（二）肉芽肿性淋巴结炎
    按定义肉芽肿性疾病是一种慢性病，但是有一些的临床发生／发展是如此迅速。急性肉芽肿性坏死性淋巴结炎包括一部分少见的淋巴结结核、土伦拉热、耶尔森菌肠系
膜淋巴结炎等。
    从其病因看包括细菌、类菌体（chlamydial，如花柳性淋巴肉芽肿）、真菌及肿瘤。形成肉芽肿性淋巴结炎的疾病甚多，其大部分在本节叙述，其他疾病（如黑热病、丝虫病、Wegener肉芽肿等）分散在有关标题下介绍。
    1．淋巴结结核结核病的发病率与社会经济状况密切相关。在世界范围内不知什么原因近年来有回升现象，在我国的淋巴结外检材料中仍不乏此病例。淋巴结结核可以是全身性结核的一部分，亦可能为局限性结核，成为独立性疾病（淋巴结以外的结核不明显）。后者理论上也是全身疾病的局部表现，因为淋巴结不可能成为结核菌侵入的门户。
    【临床要点】  患者年龄自幼童至老年均有发生。近二十年来艾滋病的肆虐，并发感染增多，结核病是其中的重要成员。
    全身淋巴结均可受累。肺和肠的结核通过淋巴管引流造成肺门淋巴结、纵隔淋巴结、肠系膜淋巴结等处的结核。颈、腋下、锁骨上淋巴结常常是从内脏病灶通过血运扩散播种至此，在一定条件下发病而成为局限性结核。
    【病理变化】  淋巴结可达到相当大的程度。直径自1-2厘米至>10厘米。切面呈孤立结节或互相融合成团，呈灰红色至黄白色，大片干酪坏死或液化。镜下随机体反应性和结核菌的数量和毒力表现为增殖为主（形成结核性肉芽肿）或干酪坏死（图14 -11）。
    图14-11淋巴结结核结节
   中央是干酪样坏死，周围是淋巴细胞、组织细
    胞、类上皮细胞和郎格汉斯细胞
    【鉴别诊断】  以增殖为主者应与类肉瘤鉴别。如果肉芽肿没有坏死鉴别非常困难。其他还要考虑的有一系列慢性肉芽肿性淋巴结炎，如麻风、梅毒、布氏杆菌性淋巴结炎、铍中毒等。干酪坏死为主者需要与非霍奇金淋巴瘤和组织细胞性坏死性淋巴结炎等鉴别。其中尤其在低／无反应状态机体，坏死灶周围可能无上皮样细胞、巨细胞等肉芽增生反应时更要注意。抗酸染色显示结核菌阳性虽然有重要价值，但病变典型而染色阴性者屡见不鲜，此时应采用PCR技术。卡介苗接种引起的淋巴结炎表现为淋巴索和窦内大量胞浆小空泡状、吞噬有大量杆菌的组织细胞，酷似瘤型麻风。非典型分枝杆菌淋巴结炎在某些国家占分枝杆菌感染的10 010。其特点为症状轻，无结核病接触史，对抗结核药物不敏感。本病可发生与结核十分相似的各种病变，常常伴有干酪坏死，须依靠微生物学鉴定细菌来确定。
    2．非典型分枝杆菌淋巴结炎：非典型分枝杆菌的毒性比结核杆菌低，可以引起皮肤“游泳池肉芽肿”、皮肤溃疡、肺炎、颈淋巴结肿大、注射部位脓肿等。上述疾病均可发生引流区淋巴结的炎症。
    【病理变化】  病变表现为结核样的肉芽肿，常常伴有干酪坏死，所以非典型分枝杆菌感染可以引起所有结核病可以发生的病变。组织切片上细菌常常更多，因此比结核更容易发现。确切诊断需要对病原微生物作细菌学鉴定。
    3．结节病（类肉瘤）  结节病是一种系统性疾病，其病因及其本质至今不明。临床表现，可能毫无症状，或仅有轻度呼吸道症状。不少患者是从胸部X片上看到对称性肺门淋巴结肿大而发现的。其他还可表现为皮肤与眼的病变、浅淋巴结肿大及全身倦怠低热等。
    【肉眼病变】  全身淋巴结均可累及，纵隔淋巴结累及率最高，浅淋巴结中则以颈及腋下淋巴结最常受累。淋巴结一般最大直径小于2厘米。质地较硬。切面上可能见到散在微小的灰黄色斑点，和结核相似，但其境界比结核清晰。
    【镜下所见】  病变早期淋巴结内散在由上皮样细胞构成的肉芽肿（图14 -12）。肉芽肿较小，其中偶见多核巨细胞。如果多核巨细胞数量很多则结节病的可能性比较小，应该考虑其他形成结核样病变的疾病。上述病变与弓形虫淋巴结炎、早期典型的结核、早期霍奇金病都不容易
      图14-12结节病
    上皮样细胞构成的肉芽肿，肉芽肿较小
       边界清楚，中心无坏死
区别。巨细胞中核位于胞浆周围者比异物型巨细胞少。病变发展，其肉芽肿达粟粒结核大，但其轮廓仍保存而不融合，即使淋巴结都几乎全被肉芽肿取代了，各别肉芽肿的界线仍可辨认。结节病病变具有愈合的倾向，肉芽肿成为玻璃样变的硬化灶。坏死可见于本病，但只是肉芽肿里一小部分细胞或小区的纤维素样坏死而不是干酪样坏死。Schaumann小体（最大长径20—50微米，存在于巨细胞内，或被巨细胞包围，或存在于组织间隙中。嗜苏木素着色。组织化学表明其中含铁或／和钙。并不只见于本病，偶尔结核性输卵管炎、铍中毒等也可见到，因此并非诊断特异性。星状体( Asteroids)为一蜘蛛状放射形结构。其中央为-2—4微米直径的核心，从此核心针状刺向周围放射。整个小体5—35微米，嗜酸性着色，存在于多核巨细胞里的空泡中。它和Schaumann小体一样，也是非诊断特异性的。淋巴网状组织中脾和扁桃体也可受累，后者的累及率约10%—60%。
    4．梅毒性淋巴结炎初期梅毒表现为显著的滤泡增生，生发中心著明。伴有广泛大量浆细胞浸润及小灶上皮样组织细胞。包膜及小梁纤维性增厚并伴有淋巴结周围炎。细小动静脉炎常常存在。银染色可显示大量梅毒螺旋体。
    5。麻风性淋巴结炎  类结核麻风和瘤型麻风累及淋巴结的病变是不同的。
    【病理变化】  类结核麻风时淋巴结可不累及或只表现为非特异性改变。如果发生病变，则表现为分离的上皮样细胞肉芽肿及不等量的多核巨细胞。肉芽肿不发生坏死而往往纤维化并玻璃样变。与结节病非常容易混淆，特别在类结核麻风时病变里很少能够看到细菌，有时需要依赖麻风素皮肤试验（Mitsuda反应）来区别两者。
    瘤型麻风的淋巴结改变非常明显。著明组织细胞增生，在淋巴结实质内单个散在或成团，细胞直径可达30微米或以上。胞浆空泡状，HE染色在其中可见无形性或颗粒状物质，Ziehl-Neelsen染色则可证明它为麻风杆菌的聚集，称为“麻风细胞”或“Virchow细胞”。有时麻风细胞具有多核，分布于细胞的中央（与Touton巨细胞相似）或周围（与结核的Langhans细胞相似）。麻风细胞很少见于淋巴窦内。麻风病的组织细胞团不发生坏死，如果出现坏死应该考虑是否合并结核或其他疾病，这一点对诊断颇为重要，因为瘤型麻风患者容易发生致死性的间发感染，尤其结核。
    6．性病性淋巴肉芽肿( Lymphogranuloma VenereumLGV)  LGV是由L-l、2、3三种血清型的类菌体——C．trachomatis引起的一种性传播疾病。接触感染后一至三周内在会阴生殖区发生丘疹或小泡。某些特殊的性行为及接触方式原发病变可能发生在口唇、颊咽黏膜、手指、直肠等。常常无痛，并可能数天后自动消退，故往往不被重视。在妇女，原发病变很少发生在外阴而在阴道及宫颈，因此更容易被忽视。局部发生病变后很快波及淋巴结。淋巴结炎的部位随原发病变的部位而异。在男性常在鼠鼷淋巴结，而在女性则多累及盆腔淋巴结。
    【临床要点】  第一期在病原体侵入部位，如肛门生殖区发生皮疹。但约一半病例没有发生或不明显。经过1-2周进入第二期，引流区淋巴结（单侧或双侧）进行性肿大。持续数周后，一小部分病例发展为第三期。因淋巴管阻塞导致外阴象皮病。在女性还可因炎性纤维化导致阴道及直肠狭窄。晚期患者可有高丙球蛋白血症。引流区淋巴结开始时各个分离，后因结周炎症而互相融合。
    【肉眼病变】  粉红色，切面充血湿润。随着炎症进行，化脓性坏死可向表面充血的皮肤破溃。形成窦道。
    【镜下所见】  开始时呈弥漫性增生及巨噬细胞浸润。随后巨噬细胞聚集灶构成小肉芽肿，其中心坏死变为小脓肿。小脓肿相互融合形成不规则线状或分支呈星状的“卫星状脓肿“，与猫抓病及某些真菌感染相似，因此它是富特征性但不是特异性的病变。脓肿中心为不同程度坏死的中性粒细胞，周围为放射状栅栏样排列的上皮样细胞及少数巨细胞。Geimsa染色或用免疫荧光可在其中找到包涵体。脓肿壁内大量浆细胞及淋巴细胞浸润，毛细血管扩张，内皮细胞增生。时间久后脓肿里白细胞逐渐消失，坏死物变为无形性颗粒状块，它收缩而与周围组织分离。
    【鉴别诊断】  早期病变主要表现为组织细胞增生和肉芽肿的阶段与弓浆虫淋巴结炎等众多肉芽肿性淋巴结炎相似。出现卫星状脓肿后与猫抓病淋巴结炎等需要鉴别。有关病史（性接触史，鼠鼷淋巴结迅速肿大，可伴有窦道，在年轻妇女会阴部病变伴随直肠狭窄等）具有很大提示。皮试及m清试验都缺乏特异。
    7．腹股沟淋巴肉芽肿( Granuloma  Inguinale)  本病也是一种性传播的慢性花柳病。但其病因为一很小的细胞内杆菌-C．donobani。经过三天至数月潜伏期后在会阴／生殖区的皮肤／黏膜出现丘疹。逐渐增大扩展化脓形成中心坏死边缘隆起的溃疡。局部活检在巨噬细胞胞浆内可见Donovan小体（银染色阳性）。长期的慢性过程导致纤维化，疤痕形成。本病在鼠鼷区也能形成“假鼠鼷淋巴结肿大”，但它和花柳性淋巴肉芽肿不同，这是累及皮下的肉芽肿病变，不是淋巴结肿大。不发生直肠狭窄。
    8．真菌性淋巴结炎  真菌感染通常都是慢性或亚急性病程，但也有急性经过的，主要发生在免疫功能缺陷状态下。真菌性淋巴结炎一般不作为主要的临床表现。
    【病理变化】  诊断并不困难，病变淋巴结作霉菌培养及活检中看到霉菌都可获得明确诊断，只要注意不误认为腐生菌及污染的微生物。PAS和银染色显示霉菌甚有帮助。
    浅部霉菌病时霉菌感染限于表皮／黏膜（尤常发生在机体开口处）毛发、指甲、很少伴随淋巴结炎。部属淋巴结肿大可以因为局部有霉菌存在或抓痒或应用刺激性药
物等因素而诱发非特异性淋巴结炎或皮病性淋巴结炎。个别情况下由于免疫缺陷，浅部的感染向深层蔓延或霉菌直接侵犯黏膜毛细血管而进入血液，则可引起淋巴结炎。
    深部霉菌病（伴有溃疡性病变和累及内脏或血液的病变）有原发和继发之分。后者指发生于因疾病或应用药物所导致的免疫缺陷下发生的“机遇性感染”。病变淋巴结显示干酪性类结核反应——广泛融合的坏死及肉芽肿改变。原发性深部霉菌病和机遇性感染不同，分为全球性分布和地区性分布两类，而后者（继发性）都是全球性分布的。因此在诊断原发性霉菌病时应注意患者的病史。
    9．淋巴结Crohn氏病因Crohn氏病而手术切除的肠标本中的淋巴结都有所改变。
    【病理变化】  表现为滤泡增生及窦性卡他。但是如果检查彻底，在多张切片上总能找到上皮样细胞团和类结核小灶。这些病变的出现和淋巴结的大小无关，大淋巴结未必存在，而小淋巴结却可能大量出现。病灶中心可能出现坏死，甚至典型的干酪坏死。有些则表现为淋巴结实质内多数孤立的多核巨细胞。
    10.淋巴结Whipple氏病  Whipple氏病是以脂肪泻为主要特征的全身性疾病。主要见于男性中老年。其病因经过微生物学、血清学、免疫学多方面努力至今未分离出特异性致病因子。
    【临床要点】  多系统累及（包括关节炎、浆膜炎等）。当胃肠道症状出现后则进展迅速，腹泻、腹痛、体重减轻、衰弱、贫血以及各种水溶性和脂溶性维生素缺乏造成的后果。淋巴结肿大约见于40%患者。
    【肉眼所见】  主要累及肠系膜淋巴结和主动脉旁淋巴结。早期肉眼无特殊。后来由于脂质堆积，淋巴结实质被取代，呈面糊或油灰状。
    【镜下所见】  淋巴窦高度扩张，其中的窦组织细胞与本病最主要的病变部位小肠绒毛固有膜里的巨噬细胞一样，增生并形成多核巨细胞。胞浆泡沫状（含有糖蛋白，脂质染色阴性），其中可见PAS阳性的颗粒状或小杆状的细菌产物，电镜下在细胞内外可见2.5~0. 15微米的“杆菌样小体”。细胞胀破后激起肉芽肿反应，与“淋巴结造影”及“气囊肿”相似。上述淋巴结改变不仅见于肠系膜淋巴结，亦可见于鼠鼷、腋下及颈淋巴结，此时如果不想到本病的可能，诊断可能发生困难。
    11．儿童慢性肉芽肿病( Chronic Cranulomatous Dis-ease CCD，又称：儿童致死性肉芽肿病Fatal granulomatousDisease of Childhood)  本病为两组学者分别于1957年所报道，所以又称为Brendes-Bredges。Good病和Landing-Shir-key病。它以嗜中性粒细胞的先天性功能缺陷为特征。虽然巨噬细胞的功能正常，白细胞吞噬功能也正常，但是白细胞不能按正常的速度破坏吞噬的微生物，导致感染。
    【临床要点】  男孩多于女孩。主要表现为皮肤、肺、淋巴结的金葡菌感染，其次为一些毒性较低的细菌如克雷白杆菌、绿色链球菌、沙门氏菌、变形杆菌等感染。疾病终期常发生星形奴卡氏菌、念珠菌等肺炎及败血症。
    【病理变化】  本病的诊断主要根据临床表现及病史。有时出现淋巴结炎而病因不清而作淋巴结活检。淋巴结病变出现坏死性类结核肉芽肿伴随色素性巨噬细胞的存在对诊断具有重要意义。上述两种改变同时存在虽然不是特异的，但结合临床病史几乎可以诊断。如能作体外白细胞功能试验便可证实。
    12．恶性肿瘤诱发之淋巴结肉芽肿反应此种淋巴结改变是因其引流区肿瘤及肿瘤侵犯的局部组织的崩解产物引流至此而发生。所呈现的肉芽肿反应与预后没有明确的关系。
    【病理变化】  肿瘤引流区的淋巴结呈现单纯性窦组织细胞增生，少数病例可出现自上皮样细胞结节至类结核肉芽肿反应（约见于5%）。肉芽肿内可以出现少量坏死，多为纤维素样坏死。上述淋巴结改变最多见于乳腺癌和胃癌的引流淋巴结，其他如肝癌、肾癌、肾上腺癌、精原细胞瘤、甲状腺癌、前列腺癌、恶性黑色素瘤、移行细胞癌、鳞癌等也均可出现。
    肿瘤引流区淋巴结内类结核肉芽肿的存在并不意味合并结核病或类肉瘤。
    13．异物肉芽肿性淋巴结炎（图14-13）  各种尘肺时尘埃都可以引流至肺门及纵隔淋巴结，所诱发的组织反应随尘埃的化学性质而定。成年／老年尸体解剖（尤其城市居民）或肺切除标本都能看到上述淋巴结内尘埃沉着。尘埃颗粒为组织细胞吞噬伴有广泛纤维化。部分异物可以激起明显的组织反应，如“铍中毒”。铍可直接接种到皮肤，在皮肤和局部淋巴结发生肉芽肿性炎，也可从开始累及的部位带到全身而发生广泛的淋巴结病变。
    图14-13异物肉芽肿性淋巴结炎
    多核巨细胞内见吞噬的异物
    【病理变化】  铍淋巴结炎时淋巴窦内巨噬细胞增生，伴有吞噬组织细胞碎片及红细胞／淋巴细胞。慢性病变表现为自疏松的境界不甚清晰的上皮样组织细胞灶至与典型
类肉瘤无法区别的充分发育的互相分离或融合的肉芽肿。可出现纤维素样坏死，少数和早期干酪样坏死相似。铍中毒与类肉瘤的鉴别十分困难。铍接触史非常重要，此外要依靠皮肤试验及分光摄像仪在组织切片或尿中显示铍作结论。