第四节  骨的非肿瘤性疾患

    一、骨髓炎

（一）化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎( pyogenic osteomyelitis)可由多种细菌起，最常见的是溶血性链球菌和葡萄球菌。感染途径有：①血源性感染；②损伤处直接感染；③附近软组织直接蔓延。其中以血源性感染最为常见。

血源性骨髓炎多见于儿童，2 -10岁患者约占80%，男女性别比约为4:1，75%患者多发生在下肢，胫骨和股骨多见。

急性化脓性骨髓炎在1岁以下婴儿，多表现为骺端损害及关节感染；1岁以上儿童表现为广泛皮质包壳形成，破坏软骨和关节的罕见。治疗后很少转为慢性；成人的急性化脓性骨髓炎较罕见，表现为关节感染，骨皮质吸收，而不形成包壳，较儿童易转变为慢性。

【病变】

1．急性化脓性骨髓炎( acute  pyogenic  osteomyelitis)多发生在长骨干骺端，因细菌繁殖引起炎性病变和骨组织坏死，若细菌毒力小机体抵抗力强，炎性病变局限化形成Brodie脓肿，若病变继续扩大可突破干骺端的骨皮质达骨膜下，形成骨膜下脓肿，骨膜下脓液又可经哈弗斯管侵入髓腔，此外，骨感染亦可直接破入髓腔。髓腔内脓液可经哈弗斯管蔓延到骨膜下形成骨膜下脓肿。在儿童因骺板可阻止感染蔓延，故由于直接蔓延发生的关节炎很少，而成人缺乏此防线则易并发关节炎。当干骺端位于关节囊内时关节炎尤易发生。此外，感染也可沿骨骺盘蔓延造成骨骺分离。

在病变发展中主要形态改变为：①炎性渗出，以中性多形核白细胞为主，坏死后与液化的组织共同形成脓液；②新骨形成，当骨膜下脓肿形成时骨膜受刺激有新骨形成，感染持续存在则新骨逐渐增厚形成骨性包壳，包壳通常有许多穿孔与皮肤相通的窦道，脓液由此排出；③死骨形成，当骨膜被脓肿剥离时该部骨干失去骨膜的血液供应而发生坏死，再加以骨营养血管炎性栓塞，则骨坏死更为广泛，小的松质死骨可完全吸收，致密骨坏死后则分离下来，由窦道排出。

2．慢性骨髓炎( chronic  osteomyelitis)  由急性骨髓炎治疗不彻底转化而成，表现为窦道流脓经久不愈，阻碍窦道愈合的主要原因是有感染性骨腔或死骨存在，骨腔可为单个或多个与皮肤相通，骨壁硬化，骨腔内含感染组织盛脓液，也可含死骨，小块死骨可自行排出，大块的则成为异物，窦道附近软组织增厚形成瘢痕，表面皮肤可沿道深入，长期受炎症刺激，偶可恶变成为鳞状上皮癌。

（二）结核性骨髓炎

结核性骨髓炎( tuberculous  osteomyelitis)是继发于体内结核病灶经血源性感染发生的骨髓炎。骨关节结核是小儿和青少年的疾病，40.7%发生在15岁以下，负重或运动多的关节或肢体较易罹患，下肢结核较上肢多，腰椎及下胸椎比颈椎和上胸椎多，手指比足趾多，跟骨比跗骨多。

【病变】  初期骨关节结核均局限于骨组织或滑膜，此时为单纯骨结核或单纯骨膜结核，此时关节功能可无损害。当单纯骨结核扩散侵入关节，或单纯滑膜结核穿透关节软骨面侵入骨组织时病变就变成全关节结核包括滑膜、关节、软骨和骨组织都被侵犯，此时即使结核病变获得痊愈，关节活动功能也难以保存。如全关节结核或单纯骨结核及单纯滑膜结核突破皮肤形成窦道，就可继发感染，加速病变发展。

单纯骨结核分为密质骨结核（或称骨干结核）和松质骨结核。密质骨结核为增生型，病变骨周围大量新骨增生。死骨、脓肿及窦道很少见，病变也很少扩展到关节，此型结核比较少见。松质骨结核多为坏死型，以死骨形成为主而新骨增生不明显。如死骨体积不大，周围肉芽能将死骨破坏吸收；死骨体积较大的，不能完全吸收，成为病灶经久不愈的主要原因，此种病变易发生在长骨干骺端、骨骺和其他松质骨如椎体、跟骨等。

    一、骨无菌性坏死
    无菌性骨坏死可分为两组：
    (1)原因已明的主要包括由于骨折或脱臼、烧伤或
冻伤、骨移植、放射性损害或某些化学毒物如磷、砷等的
作用，以及潜水员减压病等所致者。
    (2)原因未明者有骨骺性骨软骨炎（包括股骨头、
胫骨粗隆、肱骨头及某小短骨如髌骨、足舟骨、腕骨、（zhi）
骨及椎骨等的骨软骨炎）反脱裂性骨软骨炎等。一般临
床所指的无菌性骨坏死是指原因不明的骨软骨炎，其发生
可能与损伤有关，一些病例与骨折或关节脱位后引起骨骺
营养血管闭塞有关。
．  【病变】  早期表面关节软骨可保留（因有关节液的
营养），但也可缺失。
    【光镜】  骨细胞变性坏死，陷窝空虚，骨小梁结构
尚存，继之死骨逐渐吸收，新生血管及纤维组织长入坏死
区。形成肉芽组织，在坏死骨小梁一侧可见破骨细胞，另
一侧可见活跃增生的骨母细胞，并有新骨形成，但新生骨
代替过程极缓慢，且支持力差故可因受压，骨骺变扁变
宽，并可继发退行性关节炎。
    三、Paget病
    Paget病或称畸形性骨炎病因不明，90%发生在55岁
以上，男略多于女，其发病率随地区、种族不同差异很
大，西欧盎格鲁撒克逊民族最多，我国较罕见。最常发生
的部位是腰骶椎、骨盆和颅骨；也可发生在股骨、胫骨、
锁骨及下颌骨。早期症状不显著，晚期常见症状为骨痛和
畸形，如背痛和下肢痛；畸形表现为头大、颜面骨膨大呈
特有的骨性狮容，此外尚可见驼背、肢体弯曲等，常伴发
病理骨折或恶变为骨肉瘤，恶变率约为2%~ 10%。
    【病变】  可分为溶骨期、混合期和成骨期。
    溶骨期在皮质骨中破骨细胞使骨单位溶解进而吸收，
病变扩展到骨内膜或骨外膜，骨外膜受病变刺激出现新骨
形成。在邻近脂肪性骨髓或造血性骨髓中骨小梁边缘有破
骨细胞吸收继之由纤维组织代替。尽管在溶骨期中破骨细
胞为主要细胞，但此时也可见活跃的骨母细胞分布在不规
则的骨吸收区，并形成编织骨或板层骨。
    混合期破骨细胞减少。骨母细胞增多紧贴在骨表面有
新的板层骨形成，不整齐的锯齿状板层骨夹杂以排列紊乱
的粘合线形成镶嵌图形，意味着在同一区域中不断有板层
骨的吸收与沉积，邻近的骨髓逐渐被血管性结缔组织所代
替。
    成骨期骨质致密不规则，细胞活性相对减低，髓腔
由纤维组织充填其间有分散的扩张血管，本病中虽骨形成
增多但骨结构紊乱、脆弱，胶原纤维不按骨针或骨板应力
线排列，持重不佳。
    此三时期并非截然分开而是互相重叠，即使在同一区
域也可同时存在这三种时期病变。
    【鉴别诊断】
    1．囊性纤维性骨炎：主要鉴别有三点：①新生骨堆
积形成的镶嵌结构只见于畸形性骨炎；骨小梁边缘部骨质
被纤维代替则见于囊性纤维性骨炎；②畸形性骨炎中很少
形成囊腔，而囊性纤维性骨炎常形成囊腔且体积大数目
多；③骨的畸形和患骨增厚的程度在畸形性骨炎远较囊性
纤维性骨炎明显。
  2．石骨症（又称大理石骨）：此病骨生长障碍，骨样
组织过度钙化，骨质高度致密，髓腔变小，但不形成镶嵌
构造的骨板。
    四、佝偻病
    佝偻病（rickets>是因维生素D不足所致，多见于3
岁以下幼儿，以6个月~1岁最多见。临床表现夜惊、多
汗、出牙迟缓、方颅、前囟晚闭、串珠肋、鸡胸、0型或
X型腿等。
    【病变】病变以干骺端最显著如腕、踝、膝和肋骨
前端等处。主要改变为生长中的软骨和新生的骨样基质钙
化不足，软骨细胞虽增生正常但不能成熟和退变，这种异
常的骺板内毛细血管不能正常伸入，因而不能形成骨小
梁，结果干骺端由钙化不足的软骨和未钙化的骨样组织形
成，此区软弱易曲折变形。
    【光镜】骺板加宽软骨细胞柱排列紊乱，主要变化
是生长带细胞柱高度增加，排列紧密，不规则，生长板厚
度增加，横径增宽，可以超过骨端，使呈杯样变化且关节
增大。
    五、成骨不全
    成骨不全( osteogenesis imperfacta)为全身性结缔组
织疾病，较罕见，病变不仅限于骨骼，也可累及其他部位
结缔组织如皮肤、筋膜、巩膜等。
    按临床发病早晚可分为先天型、婴儿型、晚发型和成
人型，主要临床症状为多发骨折和畸形，此外蓝色巩膜也
是常见的表现，其原因系因巩膜内胶原减少巩膜变薄致使
脉络膜色素外显引起的，在角膜周围可有白色环，此种征
象在先天型少见，在婴儿期最多。先天型者多因颅骨骨化
不全，不能对脑起保护作用，引起颅内出血而死亡。在儿
童期患者还可有成齿不全、齿短而扁平、色混浊，年龄较
大的还可伴耳聋。
    【X线】  普遍性骨质疏松，四肢骨骨干细长且弯曲
变形，常发生多处骨折，出现成角畸形或形成假关节。骨
折周围有骨痂形成。在脊柱和骨盆则表现为椎体变扁，皮
质变薄，脊柱弯曲，骨盆常发生畸形很少骨折，肋骨常出
现多发骨折及胸廓畸形。
    【病变】  骨质疏松，正常的致密骨被排列稀疏的骨
小梁取代，骨小梁细而薄且排列紊乱，周围小血管丰富，
骨母细胞较多，骨小梁不成熟，此病中骨质异常的关键是
骨基质内不能沉积正常胶原纤维而沉积的是网织纤维，类
似胎儿骨。在软骨成骨过程中只能进行到软骨钙化阶段而
不能进行正常软骨成骨。
    六、石  骨症
    石骨症( osteopetrosis)又名大理石骨(marble bone)
为一种骨发育障碍性疾病，常有家族性，为常染色体遗传
性疾病。
    临床分为良性型和恶性型，前者为常染色体显性遗
传，后者为常染色体隐性遗传。良性型多见于成人，症状
轻微，偶有肝、脾肿大和视力障碍，当骨增生硬化引起茎
乳孔缩窄时可出现面瘫；半数患者可有贫血。恶性型主要
见于婴幼儿，特点为进行性贫血，血小板减少，肝、脾、
淋巴结肿大，脑积水和自发性骨折，由于颅底畸形可出现
颅神经压迫症状，常有失明。病程进展快，常因严重贫
血、脑积水和反复感染而早期死亡。
    【X线】  主要改变为广泛性骨硬化，骨密度增高，
失去正常结构，骨小梁影像消失。病变可累及全身或大部
骨骼呈双侧性分布，髂骨常最先受累，长骨次之，指骨和
颅骨受累较轻，下颌骨很少受累。
    【病变】  病变累及全身骨，主要特点为骨及软骨的
生长正常但吸收缓慢或不能吸收，故形成弥漫性骨硬化。
    【大体】骨皮质加厚，骨外膜下新骨堆积，骨密度
增高如大理石样，骨皮质和髓质分界不清，髓腔缩小甚至
消失，长骨干骺端加宽变成杆状。
    【光镜】  干骺端软骨柱排列紊乱，柱体加宽，排列
扭曲，在软骨成骨过程中由于软骨不能及时被吸收而被包
裹在钙化的骨基质中。由于成骨速度正常而骨吸收缓慢其
结果是骨髓腔被骨组织填塞而减小以至消失，骨组织中哈
弗氏管扩大，管腔内充满造血的骨髓成分。为了代替骨髓
造血不足，髓外造血旺盛，引起肝、脾及淋巴结肿大，在
骨组织中破骨细胞明显减少且在电镜下细胞膜的皱折缘消
失，说明破骨细胞对骨溶解吸收的功能减低。在骨生长过
程中需骨吸收与骨生长配合进行，方能完成骨的改建，而
本病因骨吸收障碍故不能形成骨的功能结构。于是骨质密
而不坚，易生骨折。
    七、氟骨症
    氟是人类生命活动所必需的微量元素之一，人体每日
约需氟1. Omg~1.5mg，长期摄入过量氟化物时可引起氟
中毒，主要累及牙齿及全身骨骼，发生氟斑牙和氟骨症
( osteofluorosis)。我国氟骨症主要分布在山东、山西、河
北、内蒙、东北三省，宁夏、陕西、天津、北京等地。在
12岁以前进入高氟区的患者主要表现是氟斑牙，且可遗
留终生，成年人进入高氟区的牙齿多不受累。主要症状为
手、足、脊柱及关节疼痛及活动受限。
    【发病机制及病变】  过多的氟进入机体使体液和组
织内氟离子浓度增高，大量氟离子与骨的羟基磷灰石的羟
基置换形成氟磷灰石因而造成骨硬化，此外氟离子刺激骨
母细胞增生，活性增高使骨生成增多促使骨硬化。另一方
面氟与血中钙、镁离子结合，形成不溶性化合物引起血钙
减低，使骨样组织矿化不足导致骨软化，当钙和维生素不
足的情况下骨软化更易出现。同时低血钙刺激甲状旁腺功
能增加，成为继发性甲状旁腺功能亢进，引起骨质疏松和
纤维性骨炎。由于各处骨骼中密质骨与松质骨含量不一，
脊柱和骨盆中松质骨含量较四肢骨多，代谢转换率高，氟
的沉积较多；而四肢骨中氟沉积较少。当出现继发性甲状
旁腺功能亢进时，含氟量多的中轴骨对骨的吸收有抵抗，
而四肢骨则发生明显吸收，显示骨质疏松。除甲状旁腺功
能亢进的作用外，过多的氟离子抑制骨内酶的活动，使骨
样组织形成不足也是造成骨质疏松的原因。基于上述氟骨
症的发病机制，可将氟骨症的病变总结为骨疏松、骨硬
化、骨软化、骨周骨增生及软组织钙化或骨化等。①骨疏
松多见于四肢骨。是年轻患者早期的表现，在骨样组织中
出现骨吸收间隙，由结缔组织取代；②骨硬化常发生在脊
柱、骨盆、肋骨和颅骨。活检见致密骨中骨单位变大，环
层骨板方向紊乱；在松质骨中骨小梁间又有新生骨化区，
严重者如象牙骨样；③骨软化以脊柱和骨盆较明显，X线
骨密度减低。椎体双凹变形．骨盆缩狭畸形。骨软化可同
骨硬化并存；④软组织钙化或骨化见于骨间膜、韧带和肌
腱；⑤骨周骨增生以腓骨上段为常见，表现为骨旁局限性
新骨生成，呈梭形或花边状。可同时有邻近的骨间膜钙
化。
    八、大骨节病
    大骨节病(Kaschin-Beck's disease，endemic deformative osteoarthrosis)为一种慢性地方病，主要分布在东北山区、陕西、山西等地。
    临床主要发生在儿童期和青春期，少数成人也可患病，病程缓慢，主要累及发育中的骨和关节软骨，突出症状为四肢关节变粗，体型矮小，关节变形，疼痛，行走困难。实验室检查血钙、血磷增高，血中碱性磷酸酶增高。
    【病变】基本病理变化可总结为软骨的渐进性坏死和继发性的坏死吸收、清除、瘢痕化及骨化钙化等。
    1．软骨坏死本病坏死灶的分布特殊，坏死灶多分布在软骨的深层可延及中层，单纯位于中层者少见。坏死灶呈多发性局灶性分布，坏死灶周围有软骨细胞萎缩及变性改变说明为渐进性坏死，在两坏死灶之间有存活的软骨，且可显示反应性增生。
    (1)关节面软骨：其中层及深层见软骨细胞明显萎缩，体积缩小，萎缩部软骨基质呈深红色，深层萎缩的软骨细胞体积与增殖层细胞体积相当，不见肥大及水化，有时仅在潮标线下偶见少数肥大水化的软骨细胞。软骨细胞坏死程度不一，轻者软骨细胞轮廓清晰但胞核红染苏木精不着色，是为早期坏死，进而软骨细胞轮廓不清或完全消失，仅残存软骨囊阴影，严重者局部组织一片均质红染的凝固性坏死，有时可呈透明稀疏的液化性坏死，坏死灶周围有时无反应，有时见巢状增生的软骨细胞团。另外还可见一种所谓干性坏死灶，坏死灶内组织呈深红染细颗粒状，坏死灶周围软骨基质常呈显著的原纤维显现，坏死灶内可见大小不等的裂隙。此种坏死大多不见周围软骨的反应增生。
    (2)骺板软骨：部分骺板软骨明显变薄，细胞层次紊乱，有些骺板多处中断使干骺骨骺早期愈合。骺板的干骺端或终板下均可见软骨坏死灶可表现为小灶性、带状或大灶性干性坏死。坏死灶下干骺端骨小梁增粗，方向零乱有时可见横行骨梁，骺板软骨的骺侧，有时由于增殖层软骨细胞过度增生，软骨组织通过终板的板管间隙突出于骨骺的骨髓腔内呈小结节状。
    2．软骨坏死后的继发病变坏死周围软骨细胞增生局部增厚。骨髓中血管结缔组织增生伸入软骨坏死灶促进坏死物吸收和清除，继之坏死灶机化。
    3．骨质改变  有些骨骺内骨组织限局性崩解吸收，为纤维组织所代替，其边缘有时可见破骨细胞。有些骨端接近终板的骨骺内的骨小梁排列紊乱呈镶嵌状态。此外骨干皮质骨膜增生，其中有时可见多量破骨细胞，在骨皮质表面形成多数陷窝性吸收。
    以上各种病变可多次反复出现，故在同一骨骼中可新、旧病变同时出现。
    X线主要改变为干骺的早期融合，发育障碍和继发的关节肥大变形。腕、踝、膝、髋等关节均有明显改变，以指骨变化显著且发生最早，可做为早期诊断的根据。指骨的改变可分三期：
    第一期：软骨盘及干骺端不规则，凹凸不平呈波纹状或锯齿状。重者干骺端边缘不整齐且碎裂，甚至有骨片剥离。
    第二期：以干骺开始融合为特点，融合始于中心部，然后向边缘延展。骨骺可碎裂，消失或嵌入凹陷的干骺端中而联合，致骨发育停止。
    第三期：软骨盘消失，干骺完全融合，骨的长径发育停止。掌指骨短小，又因干骺融合时间不同而使骨长度不一，骨端宽大、变形、关节肿大。

    此三期病变中相邻的两期可在同一手上出现。且两侧对称，此点有助诊断。