三、恶性肿瘤
    （一）恶性周围神经鞘膜瘤
    恶性周围神经鞘膜瘤(malignant peripheral nerve
gheath tumour,MPNST)（图15-88. 89），以往称此瘤为恶
性神经鞘瘤或神经纤维肉瘤，多为成年人，男性为主。主
要见于20一50岁，偶见于儿童。可在身体任何部位发生，
包括皮肤、头颈部、纵隔和腹膜后，内脏也可发毕。大体
与其他肉瘤无独特差别，肿瘤生长较快，体积一般较大，
大多直径大于5cm，可达30cm以上。
    【光镜】  肿瘤分化较好老，以梭形细胞为主，一些
病例似纤维肉瘤，梭形细胞非常致密，相互以锐角相互
交叉成束，如鲭鱼骨样；也可有栅栏状、漩涡状排列，
瘤；①有明显腔隙形成，②细胞之间或腔晾内有黏液形
成，③肿瘤位于关节附近o(2)上皮样肉瘤：①胶原纤
维较多，②梭形细胞排列较规则，③常有凝固性坏死及肉
芽肿样结构o(3)神经上皮瘤：用CK.NSE、s和S-l∞
染色有助于把二者鉴别，MPNST只有S-100阳性，而神经
上皮瘤除S-100弱阳性外，其他的NSE.g）m可阳性、有
的CK亦阳性。
    2．腺样型（adenoid type）  在普通型MPNST以梭形
细胞为主的背景上，见有多少不等的腺样分化结构，腺上
皮一般为分化良好的立方状或柱状上皮，胞浆透明，偶见
杯状细胞。此外，有的还可见其他异源性成分，如横纹
肌、软骨和骨样组织。
    3．色素型（pi~;rnented tPe）  除一般MPNST形态特
征外，有多少不等的肿瘤细胞含有明显的黑色素，电镜
下，肿瘤细胞内有不同发育阶段黑色素小体形成，这可能
是软组织黑色素瘤的一种亚型：
    4．’硬化型（sclerotictype）  此型肿瘤生长缓慢，以梭
形细胞为主，有少量多角形上皮样细胞：细胞之间有大量
胶原纤维及玻璃样物质：此型肿瘤主要表现为局部侵犯及
再发，是低度恶性肿瘤：
    5．恶性蝾螈瘤(mahgnam trlilon tumour)~站一
    【光镜】  显示有央型神经纤维瘤特点，并有较明显横
纹肌成分。横纹肌细胞有典型的横纹分化特征c此型肿瘤
与横纹肌肉瘤鉴别，恶性蝾螈瘤的梭形及多角形细胞胞浆
不鲜红，无肌性分化，细胞小规则，呈漩涡状或栅栏状，
具有神经纤维肉瘤的明显特点。
    6．伴有骨及软骨分化的恶性外周神经鞘瘤（malif5-
  iuuii periptieral nerve shearh rumor with bone ancl cartilege dif-
  ferentiation)除神经纤维肉瘤为主要成分及结构特点外，
  具有多少不等的软骨或骨成分。一般是灶状。此型肿瘤生
  长较快，恶性度较高，肿瘤较大，大多> lOcm，有的可超
  过20cmC
    【鉴别诊断】  诊断时要注意与软组织骨肉瘤及软骨
内瘤鉴别：①骨内瘤：有明显肿瘤性成骨，即可见较稀薄
的稀稠不均的骨密质、明显异型性骨母~lllj及骨基质内异
常骨细胞。并常有灶状软骨分化；②软骨肉瘤：神经纤维
肉瘤的软骨化生，显示肿瘤大部分为神经肉瘤结构，只是
少数灶状软骨化生。如大部肿瘤为软骨分化者，则为软骨
肉瘤。神经纤维肉瘤内可见典型高柱状黏液腺体、鳞状上
皮及复层上皮等及多核巨细胞等化生。
    恶性周围神经肿瘤中，有时除典型恶性神经纤维肉瘤
结构外，部分区域细胞分化很低、呈小圆形细胞肉瘤结
构，也可见不典型鞠形团，有时主要结构为不分化形态，
可诊断为恶性周围神经的原始神经外胚层瘤(malignant
 peripheral neuroectodermal tumor,PNET)。外周神经恶性肿
瘤与滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、软组织的Ewing肉
瘤以及血管肉癌等混会存在的病例也有报道。
    MPNST平均存活期只有44个月左右，预后与年龄、
部位、大小、切除干净与否，以及有无家族史有关。年龄
较大、表浅、肿瘤较小、切除干净以及有家族史者预后较
好。
    （二）神经母细胞瘤
    神经母细胞瘤(neuroblastoma)此瘤多发生在5岁以
下儿童，发病高峰是1.5岁，也可见于青少年和成人。男
稍多于女。肿瘤好发于交感神经系统，大多见于颅底至骨
盆的中线两旁，以腹膜后、肾上腺多见，也可见于皮肤、
软组织及小肠、子宫、鼻腔、内耳等处。临床上绝大多数
患者尿中儿茶酚胺含量升高：此瘤生长迅速，常早期出现
转移，病程短，属高度恶性肿瘤：5年存活率仅为5%左
右。
    肿瘤直径一般为6—8cm，最大者可达15cm，可有或
无包膜，质地脆而软，常有广泛出血、坏死、囊性变，也
可发生钙化。
    【光镜】  瘤组织弥漫分布，排列成片，间质很少。
有的被纤细的纤维将其分隔成小叶状或巢状。瘤细胞分化
程度小一，未分化者为小圆形、卵圆形神经母细胞，大小
较一致，核染色较深，可见较多分裂像，胞浆较少。低分
化者，瘤细胞稍大，呈圆形、卵圆形、短梭形，核染色质
较淡且分散，可见小核仁。有的可见假菊形团形成，其中
央为纤细的神经元纤维。有些细胞如进一步向节细胞分
化，则胞体增大，胞浆丰富，呈嗜酸性椭圆形或多边形，
核亦增大呈卵圆形，染色质呈泡状，核仁明显。瘤细胞之
间为纤细的神经元纤维。如瘤组织中节细胞形成较多，亦
可称为节细胞神经母细胞瘤(ganglioneuroblastoma)。
    【免疫组化】  神经标记物NSE、NF、syn、CgA、NF、
PGP9,5及VIP均可表达，以NSE最为敏感，GFAP阴性。
    【细胞及分子遗传学】  大约8【J%患者显示，l号染
色体短臂ip32和ipter之间的缺失和重排，50c/c以上有N-
myc癌基因扩增。
并右席纹样（Storrform）结构。在少细胞区，可见特征
性的波浪状核。多细胞区和少细胞区的存在提示神经鞘
来源，有助于诊断。瘤细胞呈长梭形、短梭形或卵圆形，
核染色质均匀，核异型性不显著，但可见核分裂像，这
对判断其恶性是非常重要的。因为良性病变见小剑核分
裂像，如大于1个／20HPF可认为是神经纤维瘤潜在恶性
行为的证据。瘤组织常见黏液样变性及出血、坏死等，
有时叮见灶住黄色瘤细胞分化o共形态很豕梭形细胞型
恶性纤维组织细胞瘤。．但后者细胞成分更夏杂一些，间
质中炎细胞较明显。分化差者，瘤细胞异型性明显，常
出现胞俸人的单核及多核瘤巨细胞，恢分裂像多见：共
形态与多形性恶性纤维组织细胞瘤和多形性脂肪肉瘤难
以区别。
    图15   恶性周围神经鞘膜瘤
瘤细胞以梭形为主，大小稍不等，细胞境界不清
  图15 -89  恶性周围神经鞘膜瘤
瘤细胞呈梭形，相互交织．可见核分裂像
    【免疫组化】：80、8l一  大多数病例，S-I∞呈局灶性阳性
表达。部分病例也可表达leu-7和Ⅻ陴，但这都不是神经
分化的特异性标记，故应谨慎评价其意义c有些MPNST
可能对任何一种神经性标记均呈阴性表达，这可能与其细
胞的分化太差有关，或其组织起源与神经鞘细胞无关所
致。
    lVfPNST的组织形态十分复杂多变，根据组织结构特
点的不同，可分为以下几种亚型：
    1．上皮样细胞型(epitbelioid t)pe）‘敌：  此型在诊断
上较困难，约占伞部MPNS的5%，常呈结节样生长，
总表现有坏死。上皮样细胞紧密聚集在一起，并成片生
长c大部分上皮样细胞为类圆形或多角形，胞浆较宽淡
染，核常呈圆形、较大，有均匀分邻的染色质，核仁清
楚。此外，亦可见异源性成分，除横纹肌肉瘤成分外，还
可发现软骨或软骨肉瘤、骨样组织或骨肉瘤，少数病例可
有腺样分化，可为良性或恶性表现：也见有内分泌细胞分
化的证据。
    此型肿瘤要注意与以下两类肿瘤鉴别：  (1)滑膜肉