间变性大细胞淋巴瘤( anaplastic large cell lym-
    phoma，ALCL)：20世纪80年代初在研究霍奇金淋巴瘤
    的RS细胞来源中发现单克隆抗体Ki-l后，对45例“恶
    网”重新复习时Stein等注意到既往诊断为“恶网”病例
    的瘤细胞皆呈Ki-l阳性，所以命名为“Ki-l+大细胞淋
    巴瘤”。瘤细胞显著间变和多形性。瘤细胞除Ki-l+以外
    还可同时呈LCA阳性及EMA阳性。
    ALCL过去仅根据间变的形态特点及CD30阳性而把
    ALCL分为T细胞表型者、裸细胞表型者和B细胞表型者
    三种。现在认为T/裸细胞表型者常表达一种或一种以上
    细胞毒颗粒蛋白，并且TCR p+，而B细胞表型者皆阴
    性，后耆还无t(2；5)易位及不表达ALK，因此这部分
    ALCL虽然具有相似的形态学特点和CD30阳性，实际上
    它和T/裸细胞ALCL是两种不同的肿瘤。1994年的REAL
    分类已经将它从ALCL中分离出去，归入弥漫性大B细胞
    淋巴瘤中。
    对一般淋巴瘤来说ALCL具有一些特殊之处。第一它
    的形态多变，可以像癌、像肉瘤等。第二它的免疫表型可
    LCA阴性而EMA阳性。第三其恶性度与间变不平行，而
    与AI。K表达与否相关。
    【临床要点】  发病年龄有两个高峰，青春期和老年。
    它可以原发瘤或继发于某些T细胞淋巴瘤等两种形式出
    现。除淋巴结肿大外，结外累及并不少见。有时弥漫累及
    淋巴网状组织，相似于“恶网”。骨髓累及率为10%~
    15%。血清中可测得可溶性CD30，将来可能成为监测本
    病活动的指标。
    【病理所见】  ALCL的形态变化幅度甚大，相当复
    杂。各类型都可见一种核呈马蹄或肾形，偏心位，核旁常
    有一嗜酸性区域的细胞。虽然数量多少不等，但由于它可
    见于所有的形态类型，因此成为本肿瘤的“标志细胞”。
    这种细胞一般较大，但是体积较小者仍然保留上述形态，
    找见这种细胞对诊断具有很大帮助。因为切片的切面关
    系，有时看到核里有一“包涵体”，实为胞浆的一部务
    （核围绕着一部分胞浆），此种细胞又称“甜圈细胞”
    ( doughnut cell)。瘤细胞胞浆丰富，可透明、可嗜碱性或
    嗜酸性。多核者核排列为花环状，犹如一部分RS细胞，
    但无嗜酸性的包涵体样大核仁。肿瘤内往往混杂有许多小
    淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细
    胞等反应性成分。如淋巴结结构未完全破坏时，肿瘤浸润
    于窦内，亦可成片地出现在副皮质区，和转移癌非常相
似。（图14-54）。
  图14-54  间变性大细胞淋巴瘤
细胞大，问变，细胞界限清楚，似上皮细胞
    核呈圆形或肾形，单核或多核
    (1)通常型：约70%病例主要由上述多形性的大
“标志细胞”构成。偶见噬红细胞现象‘“1。
    (2)淋巴组织细胞型：约占19%。以肿瘤里混杂大
量组织细胞为特征，可以多到将瘤细胞掩盖的程度。瘤细
胞常常比较小，往往集中在血管周围。应用CD30、ALK
或细胞毒蛋白免疫组化可明显显示。偶见噬红细胞现象。
    (3)小细胞型”】：约占5%~10%。主要细胞群为
小至中细胞。标志细胞常集中在血管周围。小细胞和小淋
巴细胞十分相似，但核形不规则，可像“脑回核”。这些
小细胞与大的瘤细胞具有相同的异常T细胞表型，甚至
CD30阳性。此型易被诊断为炎症或菲特异性外周T细胞
淋巴瘤。当瘤细胞进入血液时，血涂片里可见“花细
胞”。
    其他少见的类型有：富于巨细胞型、肉瘤样型、印戒
样型、富于嗜中性粒细胞的Ki-l阳性间变性大细胞淋巴
瘤（根据少数病例的报告，年龄自24至72岁，两性发病
率相同。相当部分病例发生于皮肤。不仅病变中有大量嗜
中性粒细胞，末梢血白细胞也增高。其发生可能和IL-8有
关。IL-8具有对嗜中性粒细胞化学趋向性）、“小细胞伴
有著明浆细胞样特点”‘”1等。
    【免疫组化】  CD30阳性表达在细胞膜和高尔基氏
器，弥漫的胞浆着色意义不大。CD30+主要见于大细胞，
较小的瘤细胞可能弱阳性或阴性（图14 -55）。CD30只是
一种淋巴细胞活化抗原，所以某些非霍奇金淋巴瘤，一些
反应性病变甚至胚胎癌等都可以出现阳性。个别研究还发
现它可出现在胃的浆细胞瘤，表明CD30未必是活化的特
点‘3 7。。CD15仅见于个别病例的少数细胞‘38]。
    诊断ALCL时单检测CD30是不够的，必须还检测
ALK，因为ALK阳性者的预后比阴性者要好得多。ALK
是t (2; 5)/NPM-ALK易位产生的蛋白质。ALK阳性率
约为60%~ 85%，可以呈胞浆阳性、核阳性或两者同时
图14155  间变性大细胞淋巴瘤
    CD30阳性
阳性。大多数t (2; 5)/NPM-ALK易位者呈现核／浆阳性。
表达ALK与否是很重要的，因为对预后有重大意义；而
且ALK在出生后除了脑以外，正常人体组织都不存在
ALK，肿瘤中也只有个别CIgA+的弥漫性大B细胞淋巴
瘤、少数横纹肌肉瘤及炎性肌成纤维细胞瘤可阳性，所以
表达ALK对ALCL是具有很高特异性的（图14-56）。
EMA阳性也见于大多数病例。一部分病例LCA阴性（可
以高达38%），甚至角蛋白阳性使诊断更为复杂。
图14-56  间变性大细胞淋巴瘤ALK-1阳性
    大部分病例表达T细胞抗原（CD2和CD4往往阳性，
而CD3在75%以上病例阴性）。另一些病例丢失了T细胞
抗原而呈“裸细胞”表型，但其遗传学特征还属于T细
胞系列，所以认为T细胞和裸细胞的ALCL是一个疾病单
元。
    【鉴别诊断】  需要和ALCL鉴别的肿瘤甚多，甚至包
括其他非霍奇金淋巴瘤、癌及肉瘤。其他还特别提及的
有：①霍奇金淋巴瘤( HL)：HL和ALCL形态上确有重
叠，尤其结节硬化型HD可以出现成片的瘤细胞。通过免
疫组化CD15、EMA和ALK不难鉴别。②微绒毛淋巴瘤。
③急性传染性单核细胞增生症(AIM)：著明的免疫母细
胞增生、RS样细胞、多元性的炎症背景都使IM与ALCL
需要鉴别，尤其个别AIM病例的非典型免疫母细胞呈
CD30阳性39]。EMA免疫组化及参考病史有助诊断。
④炎性假瘤。间变性大细胞淋巴瘤的形态变化多端。有些
病例瘤细胞成分稀少，分布在水肿及纤维黏液性的基质
中，和淋巴结的炎性假瘤相似。两者需要郑重地鉴别。前
者表现为由小细胞或混合细胞构成为主要成分，疏松地分
布在水肿的黏液纤维的间质中，看来很像肉芽组织，所以
很容易误诊为“炎性假瘤”。CD30+、ALK+、细胞核间
变的大细胞仅偶尔找见，分散或成团，这是确立诊断的依
据。较大的瘤细胞常常分布在小静脉周围，这个特点和患
者年龄较轻常成为诊断ALCL的提示。
附：霍奇金样间变性大细胞淋巴瘤
    霍奇金淋巴瘤样（霍奇金淋巴瘤相关淋巴瘤）ALCL
是1994年REAL分类中作为“暂定型”提出的一种新的
疾病单元【20。其瘤细胞特点和经常窦性侵犯都和经典
ALCL相同，然而它的组织结构与结节硬化性霍奇金淋巴
瘤相似，包膜增厚，病变内硬化的胶元带分隔成结节状。
患者多为青年。往往具有纵隔肿块。采用一般针对霍奇金
淋巴瘤的治疗常不奏效，而对“第三代”化疗反应敏感，
    这种新类型是1990年所首先提出的。作者们注意到
一些ALCL不仅CD30阳性，而且CD15/LeuMl阳性。
（CD15/Leu-Ml在大多数HL呈阳性，故被认为是区别
ALCL和HL的标志）。形态上也与霍奇金淋巴瘤具有相似
之处。因此，作者们提出“霍奇金样ALCL”是有理由
的。他们并认为这种肿瘤和HL是发展成同一种淋巴增生
性疾病的不同阶段。现在认识到大多数HL属B细胞肿
瘤，而AI。CL是一种T细胞肿瘤，两者之间并不存在真正
的生物学交界区。通过EMA、ALK蛋白免疫表型研究，
必要时应用分子遗传学手段，可以把它分别归入HL或
ALCL。2001年WHO分类否定了本瘤的独立地位，认为
它不是一个真正的实体。
    1 1．血管免疫母细胞性淋巴结病(angioimmunoblastic
lymphadenopathy，AILD)样T细胞淋巴瘤(AILT)  上世
纪七十年代两组学者分别报告的“血管免疫母细胞性淋
巴结病伴有异常蛋白血症( angioimmunoblastic lymphoade-
nopathy with dysproteimia，AILD)”和“免疫母细胞性淋
巴结病Immunoblastic lymphadenopathy IBL】”，实际上是同
一种疾病，都把它看作一种异常免疫反应。在它的基础上
可发生B细胞淋巴瘤，但没有充分的根据。现在普遍接
受它本质上就是一种T细胞淋巴瘤，因为大多数病例都存
在着T细胞受体基因重组，但还不完全除外在发展为肿瘤
之前存在非典型增生及寡克隆增生阶段。
    它的形态改变从过去描述的AILD/IBL为背景的基础
上出现小灶透明T细胞为一端直至一个显然T细胞肿瘤的
病变中保留部分区域呈AILD/IBL的典型表现为另一端的
  整个谱系。如果知晓对AILD/IBL认识的发展过程，也就
  不难理解其形态改变的幅度。
    【临床要点】  本瘤都是老年患者，中年较少，在青
  年及儿童诊断此瘤需要慎之又慎。男性比女性多得多。淋
  巴结常多组累及或很快发展为广泛性肿大，但一般不形成
  大肿块。往往伴有药物过敏史及系统症状，高热、体重减
  轻、皮疹并伴有抓痒、骨髓累及、肝脾肿大和高丙球蛋白
  血症（多克隆性），还可伴有胸水、腹水、水肿、关节炎
  等。化验所见包括循环免疫复合物、抗平滑肌抗体、类风
  湿因子、冷凝集素及溶血性贫血阳性。病程呈“下山”
  趋势，化疗难以奏效，预后不良。少数病例还可并发第二
  个原发瘤（如EBV +B细胞淋巴瘤），可能与T细胞功能
  受损有关。
    【病理所见】  一般淋巴结结构完全破坏，肿瘤浸润
  包膜和周围脂肪结缔组织，边缘窦可以保存甚至扩张。个
  别可见残存的生发中心“焚毁”的滤泡。毛细血管和毛
  细血管后小静脉增生仍是显著特点。肿瘤表现为成团／成
  片的丰富而透明胞浆T细胞，细胞境界清楚，核形稍不规
  则。杂有多量小淋巴细胞’、浆细胞、组织细胞及嗜酸性粒
  细胞等多元性浸润（图14-57）。围绕增生小静脉可见增
  生的滤泡齿突细胞团（应用CD21可明显显示），这种现
  象不常见于其他的T细胞淋巴瘤。免疫组化表明肿瘤浸润
  主要为CD4+和CD8+混合的外周T细胞。EBV在75%以
  上病例可呈阳性，但见于病变里多少不等散在的B细胞．
图14-57  血管免疫母细胞性淋巴结病样T细胞淋巴瘤
    病变中可见中等大淋巴细胞、免疫母细胞、浆细胞、
    嗜酸性粒细胞及增牛的小血管（Ciemsa染色）
    12．血管中心性T细胞淋巴瘤  1984年Jaffe提出
“血管中心性免疫增生性疾病”( angiocentric immunoprolif-
eratlve lesion，AILs)的概念。血管中心性淋巴瘤是其中
的一部分。AIL包括一组以淋巴细胞增生为主，其病理过
程侵犯小动静脉为特点，起病时为良性直至明显的恶性过
程的疾病‘40。所谓“血管中心性”乃指血管壁瘤细胞浸
润和血管壁的破坏，并导致组织坏死。好发于淋巴系外器
官，如肺、上呼吸道、皮肤、肾、中枢及周围神经系统、
胃肠道等。少数发生在淋巴结及脾。这组疾病以良性淋巴
细胞性血管炎和慢性复发性脂膜炎等明显的良性过程为一
端，显然为恶性的血管中心性淋巴瘤为另一端。其中则包
括淋巴瘤样肉芽肿( LYG)、多形性网状细胞增生症
( PMR)、和中线恶性网状细胞增生症(MMR)。这些疾病
足根据病变中小淋巴细胞的不典型性、非典型大细胞的出
现及数量、伴随的炎症细胞背景以及由于侵犯血管而引起
的坏死的范围而分的。可分三级：
    I级(G—1)：其多元性浸润由小淋巴细胞、浆细胞、
组织细胞组成，嗜酸性粒细胞可有可无。大的淋巴细胞及
免疫母细胞一般不存在，即使出现也无异形性。小淋巴细
胞基本规则。小动静脉均可受累，一般无坏死。
    Ⅱ级(G-2)：小淋巴细胞的非典型性较一级明显。
大淋巴细胞和免疫母细胞可以出现，但仍无明显异型性。
与一级相同仍具备多元性的炎症背景。坏死比较常见。
    ]I级（G-3）：又称血管巾心性淋巴瘤。浸润的细胞
呈单形性。大小淋巴细胞都呈著明的非典型性。多元性的
炎症背景往往不明显。常有坏死存在。
    AILs中增生的淋巴细胞主要为CD4 +T细胞。所伴随
浆细胞的出现可能是CD4 +T细胞的影响。有时还因瘤性
T细胞产生的淋巴因子的作用发生“噬血细胞现象”，临
床上出现全血细胞减少、发热、肝脾肿大而与“恶网”
相似。
    1994年REAL分类中血管中心性淋巴瘤列为外周T
细胞淋巴瘤之一。2001年WHO分类对AILs的认识有所
改变。其一，认为原属二级AILs的“多形性网状细胞增
生症”( PMR)实为淋巴瘤无疑，因此原名称应摒弃。其
二，已有充分证据表明和“多形性网状细胞增生症”并
列的“淋巴瘤样肉芽肿”( LYG)是一种特殊的EBV+富
于T细胞的B细胞淋巴瘤。其三，2001年WHO分类鉴于
“结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型”体现了“血管中心性淋
巴瘤”的形态特点。大多数病例看来是NK细胞肿瘤
( EBV+，CD56+)，少数呈细胞毒T细胞表型( EBV+，
CD56 -)，因此决定以体现细胞来源的“结外NK/T细胞
淋巴瘤，鼻型”取代细胞来源不明确的“血管中心性淋
巴瘤”。加注“鼻型”旨在强调鼻腔是本瘤的原型，并是
最常累及的部位，虽然相同的肿瘤可见于其他结外器官。
    由于上述考虑，有关“血管中心性淋巴瘤”的进一
步内容详见结外淋巴瘤，在此不予重复。
    13．肠病型T细胞淋巴瘤：早在1937年就注意到吸
收不良和肠道淋巴瘤之间的关系。但是孰因孰果直到
1962年始明确“谷蛋白过敏性肠病”是肠淋巴瘤以及其
他一些肿瘤的并发症。1978年Isaacson和Wright提出：
肠病伴随淋巴瘤“是一独立疾病单元，属“恶网”的一
种”。1985年Isaacson等根据此病的基因型认识到这是一
种T细胞淋巴瘤，而不是组织细胞来源。后来更进一步证
明“肠病伴随T细胞淋巴瘤”和“肠病”患者的HLA类
型是完全相同的，并在肠病患者食用“无谷蛋白食物”
可以防止淋巴瘤的发生。
    【临床要点】  一般发生于老年，两性无差异。可能
具有腹痛和吸收不良等症状。有时以腹部肿块或急腹症发
病。本瘤预后严重，常因肠穿孔或伴有感染而死亡。
    【病理所见】  最常累及空肠及回肠，但}肖化道其他
节段（如十二指肠、胃、结肠），甚至消化道以外亦可发
生。常多灶。表现为溃疡性结节、斑块、狭窄。形成大瘤
块者比较少。肠壁全层受侵，肠系膜及肠系膜淋巴结往往
累及。瘤细胞形态多样，自较大于小淋巴细胞、怪形多核
细胞直至相似于免疫母细胞。多数肿瘤都可见组织细胞、
嗜酸性粒细胞等浸润，有时浸润成分掩盖了肿瘤。部分病
例组织细胞吞噬明显，形成“豆袋细胞”。坏死可极广
泛，甚至深达系膜。如果出现肉芽肿则须注意除外克隆氏
病。免疫组化显示瘤细胞CD3、CD7、CD45RO阳性，并
往往表达细胞毒颗粒蛋白（尤其粒酶B）及CD56，故本
瘤来自细胞毒性“黏膜上皮内T细胞”。基因分析表明具
有TCR基因重排，多为TCR[3。（图14-58）。
    图14158肠病型T细胞淋巴瘤
瘤细胞中等火，核有的不规则，弥漫分布，浸润小肠黏膜
    肿瘤以外的肠黏膜显示绒毛萎缩伴有隐窝增生，固有
膜里浆细胞增生，黏膜上皮内淋巴细胞增多。
    14．成人T细胞淋巴瘤／白血病( adult T cell leukem-
ia/lymphoma ATLL) 1976年日本临床学家Takasuki描述了
16例流行于九州的成人T细胞白血病／淋巴瘤，并认为可
能属于日本所特有的疾病。患者具有皮肤病变、高血钙
症、迅速死亡等临床病理特点，与当时已知的诸T细胞淋
巴瘤／白血病不同。经过血液学家、病理学家、免疫学家、
流行病学家以及病毒学家的共同努力，两年后发现所有
ATLL细胞株都存在着一种新的反转录病毒（1980年美国
的Gallo建立HUT-102细胞株，并分离出“人T细胞淋巴
瘤病毒HTLV”。1981年日本的Hinuma建立细胞株，并分
离出“成人T细胞病毒ATLV”），并且几乎所有患者都存
在对此病毒的特异性抗体：嗣后在其他不少国家——加勒
比国家、美国、以色列、非洲新几内亚及西非、包括我国
江苏、台湾等都相继有病例报告。流行区的健康人也有一
定比例呈血清阳性反应。现已确定“I ~l:J-人T细胞白m
病病毒( HTLV-1)”是ATLL的病因，但还需要同时存在
其他的遗传异常才能导致肿瘤发生。
    【临床要点】  本病的地区分布与HTLV-I的流行桕
一致。它的潜伏期甚长，患者常在很幼时期就通过母乳或
接触血液／血液制品而感染。根据日本的材料，HTLV-I
携带者中ATLL的发病率为2.5%。发病平均年龄为55
岁，男女性比为1.5：1。淋巴结、脾、皮肤、消化道、中
枢神经系统都广泛累及。可分为下列临床类型：
    (1)急性型：最常见。以白细胞显著升高、皮疹、
广泛淋巴结肿大、肝脾肿大、高血钙、伴随或不伴随溶骨
性病变为特征。一般都有全身症状。LDH升高。不少患
者伴有T细胞免疫缺陷，并发机遇性感染，如卡氏肺囊虫
肺炎及类圆线虫病。
    (2)淋巴瘤型：以著明淋巴结肿大而外周血不累及
为特征。除高血钙不常见以外，其他方面大多数患者都与
急性型相似。
    (3)慢性型：表现为皮疹（多为剥脱性）和淋巴细
胞数增高。无高血钙，血液中非典型淋巴细胞也不多。
    (4)冒烟型：常有皮肤或肺病变。白细胞数正常，
肿瘤细胞少于5 010。无高血钙。约四分之一的慢性型及冒
烟型病例经过相当一段时间可发展成急性型。
    【预后】  与上述亚型有关。急性型及淋巴瘤型存活
仅几周至一年，死于并发感染或高血钙症。慢性型和冒烟
型病程较长，但可能发生急性转化。
    【病理所见】  急性型和淋巴瘤型的肿瘤性淋巴细胞
中等至大细胞。核常显著多形性，染色质粗，核仁明显。
在血液里瘤细胞因核分多叶而称“花细胞”，胞浆在Gi-
emsa染色中呈深嗜碱性。血液里还可见少数染色质分散
的“母细胞样细胞”，带有脑回核或曲折核的巨细胞以及
小的非典型核多形的淋巴细胞。骨髓浸润常斑片状。即使
没有瘤细胞浸润，溶骨常很明显。皮肤病变可呈丘疹、结
节或弥漫性剥脱性皮疹。表皮浸润中常可见Pautier样小
脓肿。淋巴结呈白血病型浸润，伴有嗜酸性粒细胞等炎症
背景。淋巴窦可扩张，其中可能可见恶性细胞。
    慢性型和冒烟型的瘤细胞通常比较小，并且非典型性
也比较轻。皮肤浸润较松，表皮角化过度。
    个别早期或冒烟型病例淋巴结可出现霍奇金淋巴瘤样
的改变。副皮质区小至中等大，核轻度不规则，核仁不明
显的淋巴细胞浸润。此外尚可见散在RS样细胞和分叶核
或曲折核的巨细胞。这些细胞的出现可能因为潜在的免疫
缺陷。它可表达CD30、CD15和EBV。
    肿瘤细胞表达T细胞相关抗原( CD2、CD3、CD5)。
多数呈CD4+、CD8 -。少数呈CD4 -、CD8+或两者双阴
性。大细胞可能CD30+，但ALK阴性。细胞毒颗粒蛋白
阴性。基因分析在所有病例可见TCR基因重排和HTLV-
I克隆性整合。