网上资料搜集：                     参考资料：复合痣伴不典型性

 （四）黑色素细胞分化的肿瘤
    分类如下：
    (1)良性肿瘤
    色素细胞痣普通型：皮内痣、交界痣及混合痣。其
他类型：伴神经纤维瘤样分化、伴神经小体分化、腺样、
伴鳞状细胞分化、晕痣、色素细胞及脂肪细胞混合痣、气
球样细胞痣、雀斑痣（单纯性或幼年性雀斑痣）、单纯性
老年性雀斑痣（成年单纯性·无非典型性黑色素细胞增
生）、非典型性痣综合征（dysplastic naevus syndrome，又
称B-K痣）、疣状色素痣以及巨大色素痣；蓝痣：普通型
及富于细胞型。
    良性黑色素瘤  又称幼年性黑色素瘤及梭形细胞／上
皮样细胞痣。
    其他良性病变伴黑色素细胞分化脑膜瘤、神经纤维
瘤以及黑色素性鼻咽部嗜酸细胞化生。
    恶性前病变  伴非典型性增生的老年性雀斑（伴不
同程度黑色素细胞非典型性增生）、各型痣伴非典型性增
生以及黑色素细胞非典型性增生又称黑色素细胞交界活
性。
    原位恶性黑色素瘤原发或继发，继发于良性或恶性
前病变恶变。
    (2)恶性肿瘤
    恶性黑色素瘤，其他肿瘤伴有黑色素细胞分化：如脂
肪肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤或称Bednar瘤、神经纤维
肉瘤、骨肉瘤、化感瘤或腺泡状软组织肉瘤。
    l_色素痣（nevus pigmentosus）  又称为黑色素细胞
痣( melanocytic nevus)。是黑色素细胞生后即有或从幼年
发病的良性自限性增生，痣细胞分化良好，无异型性。电
镜下痣细胞内有不同发育阶段的黑色素小体，免疫组织化
学上S-100及HMB-45可阳性，角蛋白也可阳性。
    根据色素细胞类型、生长特点、特殊部位以及伴同病
变等又分为如下若干类型：
    1)皮内痣（dermal nevus）：痣细胞主要在真皮层内，
故称为真皮内痣，简称皮内痣。痣细胞按形态可分为如下
几型：①小型痣细胞或淋巴细胞样痣细胞；②多角形或上
皮样型痣细胞：细胞胞浆较宽，浅粉染或红染或双嗜染，
单核或芽瓣样双核，核居中或偏位，有小核仁；③梭形细
胞：细胞呈短梭或长梭形，似成纤维细胞；④多核细胞：
细胞较大，或大小不等，一般有2~6个核；⑤透明性或
气球状细胞：细胞较大，胞浆较宽浅染或透明，较大者呈
气球状，核较小居中。另外还有一些过渡型细胞，故痣细
胞多种多样。皮内痣的痣细胞大多为小型痣细胞及小型上
皮样痣细胞。痣细胞成实性团或索状，也可成腺样或神经
纤维瘤样分化。
    2)交界痣( junctional nevus)：色素性痣细胞位于真
皮与表皮交界处。痣细胞大多为上皮样痣细胞。痣细胞可
累及毛囊、皮脂腺及汗腺等。
    3)单纯性雀斑样痣( simple lentigines)：又称为幼年
性雀斑样痣及单纯性雀斑，简称雀斑痣或雀斑。自幼即
有，较小，常为针尖到粟粒大，可为单个但常为多个散
在。也可随年龄增大稍增大，极少恶变。组织学上显示为
棘层轻度肥厚，表皮脚较规则的轻度延长，基底层特别在
表皮脚的基底层黑色素明显增加，黑色素细胞稍增多，但
常仍在基底层细胞之间单个增生，不形成团状或巢状增
生，黑色素细胞无异型性。一旦3个以上黑色素细胞成灶
状聚集就应诊断为交界痣。
    在诊断时要注意与下列疾病鉴别：①老年性雀斑或日
光性雀斑( senile lentigo or solar lentigo)：此型雀斑见于老
年人日光照射部位，皮损稍大，为黑色、暗棕色或灰色的
斑疹或斑片，但常在lcm以下，形状不规则，可多发。组
织学上表皮萎缩与增生混合存在，表皮脚不规则增生，黑
色素增多，黑色素细胞也增多，黑色素细胞可稍大，但无
明显异型性，不形成灶状。此病称为日光性或老年性黑色
素细胞增生症更确切，因为它实质上不是痣性病变。这型
病变有一定恶性潜能。老年性雀斑要与老年斑( senile
plaque)区别，后者基本病变与老年性雀斑相似，但无黑
色素细胞增生，常有真皮胶原纤维嗜碱性变。②交界痣：
单纯性雀斑虽然有黑色素细胞增生，但增生痣细胞不成巢
或团，若表皮基底层有巢状痣细胞增生（3个以上），尽管
有上皮脚延长、痣细胞位于表皮脚基底层也应诊断为交界
痣。单纯性雀斑极少恶变，但交界痣的恶变潜能较之为高。
    4)梭形细胞／上皮样细胞痣( spindle /epithelioid cell
nevus)：又称Spitz痣、幼年性黑色素瘤及良性黑色素瘤
等。组织学上显示为皮内痣及交界痣（图19-33）。痣细
胞主要为两型较为特殊的细胞：①梭形痣细胞：细胞成
巢、束状或漩涡状排列。常形成与表皮垂直的束状或团
状，也可散在于真皮的胶原纤维之间。②上皮样痣细胞：
胞浆宽，形状不规则，核外形也不规则，可见假包涵体，
似恶性细胞。上皮样细胞大小不一，与梭形细胞混杂存
在，也可单独呈巢状或束状，也可单个存在于胶原纤维之
间似恶性。痣细胞绝大多数无黑色素。真皮层常有水肿、
血管扩张以及真皮深层痣细胞较小较成熟，难以找见核分
裂像，这些都提示良性黑色素细胞增生。有的病例在真皮
与表皮交界处可见嗜伊红玻璃样物质沉着，这些物质可成
球状嗜伊红性小体，认为具有诊断意义。
  图19-33  幼年性黑色素瘤
由梭形痣细胞和上皮样痣细胞混合构成
    幼年性良性黑色素瘤由于可形成较大结节、成年人发
病，细胞团又可侵及表皮内，细胞较大又有一定异型性
等，较易误诊为恶性黑色素瘤。故在诊断时要注意与恶性
黑色素瘤鉴别，它们的鉴别要点见下表：
    表19-5  良性黑色素瘤与恶性黑色素瘤的鉴别要点
    要点    良性    恶性
年龄    青少年，尤以儿童多见    中老年多见
生长速度    缓慢，且有自限性    较快
表面糜烂或溃疡    无    常有
大小    较小，一般小于2cm    较大，常大于2cm
表面色泽    曾红或红棕    常为棕黑或黑
细胞内色素    曾无    常有
细胞类型    芎为两型：梭形及上皮    多种多样
上皮内细胞团    可有，但常较圆整，与表皮细胞之间常  可有，常不圆整，与表皮交错，无明显界
    有完整圆形裂隙，界限清楚    限，无完整环形裂隙
表皮单个异型细胞浸润    无    常有
细胞异型性    轻    较明显
    续表
    要点    良性    恶性
分裂相    难找见(< 1/10HPF)    较多(>3/HPF)
病变底部细胞    较小，比上一层细胞成熟    与上层细胞相似，不成熟
真皮深层以下浸润    常无    常有
真皮水肿    常有    常无
炎症细胞    常无    常有
    有无表皮内中或上层单个异型性黑色素细胞浸润是鉴
别的最重要指标，有者为恶性。
  5)蓝痣( blue  nevus)：又称良性间叶性黑色素瘤或
黑色素纤维瘤。组织学上分为两型：普通型蓝痣及细胞型
蓝痣。个别蓝痣可见于宫颈、子宫、阴道及胃肠道等。
    普通型蓝痣( common blue nevus)：痣细胞主要位于
真皮中层及深层，常位于附属器周围，也可侵及皮下脂肪
组织。痣细胞为梭形，似有分支，似平滑肌或成纤维细
胞，细胞内及细胞外有大量黑色素沉着，细胞结构看不清
（图19 -34），痣细胞之间有噬黑色素细胞反应，并有一定
程度的胶原纤维增生。很相似于皮肤纤维瘤。
    图19-34普通型蓝痣
图示痣细胞呈长梭形分支状，细胞内有大量黑色素
    细胞型蓝痣( cellular blue nevus)：常见于腰骶部，
比普通型蓝痣稍大，大多大于1.5厘米。组织学显示痣细
胞主要为梭形平滑肌或成纤维细胞样细胞，或短梭形细
胞，成束状或团状或散在于胶原纤维之间。少数细胞有黑
色素，特别是边缘部的痣细胞。．细胞型蓝痣生长稍快，比
普通型蓝痣大，较易恶变。
    少数蓝痣细胞可发生良性转移到局部淋巴结被膜下边
缘窦内生长‘”1。但诊断此种良性转移要非常小心。必须
要符合如下几条：①皮肤原发蓝痣无恶性指标，②转移只
发生于局部淋巴结，不发生于第一站以远淋巴结内，因为
第一站有滤过作用，③蓝痣细胞只局限于淋巴结的边缘
窦，无明显淋巴结实质及被膜浸润性生长，④淋巴结内蓝
痣细胞无明显异型性。
  2．恶性黑色素瘤（maglinant, melanoma）  是一种较常见
的恶性度较高的黑色素细胞肿瘤。部分肿瘤由黑色素痣恶
变而来，特别是在肢端等易摩擦部位痣易恶变。老年性雀
斑、非典型性色素痣综合征、交界痣、巨大色素痣以及富于细
胞蓝痣等易恶变，其他普通痣恶变率很低(<0. 1010)。常见
于中老年人，但任何年龄均可发病，儿童罕见。可以发
生于全身许多器官及组织，但以皮肤最常见，一般内脏粘
膜恶黑预后比皮肤差，躯干部比四肢差。部分病例有家族
史，这些病例常有恶性前病变，然后恶变为恶黑。一般为
单发结节，少数病例也可多中心发生。
    临床病理上将皮肤黑色素瘤分为四种类型：
    (1)恶性雀斑或恶性雀斑性黑色素瘤(lentigo malig-
na or lentigo maligna melanoma)：也称为Hutchinson雀斑，
此型约占恶黑的10%左右，发展缓慢，是预后最好的一
型，特别在发展为明显浸润型病变前局部切除预后较好。
病理组织学的特点是：瘤细胞主要位于表皮底层，单个或
线状或3-5个小巢状增生，细胞较大，有异型性，胞浆较
宽常透明。
    (2)表浅扩散型恶性黑色素瘤(superficial spreading
melanoma)：这是恶黑中最常见的一型，约占80%。为稍
隆起斑状病变，边界不清，病变周常有卫星或斑点状色素
病变。病变逐渐扩大。较晚期形成明显结节状或团块。组
织学特点：非浸润区可见原位恶黑病变，真皮浅层弥漫性
多少不一的非典型性黑色素细胞增生浸润，肿瘤性黑色素
细胞水平性扩展，较晚期也可侵及真皮深层及皮下。
    (3)结节型(nodular melanoma)：此型约占3%~
4%。多见于中老年人。可发生于身体任何部位皮肤，持
续时间短，预后较差。肿瘤一般成结节状或息肉状，常有
溃疡形成，可以形成无色素性溃疡性结节，这型无原位恶
黑期，故肿瘤性黑色素细胞主要在真皮形成结节状浸润。
    (4)肢端雀斑型恶性黑色素瘤(acral lent.iginous ma-
lignant melanoma)：此型约占8%~100/o。主要特点是：
位于肢端，常见于掌跖部，也可见于指趾部。具有此型特
点的恶黑少数也可见于口腔、鼻腔、肛门等皮肤粘膜交界
区及腹股沟区等。老年多见。病变成雀斑样色素性斑，逐
渐扩大，也可形成结节。非典型性黑色素细胞在表皮内增
生，相似于恶性雀斑性黑色素瘤，但发生部位较为特殊，
预后比结节型较好。生物学行为相似于表浅扩散型恶黑。
    【病理组织学】  黑色素瘤的细胞类型多种多样，至
少可见如下几种类型细胞：①淋巴细胞样细胞。38]：
②上皮样或组织细胞样细胞；③多核细胞：此型细胞较
大，3-5个以上核，核可成丛状，也可成环状、半环状或
芽瓣状（图19-35）；④梭形细胞：似成纤维细胞，但细
胞较大，形状稍不规则，常有清楚核仁；⑤气球样黑色素
细胞‘391：细胞较大，圆形，胞浆透明，核小居中；⑥横
纹肌样细胞：胞浆宽深红染，核偏位，胞浆内可有红染横
纹肌样小体形成；⑦黄瘤样细胞：此型细胞胞浆较宽成泡
沫状，胞浆内有细颗粒。可能为气球样细胞的一种亚类；
⑧印戒状细胞；⑨巨大畸形型细胞：肿瘤细胞可大于100
微米以上，可为单核或多核，胞浆有多染性，大多红染或
较浅；⑩其他：如腺样上皮细胞、触觉小体样细胞、雪旺
细胞样细胞、神经节细胞样细胞以及霍奇金细胞样细胞
等。以E各型细胞经常不同数量混合存在，较单一时就构
成一些特殊亚型，如小细胞型恶黑‘3 8]、梭形细胞型恶黑、
上皮样细胞恶黑、气球样细胞黑色素瘤‘39 1等。
图19-35  恶性黑色素瘤
图示肿瘤细胞胞浆宽红染
    黑色素瘤细胞可根据细胞内色素多少分为三类：含有
丰富色素的黑色素瘤细胞、含少量色素的瘤细胞及不含色
素的瘤细胞，这三种类型细胞以不同比例混合存在。
    黑色素瘤的组织结构也多种多样，可以成肉瘤样、癌
样、假腺样、腺样、乳头状、神经节样、血管周细胞
瘤样、腺泡状或腺泡状软组织肉瘤样、恶性纤维细胞瘤样
以及Spitz痣样等。少数皮肤黑色素瘤可伴有鳞状细胞、
基底细胞以及皮肤附属器分化。
    黑色素瘤的间质反应也是多种多样的。常见为纤维间
质反应，明显者成硬化型，此外常可见以淋巴单核细胞为
主的慢性炎症细胞反应、粘液样变性、骨及软骨化生、破
骨细胞样多核巨细胞以及血管和中性粒细胞反应等。
    【免疫组化】 肿瘤细胞Vimenti。及S-100几乎
100%阳性，但这是非特异性的，比较特异的单克隆抗体
是HMB45,它检测的是黑色素小体的特殊蛋白，阳性信
号在胞浆内。只要肿瘤细胞内有黑色素小体，尚未形成黑
色素也阳性，故黑色素性及非黑色素肿瘤细胞均阳性。但
当黑色素细胞分化非常低或有异常分化不形成黑色素小体
时则阴性，故黑色素肿瘤内不是所有细胞均阳性。促纤维
组织增生性黑色素瘤HMB45标记常为阴性。标记黑色素
细胞的抗体除了HMB45外，近年又有新的抗体，如NK-
1、Melan A及HMB50等。低分子角蛋白或CK、CEA.
EMA~AAT以及KP1等黑色素瘤内常有不同程度阳性。
    【电镜】  电镜检查在黑色素瘤的诊断及鉴别诊断中
很有实用价值。电镜下黑色素瘤细胞的特异性结构是细胞
内可见不同发育阶段的黑色素小体（图19-36），细胞内
可有黑色素颗粒，但细胞内有黑色素颗粒不一定是黑色素
瘤细胞，要检见产生黑色素的细胞器一黑色素小体，才能
判断为黑色素细胞。
    图19-36  恶性黑色素瘤
电镜示黑色素小体（箭头所示），下方小图为
    黑色素小体的高倍
    【诊断及鉴别诊断】  非黑色素性恶性肿瘤（肉瘤或
癌或癌肉瘤）要注意与恶性黑色素瘤鉴别，下列形态特
点提示可能是恶性黑色素瘤：①肿瘤细胞组织结构多样，
似癌非癌似肉瘤非肉瘤似腺非腺多种结构。②细胞主要为
两型细胞：梭形及上皮样。③细胞排列较松散，胞浆丰富
红染，形成横纹肌样细胞（胞浆宽红染，核偏位，胞浆
内可有细颗粒：此种细胞常见于三种肿瘤：横纹肌肉瘤、
肾内及肾外横纹肌样瘤以及恶性黑色素瘤）。④宽胞浆红
染或多染性上皮样或组织细胞样细胞，有豆芽瓣或“八
字”样核。⑤肿瘤细胞核仁清楚，红染，形成假包涵体
样结构。再仔细寻找肿瘤细胞内有无黑色素颗粒。免疫组
化染色黑色素细胞的特殊标记抗体阳性是最主要的诊断及
鉴别诊断指标。
    【扩散及转移】  黑色素瘤逐渐以水平式、放射状以
及垂直性局部浸润性生长扩展，前者为表浅扩散性，较晚
侵及深部组织及淋巴管血管等，提示此型肿瘤浸润能力
低，故预后较好；后两种生长方式形成结节状向深部生长
浸润，易早期侵及深部，故预后较差。
    黑色素瘤可发生淋巴管及血管转移。大多数病例首先
发生局部淋巴结转移，继而发生远方淋巴结及器官和组织
的转移。此瘤一旦发生淋巴结转移，就容易发生较广泛血
行转移；另外一些恶性黑色素瘤有倾向于早期发生血行转
移的能力，不一定先有淋巴道转移，这种黑色素瘤有人称
为亲血管性恶性黑色素瘤。在皮肤转移中，较早期通
过血或淋巴道形成主瘤周卫星结节，进一步水平扩散形成
表浅扩散型病变。少数病例发生所谓中途转移现象，即在
原发肿瘤与局部淋巴结之间发生皮肤及皮下组织的转移。
这可能为卫星结节相似的一种转移。
    恶性黑色素瘤的5年存活率大约50010左右。下列因
素是影响预后的重要因素：①临床病理分期：主要是肿瘤
的浸润及转移状况。②肿瘤浸润深度，这是无转移肿瘤预
后的主要因素。通常可分为5级：I级：局限于表皮内，
即原位黑色素瘤。Ⅱ级：侵及真皮乳头层。Ⅲ级：充满真
皮乳头层，但止于乳头层和网状层交界处。Ⅳ级：侵及网
状层。V级：侵入皮下组织。I级5年存活率为95%以
上，Ⅱ级在90%以上。V级只有40~ 500/0。因此，诊断
时最好注明浸润深度级别。③肿瘤厚度。④部位。⑤临床
病理类型：结节型较差，其他三型较好。⑥分裂像计数：
虽然意见尚不一致，但大多数作者认为分裂活性或分裂像
计数是预后的一个重要指标。⑦炎症细胞反应：伴有明显
淋巴浆细胞反应者预后较好；但也有相反意见，认为浆细
胞浸润多者易发生淋巴结转移。⑧溃疡形成：表面有溃疡
形成者预后较差，甚至有人认为溃疡大小也与预后有关。
⑨有卫星结节形成者易发生淋巴结转移，预后也较差。
⑩并存有良性痣：恶性黑色素瘤并存有良性痣，提示此黑
色素瘤可能是痣恶变，而且可能较早，尚未完全破坏原有
良性痣，故预后较好。⑩其他如年龄、性别及妊娠等因素
与预后的关系不肯定。其中最重要是临床病理类型、分期
及浸润深度等。