二、成软骨性肿瘤

（一）软骨瘤

软骨瘤( chondroma)在骨肿瘤中较多见。好发年龄为10 -40岁，男：女=I:I。发病率仅次于骨软骨瘤。可分为骨膜性软骨瘤（外生性软骨瘤）和内生性软骨瘤（中心性软骨瘤）。

1．外生性软骨瘤  又称骨膜性软骨瘤( periosteal chondroma)，是由骨膜发生的良牲成软骨性肿瘤，好发于青少年，多累及长骨或手足小骨。

【大体】  肿块界限清楚，部分埋入骨皮质中，髓腔很少累及。切面为灰白色略透明的软骨成分，常呈分叶状。

【光镜】  分叶状透明软骨，较内生性软骨瘤更富于细胞，胞核较深染，可见双核。如果X线无侵袭性表现，则不作为恶性指征。

2．内生性软骨瘤  内生性软骨瘤( enchondroma)是发生在骨髓腔内的良性软骨性肿瘤，占良性骨肿瘤10%以上，好发于20 -40岁，男性多见，以手的掌、指骨最多见，占47. 90-/0，位于骨干中心部呈膨胀性破坏，使骨皮质变薄。病变可单发亦可多发。多发性内生性软骨瘤合并肢体发育畸形者称为Ollier病；多发性内生性软骨瘤合并血管瘤时称Maffucci综合征。Ollier病病变多分布在一侧肢体，较大的病变可破坏骨质，突出于软组织中形成肿物，临床症状不明显，有时局部可有肿胀，疼痛和功能障碍。位于肋骨和长骨的内生性软骨瘤可有大片钙化亦称钙化性内生性软骨瘤。

【大体】肿瘤分叶状，灰白半透明，略带珍珠光泽，质脆，可见钙化、黏液变。

【光镜】  肿瘤由分叶状透明软骨构成，细胞圆形或卵圆形，胞浆丰富内有空泡，核圆形位于中央，染色较深，细胞间有淡蓝色、均匀的软骨基质，可伴钙化或软骨内成骨，有时软骨细胞呈梭形或多角形，有黏液样基质（图16-18）。

          图16-18  内生性软骨瘤

分叶状透明软骨，位于陷窝内的软骨细胞胞核小，无明显异型性

Ollier病和Maffucci综合征恶变率较高，Andersen已报道IO余例恶变的软骨肉瘤。Cowan报道一患者死于软骨肉瘤的广泛转移。Braddock报道一例从内生性软骨瘤病恶变为骨肉瘤。此外，Maffucci综合征可伴发其他肿瘤如小脑胶质细胞瘤、卵巢畸胎瘤、性索一间质细胞瘤、纤维肉瘤、血管内皮瘤等，故对多发性软骨肿瘤应提高警惕。

【分子遗传学】  这两种病目前尚未证实存在特殊的遗传或生化标记物，然而在家族中多个成员受累提示为外显率较少的常染色体显性遗传性疾病。分子遗传学显示起自Ollier病的软骨肉瘤RB1和CDKN2A肿瘤抑制基因染色体条带上存在LOH以及TP53过度表达。最近还证实，Ollier病存在编码甲状旁腺激素和甲状旁腺激素释放蛋白（PTH/PTHrp）PTHR．基因突变。

【鉴别诊断】  有时内生性软骨瘤与高分化软骨肉瘤单凭组织学难以鉴别，必须参考临床影像学资料。对位于近心端、病灶大于6cm的软骨性肿瘤多为恶性，尽管组织学表现细胞分化成熟，也应诊断高分化软骨肉瘤，如果采取不恰当的手术范围，术后极易复发；而肢端小骨的软骨性肿瘤90%为良性，有时光镜下见细胞丰富，出现双核，类似I级软骨肉瘤，仍属良性范畴，手术刮除后很少复发。当影像学表现肿瘤浸润性生长方式，镜下见骨质受到浸润性破坏，肿瘤中心部位出现残存的板层骨，细胞核表现异型性，如双核数量增多，多核或巨核软骨细胞等多属恶性。

（二）骨软骨瘤

骨软骨瘤( osteochondroma)是最常见的良性骨肿瘤，占骨肿瘤总数的18. 40-/0，占良性骨肿瘤的31. 59%，为常染色体显性遗传性疾病。男性较多见，男女性别比为2. 13：1，好发年龄10 - 30岁，多发生在四肢长骨的干骺端，尤以股骨下端和胫骨上端最多，约占48%，本瘤多为单发，偶为多发，单发与多发比例为7.6:1，后者常有家族史称之为骨软骨瘤病。多发者较易恶变，恶变率达20%。症状以疼痛和肿块为主，可合并肢体畸形如下肢弯曲和尺、桡骨发育不对称等。此外，也可并发神经压迫症状、滑囊炎或病理骨折。

【大体】  由皮质向外突出的肿块，呈蘑菇或分支状，表面被以软骨帽，基底宽狭不一，可借广基或蒂与皮质骨相连，一般直径3 - 4cm，最大可达10cm，切面自表面到深部可分为三层即软骨膜、软骨帽和骨柄。软骨膜为一薄层纤维结缔组织，其下为软骨帽。切面灰白色略透明如玻璃软骨样，其厚度不一，为0.1 - 4cm，平均厚度0.6cm。软骨帽厚薄与肿物生长快慢及良、恶性有关。软骨帽以下为骨柄，是由疏松骨质组成，与基底长骨相连。若成年患者骨软骨瘤直径大于8cm或软骨帽厚度超过3cm，需考虑恶变。

【光镜】三层结构：①纤维软骨膜；②软骨帽，呈成熟的模拟关节软骨形态：软骨细胞位于陷窝内，排列成柱状，深层为软骨内化骨，逐渐过渡至③成熟的骨小梁，其间见正常的骨髓成分。成年期病变的软骨帽变薄以致消失。位于拇指／趾端的骨软骨瘤称甲下骨疣( subungual  exostosis)，软骨帽多为纤维软骨（图16-19）。

            图16-19骨软骨瘤

由右向左为三层结构：纤维膜、软骨帽及疏松骨小梁，骨小梁间有骨髓造血成分

【分子生物学】  多发性骨软骨瘤家族中EXT1和EXT2基因突变率分别为44%- 46%和27%，此外，还发现位于19q的EXT3基因，以及类似于上述基因的EXTL1、EXTL2和EXTL3新基因突变。

（三）软骨母细胞瘤

软骨母细胞瘤( chondroblastoma)较少见，占原发性骨肿瘤的l% -1.8%。因形态与骨巨细胞瘤相似，过去将它归属巨细胞瘤中，称之为“骺端软骨性巨细胞瘤”。1942年Jaff和Lichtenstein从组织培养中发现肿瘤细胞与胚胎时骺板软骨相似，认为它来自胚胎性软骨，而将它从巨细胞瘤中分出，命名为“软骨母细胞瘤”。此瘤好发在10 - 20岁，男：女=2:1。病变几乎全部位于长管状骨的骺端，紧邻关节软骨，此为本瘤特点。最常累及部位依次为股骨下端、胫骨及肱骨上端，约15%的病例见于股骨大转子。患部明显疼痛。

【影像学】呈界限清晰的溶骨性病变，其中可见灶性钙化，肿瘤周围骨质轻度硬化，无骨膜反应。

【大体】肿瘤实性边界清楚，切面呈灰白、红褐色，触之有沙砾感，可见出血及囊性变。

【光镜】低倍镜下，肿瘤细胞丰富，分叶不明显，软骨基质少，故初步印象常不认为是软骨源性肿瘤，易误诊为其他肉瘤；又因肿瘤细胞间散在多核巨细胞，也易与巨细胞瘤混淆。仔细观察特征性的软骨母细胞立方形，形似谷粒，胞浆红染或透亮，胞核卵圆居中，核膜厚，可见凹痕或纵沟，极少见核分裂象。细胞境界清楚，细胞间少量软骨基质伴深色钙盐沉积，勾勒出透亮细胞的外形，此现象被称作“格子钙化( chicken wire)”，见于35%的软骨母细胞瘤(图16-20)。肿瘤组织中散在破骨细胞样的多核巨细胞。1/4的病例合并动脉瘤样骨囊肿。

            图16-20软骨母细胞瘤

A．肿瘤细胞丰富，软骨母细胞卵圆或立方形，胞浆红染或透亮；B．高倍镜下，细胞胞浆透亮，胞核淡染，见纵形核膜皱褶；C．软骨母细胞间的“格子钙化”；D．位于长骨骨端的软骨母细胞瘤，肿瘤直达关节软骨

【电镜】肿瘤细胞体积大，多角形，排列紧密，细胞周围有少量软骨基质，细胞表面有突起伸入基质中，肿瘤细胞胞浆内有多数较小的高尔基复合体及管状或囊状粗面内质网，并有糖原颗粒及束状微丝，肿瘤细胞核大呈分叶状，每个核叶与主要核团以条索相连称核桥，此外，核膜下常见一纤维板层，染色质凝集在纤维板层的内面，此核形态较特殊，应予重视。在细胞间有纤细的胶原原纤维和颗粒状黏多糖组成的基质。

【免疫组化】  免疫组化研究对软骨母细胞瘤组织来源的探讨颇有帮助。1985年Monda对9例软骨母细胞瘤作S-100反应，结果均为阳性，与内生性软骨瘤和软骨肉瘤一致，而含巨细胞的其他病变如巨细胞瘤、非骨化性纤维瘤等为阴性，说明它是来自软骨的肿瘤。

【分子生物学】  研究发现，该肿瘤大多为二倍体，在复发病例中可见染色体5和8的异常，在侵袭性软骨母细胞瘤中见8q21染色体重排。   

【鉴别诊断】

1．巨细胞瘤  二者病变都是位于长骨骺端，但巨细胞瘤更多见成年骨骼成熟期；影像学见病灶较大，呈偏心膨胀性溶骨改变，不见钙化及硬化缘；光镜见多核巨细胞数量众多，体积大，分布均匀，单核基质细胞呈梭形。

2．软骨肉瘤  患者发病年龄偏大，多发生在中年以后；软骨肉瘤多呈分叶结构而软骨母细胞瘤的瘤细胞则弥漫一片，无完整分叶；软骨肉瘤中多有大量软骨基质，细胞稀疏散在，而软骨母细胞瘤细胞丰富排列紧密，软骨肉瘤的瘤细胞周围可形成陷窝，软骨母细胞瘤的瘤细胞不形成陷窝。

【预后】病灶刮除植骨的病例大多数预后良好，但仍有5% - 10%的病例复发，其中半数为合并动脉瘤样骨囊肿者。少数病例肿瘤破入骨外软组织，甚至发生肺转移，而原发肿瘤组织学却未出现不典型性，有人称作侵袭性软骨母细胞瘤，是否存在恶性软骨母细胞瘤仍有争议。转移的软骨母细胞瘤截至1987年仅7例，肺是最常见的转移部位，7例均转移到肺，其中仅一例除肺外尚有肝、膈及皮肤等处转移。从首次诊断到转移，间隔时间很长，最多33年，平均8.4年，自证实转移到死亡至少6.3年，仅一例在一年内死亡。7例中6例在转移前均作过手术，仅1例在首次诊断时就已有肺转移并未经手术．故不能用手术种植解释肺内病变。转移的软骨母细胞瘤与未转移的在组织形态上无显著差异，但在原发病灶中找瘤栓对估计是否会发生转移似有意义。

1969年Kahn和1987年Kunze报道的病例在静脉及淋巴管内均找到瘤栓。

（四）软骨黏液样纤维瘤

软骨黏液样纤维瘤（chondromyxoid fibroma）被认为是起源于形成软骨的结缔组织，呈现黏液及软骨特征的良性肿瘤，较少见，占骨肿瘤的1. 9%。1948年由Jaffe和Lichtenstien首先报道。好发于青少年，11 - 30岁者占73.2%，很少发生在5岁以下或60岁以上，男女性别比为1.3:1，65%的病变累及下肢长骨干骺部，其中胫骨上端最为多见，其次是股骨下端、腓骨上端，少数见于跗骨、趾骨、颌骨等，患部轻度疼痛。

【影像学】病变呈分房状、界限清楚的偏心性、溶骨性改变。有的肿瘤向外突出，骨内硬化骨质形成扇形骨壳，影像学称“贝壳征”。病变区内可见少量钙化点，无明显骨膜反应。

【大体】  完整切除标本病变处肿瘤周围有薄层膨胀的骨壳，境界清楚，分叶状。更常见送检刮除标本为灰白色质脆的破碎肿瘤组织，混有黏液，偶见钙化。

【光镜】  肿瘤呈大小不等的分叶状结构，小时中央有大片淡蓝色黏液样基质，细胞成分少，肿瘤细胞呈星形、梭形或圆形，细胞突起相连。小叶周围细胞较丰富，为细胞增生带，内含纤维母细胞、多核巨细胞及软骨母细胞(图16-21)。在肿瘤组织中可见向软骨分化的灶性区域。

    图16-21  软骨黏液样纤维瘤

A．肿瘤呈分叶状结构，小叶中心细胞稀少；B．小叶中心为淡蓝色的黏液样基质，细胞成分少；小叶周边细胞丰富，见多核巨细胞、纤维母细胞及软骨母细胞

【免疫组化】  肿瘤细胞S-100阳性，Vimentin阳性。

【分子遗传学】  对此病的细胞基因研究较少，有的基因重排可发生在6q13和25。

【鉴别诊断】需与高分化软骨肉瘤鉴别，可参考以下几点：①软骨黏液样纤维瘤的小叶中心与边缘增生带有明显区别：在增生带中细胞种类较杂，有纤维样细胞、软骨母细胞、多核巨细胞等，中心为稀疏黏液细胞及大量黏液基质，典型软骨成分不明显，软骨肉瘤的小叶中心与边缘均为软骨细胞，且细胞种类单一，只是边缘部较密集，较幼稚。②软骨黏液样纤维瘤分化好，不见异型软骨细胞，软骨肉瘤常见双核或多核软骨细胞。

【预后】  此瘤为良性，刮除手术复发率为25%，15岁以下的患者复发率略高，局部软组织侵犯、种植也可发生，尚未见悉变及远方转移的报道。

（五）软骨肉瘤

软骨肉瘤( chondrosarcoma)为恶性成软骨性肿瘤，其广义是指各种类型的软骨肉瘤之总称，但软骨肉瘤的亚型十分少见，因而为数最多的软骨肉瘤即指经典的中心型软骨肉瘤。国内资料软骨肉瘤发病率较高，占恶性骨肿瘤的16. 1%，仅次于骨肉瘤。男女性别比为1.8：1，高峰年龄30 -60岁，20岁以下较少见。软骨肉瘤可发生于任何骨，但集中在中轴骨，好发于髂骨、股骨、肋骨、肩胛骨、肱骨等，而手足小骨很少发生，仅占1. 2%。

【临床】  常见症状为疼痛及肿块，继发者可有良性病史突然增大的表现，位于骨盆者可有局部压迫，按发病过程可分为原发性和继发性。后者多继发于多发性骨软骨瘤及多发性内生性软骨瘤。

【影像学】  中心型软骨肉瘤病变位于长骨干骺端，骨质破坏区与周围界限尚清，骨皮质梭形增厚引起骨膜反应并可穿破骨皮质在软组织中形成肿块，病变中可散在环状钙化。边缘型软骨肉瘤为一分叶状肿物与扁平骨或长骨相连，肿瘤内有钙化。若由骨软骨瘤恶变而来的基底部可见骨柄，钙化的多少与分化有关，钙化越重分化越好，反之亦然。

【大体】  长骨中心型软骨肉瘤发生在长骨干骺端呈略为膨胀性病变，周围皮质增厚形成反应骨，病变与周围境界清楚但骨皮质可有侵蚀并可伸展到软组织中，病变蓝灰色有光泽，分叶状。常有囊性交，黏液多，常有钙化斑或钙化点。肋骨的软骨肉瘤发生在骨和软骨交界处，常为膨胀性病变，可延及胸壁、胸膜腔引起皮肤溃疡型肿物；切面结节状、灰白色、有光泽似软骨。骨盆的软骨肉瘤体积巨大，可侵及周围软组织和腹壁，曾有1例报道可侵入膀胱。长骨外周型软骨肉瘤多由骨软骨瘤恶变而来，恶变率1%   -2%，多保持骨软骨瘤的轮廓，但软骨帽增厚达3cm以上，呈不规则分叶状，软骨部分常有钙化或骨化。

【光镜】  肿瘤呈分叶状，由肿瘤性软骨细胞及软骨基质构成，软骨细胞在小叶边缘处较密集，中央稀疏，基质易钙化，肿瘤细胞圆形、三角形或星形，位于陷窝内。软骨肉瘤分为高、中、低分化（也有分为I~-Ⅲ级），其分化程度与预后有关。高分化软骨肉瘤细胞成分相对较少，不易见双核、多核及异型核，软骨基质丰富，常伴钙化、骨化；而低分化软骨肉瘤细胞拥挤，明显双核、多核、异型核，软骨基质少；中分化则介于二者之间（图16-22）。诊断高分化软骨肉瘤须与内生性软骨瘤相鉴别，细胞核的异型性和肿瘤对宿主骨有无浸润是鉴别的关键。肿瘤性软骨细胞核肥大，出现双核或多核时表示恶性；肿瘤对宿主骨浸润可表现为肿瘤与宿主骨毗邻或肿瘤包绕宿主骨，或在哈弗斯管内有肿瘤组织等觋象。除上述组织学上的恶性指标外，临床肿瘤发生部位及肿瘤大小对判断恶性具有意义，凡肿瘤发生在近心端，直径大于6cm，或骨软骨瘤软骨帽厚度超过3cm时均应考虑恶性。反之手、足小骨的软骨肿瘤则多为良性。

           图16-22软骨肉瘤

A．高分化软骨肉瘤：肿瘤性软骨细胞分布稀疏，居软骨陷窝中，细胞核较小，细胞间有丰富的软骨基质，图像难以与内生性软骨瘤区别；B．中分化软骨肉瘤：软骨细胞较密集，易见双核细胞及巨核瘤细胞；C．低分化软骨肉瘤：软骨细胞大小不一，核异质明显，易见瘤巨细胞，软骨基质明显减少

【免疫组化】显示S-100阳性。

【电镜】  恶性软骨细胞与正常软骨细胞形状相似。细胞膜表面有突起，胞浆内细胞器较正常软骨细胞少，粗面内质网扩张成池，胞浆内可见聚集的糖原和脂滴。

【分子生物学】  流式细胞术测定DNA含量，发现异倍体细胞在确定肿瘤恶性上具有意义。

【预后】  I、Ⅱ、Ⅲ级软骨肉瘤中5年存活率分别为78%、53%和22%。软骨肉瘤对放疗、化疗均不敏感。高分化软骨肉瘤病程缓慢，倾向于局部复发，如果手术不彻底，肿瘤反复复发，有“去分化”为高级别肉瘤的可能。也可见远方转移，最常到肺，其次为肝、肾和脑。淋巴结转移罕见，仅1例转移到腋下淋巴结，其他骨的转移约18%，发生在小儿的软骨肉瘤发展较快迅速死亡。

（六）骨膜软骨肉瘤

骨膜软骨肉瘤( periosteal  chondrosarcoma)是发生在骨表面的恶性成软骨性肿瘤，较少见，好发在男性青年，常累及股骨骨干，生长缓慢，疼痛及局部硬性肿块为临床主要症状。

【大体】位于骨膜下方的结节状肿块，质硬切面灰白半透明。

【镜下】  肿瘤表面被覆纤维膜，其下为增生的肿瘤性软骨细胞，软骨细胞呈分叶状聚集，较正常软骨细胞体积大，核肥硕，常见双核或巨核肿瘤性软骨细胞，可伴钙化．不见肿瘤性成骨。

【鉴别诊断】

(l)骨膜骨肉瘤：此瘤需有肿瘤性成骨，皮质旁软骨肉瘤无肿瘤性成骨。

(2)皮质旁软骨瘤：此瘤为良性细胞分化好，且瘤体多小于3cm，好发生在手足小骨，与本瘤不同。

【分子生物学】  软骨肉瘤的基因改变尚无统一意见，有人认为原发性软骨肉瘤、继发性软骨肉瘤和骨膜软骨肉瘤其基因主要的改变是基因部分或全部的获得或丢失，最常见的基因丢失发生在lp36，lp13-22，4，Sq13-31，6q22-qter,9p22-pter,l0p,l0q24-qter,llp13-pter,llq25,13q21-qter，14q24-qter，18p，18q22 -qter和22q13；获得发生在7p13-pter，12q15 -qter，19，20pter-qll，2lq。13q的丢失与转移的发生有关。

也有人认为原发性软骨肉瘤和继发性软骨肉瘤的基因改变有些不同，原发性软骨肉瘤DNA为近二倍体，且基因的丢失较少，多发生在9p12-22区，而继发性周边性软骨肉瘤基因更不稳定，基因丢失率很高，且DNA指数的范围很宽。

（七）间叶性软骨肉瘤

间叶性软骨肉瘤( mesenchymal  chondrosarcoma)足少见的恶性成软骨性肿瘤，1959年由Lichtenstien首次描述。肿瘤好发在20 -30岁，多见于颌骨、盆骨、股骨、肋骨和脊椎，约1/3的病例发生在骨外的软组织。

【光镜】  特征性表现弥漫密集的未分化或低分化的间叶细胞夹杂高分化的软骨岛，两种成分分界陡然。间叶细胞小圆形或短梭形，胞浆少，似Ewing肉瘤，也可表现为小血管丰富，瘤细胞在血管间生长，颇似血管外皮瘤形态（图16-23）。穿刺小标本如果仅见弥漫小细胞或血管外皮瘤样结构，应想到有无间叶性软骨肉瘤的可能。

             图16-23  间叶性软骨肉瘤

A．分化好的软骨岛与小圆形间叶细胞分界清晰，间叶细胞形态单一，弥漫密集，富含小血管，似血管外皮瘤形态；B．A图高倍所见

【免疫组化】  间叶部分Vimentin阳性、Leu-7阳性，但S-100阴性，软骨区S-100阳性。研究发现22%~64%显示TP53蛋白阳性。

【分子生物学】此瘤染色体方面研究较少，它虽在组织形态上间叶部分与Ewing肉瘤相似，但它却缺乏Ewing肉瘤的染色体t(ll：22)易位的现象。

【预后】此瘤较经典型软骨肉瘤预后险恶，局部复发常见，并可转移到其他骨、肺、肝、淋巴结及软组织，远方转移常发生在初次诊断的几年以后，预后差异较大，有的患者生存时间较长，有的则早期死于转移，但组织学形态基本一致。

（八）去分化软骨肉瘤

去分化软骨肉瘤( dedifferentiated  chondrosarcoma)是Dahlin1971年首次描述并命名，是罕见的软骨肉瘤类型。特点是高分化软骨肿瘤的边缘部分转变（去分化）为低分化肉瘤的成分，后者可以是纤维肉瘤、骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等，两个区域分界清晰。患者多为中老年，发生部位与软骨肉瘤相似，以躯干骨为主，如骨盆、肩胛骨等，亦可见于长骨。有的病例有较长的高分化软骨肉瘤的病史，主诉近期肿瘤复发或迅速生长，出现高度恶性肿瘤的表现。国内最近报道101例软骨肉瘤中有21例去分化软骨肉瘤，去分化部分为纤维肉瘤和多形细胞肉瘤。

【影像学】  类似经典型软骨肉瘤，骨质破坏侵及皮质及周围软组织，病变广泛，肿瘤中央部可有钙化，边缘去分化区域边界不清，可向中心部浸润。

【大体】肿瘤体积大，结节状呈现软骨肉瘤的特征，肿瘤中心部灰白色略透明似软骨，边缘部为鱼肉样组织，有时可觅编织样结构。

【光镜】  高分化的软骨肉瘤呈岛屿状，紧邻高度异型的肉瘤，二者之间无移行，分界清晰。肿瘤去分化区域可表现为高级别的纤维肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤等（图16-24）。

      图16-24去分化软骨肉瘤

A．高分化的软骨岛紧邻密集的梭形细胞，图上部见残存骨；B．高倍镜见梭形肉瘤细胞异型性明显，两种区域之间无移行，分界陡然

【免疫表型】  去分化部分可表达其各自的免疫组化特征如CD 68或desmin或myoglobin阳性。软骨肉瘤区域S-100阳性。

【鉴别诊断】  此瘤有两种成分，若取材不全面常误诊为其他肿瘤。鉴别方法：①临床发展有从低度恶性肿瘤长期病史随后快速生长的特点；②肿瘤外观轮廓仍有软骨特征呈结节状，切面中心可有残留软骨；③应多处取材找到两种成分，且两者分化程度有明显差异。

【分子遗传学】  基因改变最常发生在l和9号染色体。此瘤细胞的细胞核型有明显差异，反映在病理形态上肿瘤包含两种成分，且两种成分的细胞都有突变，推测此瘤的两种成分来自一种原始细胞而分化成两种独立细胞系。

【预后】  去分化软骨肉瘤预后差，容易发生远处转移，常见转移到肺。转移瘤常表现为梭形细胞肉瘤。80%的患者2年内死亡。肿瘤去分化的机制不明，肿瘤的反复复发易导致去分化，因此对于软骨肿瘤应首次彻底切除。

（九）透明细胞软骨肉瘤

透明细胞软骨肉瘤( clear-cell chondrosarcoma)是一种低度恶性，好发于长骨骺端，以透明细胞为特征的、独立的软骨肉瘤类型，十分罕见。1976年Unni首次报道并命名。该肿瘤多见于30 -50岁成年男性，病程缓慢，好发部位为长骨骺端，尤以股骨近端最多见，其次是肱骨近端及不规则骨。

【影像学】  病变累及骨骺部为本病特点，局部呈膨胀性、溶骨性病变有时边缘部可有硬化，钙化较软骨肉瘤少。Unni报道16例，9例在股骨，4例在肱骨头，胸椎、耻骨支、尺骨及肋骨各1例。

【大体】  肿瘤组织色灰红，质软脆，部分区域沙砾感。为实性可有小囊腔，有时见灶状软骨。

【光镜】软骨肿瘤的结构呈分叶倾向，肿瘤细胞体积较大，界限清晰，胞浆丰富透亮，胞核居中，罕见核分裂象。肿瘤性透明细胞间可见小梁状骨样组织以及散在小型多核巨细胞（图16-25）。有人认为透明细胞软骨肉瘤是与软骨母细胞瘤相对应的恶性肿瘤。此瘤为低度恶性，预后较好。

【免疫表型】  肿瘤细胞S-100阳性。

    图16-25透明细胞软骨肉瘤

A．肿瘤结构呈分叶倾向，细胞胞浆透亮，核居中，异型性不明显；B．高倍镜透明的肿瘤细胞间可见小梁状骨样组织

【附】  黏液样软骨肉瘤为软骨肉瘤的一种变异，可发生在骨或软组织，形态学上与脊索瘤相似，肿瘤细胞呈不完全的分叶状。基质中富含黏液，细胞呈条索状或分散在黏液基质中。免疫组化Vimentin及S-100阳性，Keratin阴性，与脊索瘤不同，而与软骨肉瘤相似。电镜下也更近于软骨肉瘤。无论如何对此肿瘤的组织来源尚有争议。