二、感染性疾病
   

皮肤感染性疾病绝大多数都是以炎症性病变为特点的疾病，但皮肤炎症性疾病中非感染性炎症性疾病更多见。皮肤感染性疾病有些有较为特殊的形态变化，根据形态特点可作病理诊断，譬如结核及麻风等，但许多感染性炎症形态上无特殊性。病理组织学诊断时要根据临床表现、免疫学检测以及临床和组织切片上的病原学检测结果作综合分析诊断。
    （一）细菌性皮肤病
    1．皮肤结核病( tuberculosis  cutis)  皮肤结核是肺外结核中较常见的结核病之一。皮肤结核因感染途径、病原
毒力、类型、全身及局部免疫状况等不同，临床表现有多种类型，病理变化虽然基本相似，但也各有些特点…i。
    【病理组织学】  皮肤结核的组织学变化与肺以及淋巴结等的变化基本相似。基本病变与疾病的早晚、机体的
反应状况以及病原的数量和毒力有关。病变可分为两大类，一类为特异性病变；另一类为非特异性病变。前者形成上皮样细胞组成的肉芽肿，或典型的结核样肉芽肿，中心为干酪样坏死，坏死周为多少不一的上皮样细胞，其中可见郎格汉斯多核巨细胞及少量淋巴单核细胞，外围为淋巴单核细胞浸润或非特异性慢性炎；后一类非特异性炎性病变较早期为淋巴单核细胞浸润，并混合有少量中性粒细胞，有时也可见少量嗜酸性粒细胞。较晚期有较明显浆细胞及间质成纤维细胞增生和纤维化。表皮组织常有轻重不同的增生或破坏，也可有溃疡形成。溃疡底常为非特异性炎。
    【病理诊断及鉴别诊断】  皮肤结核的病理诊断要点：

①临床皮损表现符合结核特点；

②临床各种检查支持结核的诊断；

③典型的结核性肉芽肿性炎。

符合这三条者即可诊断为皮肤结核。另外，或者是第1及第2条加非干酪性肉芽肿性炎，又能除外其他肉芽肿性炎者；或者是第3条加病灶病原学检测阳性或者非干酪性肉芽肿性病变，而结核菌检测阳性者也可诊断为皮肤结核。
    皮肤结核常见临床类型：
    (1)接种性原发结核( primary inoculation tuberculosis)：这是指未感染过结核杆菌的个体，对结核杆菌无过
敏反应。组织学上初期为以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，逐渐形成典型的结核性肉芽肿，有肉芽肿形成时，炎症细胞则以淋巴单核细胞为主。局部淋巴结有相似病变。
    (2)泛发性粟粒型皮肤结核(generalized miliary tuberculosis cutis)：此型皮肤结核大多见于儿童或青年人。全身状况常较差，免疫功能低，甚至是无反应状态(anergic patients)。并常有发热等明显全身感染中毒症状，称为暴发性结核病（fulminant tuberculosis）。全身皮肤粟粒样泛发性小丘疹，也可形成斑或小结节。组织学上丘疹或结节主要为淋巴单核细胞及中性粒细胞浸润，可有典型及不典型肉芽肿形成，严重者可有干酪性坏死，甚至无明显上皮样细胞反应，形成无反应性结核性坏死结节。皮损可检见结核杆菌。
    (3)皮肤瘰疬型结核或称液化性皮肤结核(scrofuloderma or tuberculosis cutis colliquativa)：此型皮肤结核病常为牛型结核菌引起，主要由皮肤下明显结核灶（如骨关节结核及淋巴结结核等）的干酪性坏死液化溶解扩散累及到皮肤。
    (4)寻常性狼疮(lupus  vulgaris)：这是成人皮肤结核中较常见一型，常见于头面部。
    (5)疣状皮肤结核（tuberculosis verrucosa cutis）：皮损常见于成人手部及儿童下肢。为孤立结节疣状皮损。
    (6)开口部位皮肤结核(tuberculosis cutis orificialis)：这是发生于皮肤粘膜交界处特定部位的结核。
    (7)瘰疬性苔癣(lichen scrofulosorum)：这是见于患有结核病儿童躯干部的无症状丘疹或丘疹小结节状皮损。
    2．麻风( leprosy)
    【病理组织学变化及分型】  病理组织学上有如下特点：

①单核淋巴细胞浸润为主的非特异性炎；

②有上皮样细胞及郎格汉斯（Langhans）多核巨细胞形成，可构成肉芽肿结构，这些细胞可查见麻风杆菌；

③泡沫样麻风细胞，单核组织细胞吞噬大量麻风杆菌，由于麻风杆菌胞膜含有脂类物质．故这些细胞胞浆宽，成圆形或类圆形，胞浆浅呈泡沫状，抗酸染色胞浆内可见较多量成团成丛状麻风杆菌。大团状麻风杆菌退变呈球状称为麻风球；

④侵犯真皮及皮下组织末梢神经，麻风病变有亲神经性，常沿神经分布，神经鞘有增生及破坏，神经有炎症细胞浸润‘纠，结构破坏，神经轴索常有变性及破坏。神经内或神经周可有肉芽肿形成，也可发生干酪性坏死，形成结核样肉芽肿；

⑤无细胞带形成，有些类型的麻风，主要是瘤型麻风，炎症细胞浸润灶与表皮之间有无细胞浸润的境界带( grenz zone)。这些特殊病变有无以及病变程度均与机体的免疫状况密切相关。
    病理组织学上分类要点：分类主要根据免疫状况及病理组织学特点。病理组织学上具体的分类指标有如下几点：

①肉芽肿中即麻风病变中细胞类型，如几乎完全为淋巴单核细胞浸润，即可考虑为未定型麻风；主要或大部为麻风细胞，则为瘤型；主要为上皮样细胞者，则为类结核型；

②淋巴细胞多少及分布，如结核样型，淋巴细胞较多，常围绕在上皮样肉芽肿周围；而瘤型者则淋巴细胞较少，成小灶状，或缺如；

③末梢神经受损状况，如真皮及皮下神经组织明显肿胀，有同层性上皮样细胞及少量淋巴细胞浸润是结核型
麻风的指标。以淋巴细胞浸润为主者则可能为界线偏结核或界线偏瘤型；

④细菌数量，也就是细菌在肉芽肿中的密度，如在结核样型中最少，而瘤型中最多；

⑤表皮下无细胞带：如境界带有浸润者可能为结核样型或界线偏结核样；而瘤型等其他各型则有明显境界带，带内无细胞浸润，特别是瘤型具有典型的表皮下无细胞浸润带。这5条是分类诊断的主要根据，有人称为Ridley-Jopling系统。
    【诊断】麻风的诊断要点是：

①临床上有局部感觉障碍或末梢神经有粗大等可疑皮肤病变，②病理组织学显示为以淋巴单核细胞为主的非特异性炎，有沿血管神经轴一侧分布的特点（图19-3）；或者显示为具有上皮样肉芽肿的肉芽肿性炎，特别是具有侵犯末梢神经的特点，神经有炎症性变化；或者形成结节状泡沫细胞浸润的肉芽肿性炎，或者这几型病变的一些混合性或过渡性病变。
    【鉴别诊断】  典型的瘤型麻风等诊断并不困难，并不需要鉴别。需要鉴别者是：
    (1)未定型麻风与非特异性皮炎：前者如下几点可与后者鉴别：A、有围血管神经轴一侧浸润特点，B、淋巴单核细胞有神经的浸润，C、有围绕汗腺及浸润立毛肌  图19-3结核型麻风
    图示炎症细胞沿神经一侧分布，并有肉芽肿形成特点，D、切片抗酸染色可找到抗酸杆菌，此型麻风杆菌较少，故怀疑病例要仔细观察查找，在油镜下一个视野一个视野的查找。
    (2)结核样麻风与其他肉芽肿性炎：皮肤结节病、增殖性结核、霉菌以及其他分枝杆菌等许多疾病都可形成肉芽肿性炎。结核样麻风诊断时要注意与其他肉芽肿性疾病鉴别，有时鉴别较困难，特别是切片上抗酸染色阴性者，但前者如下几个特点可与其他肉芽肿性炎鉴别：
A、有明显侵犯神经的倾向，并有神经的坏死。B、抗酸染色可查到具有麻风菌特点的抗酸杆菌，如抗酸染色阴
性，但有明显神经破坏者也可确诊为麻风。C、肉芽肿内在偏极光下无异物。D、’浆细胞较少。
    (3)纤维组织细胞性良性或恶性肿瘤：皮肤真皮及皮下组织细胞增生性病变，难以归类时要考虑麻风可能，根据
麻风流行病、病变的亲神经性及病原学检测等不难鉴别。
    3．皮肤非典型性分枝杆菌感染(atypical mycobacterial infections of the skin)  这是皮肤除结核及麻风而外的抗酸染色阳性的分枝杆菌感染性疾病。这是一大组细菌，尚可以分为许多亚型。它们可以引起中性粒细胞及单核淋巴细胞混合浸润的非特异性慢性炎、非干酪性坏死性肉芽肿性炎、化脓性肉芽肿性炎、坏死性肉芽肿性炎以及非特异性化脓性炎，可形成结节、弥漫性浸润以及坏死溃疡性病变。
    （二）螺旋体性疾病
    1．梅毒( syphilis)梅毒绝大多数是通过性行为传播、由苍白螺旋体感染引起的疾病，故称为性传播疾病( sexual-ly transmitted diseases，STD)。梅毒早期主要损害皮肤粘膜，晚期可发生各器官损害。根据病程、病变、疾病分布及病变特点等可将梅毒病程分为三期。梅毒可通过胎盘传染给胎儿，称为胎传梅毒或先天性梅毒( congenital syphilis)。
    【临床病理特点】  各期梅毒的临床病理特点不同，下面分期介绍梅毒的主要临床病理特点。
    (1)一期梅毒，也称原发梅毒（primary syphilis）。主要特点是：①初染部位主要是外生殖器粘膜、口腔及肛门
等，其他部位发生的原发梅毒很少见。在感染后3周左右发病（10~ 30天）。初始病变称下疳(chancre)，表现为小的丘疹或结节，很快破溃形成无痛性糜烂或浅溃疡，溃疡底较硬，周界清楚，无明显急性炎症表现，大多为单发。不经治疗者大约2~8周后自愈，不留明显疤痕。、②皮肤或粘膜非特异性炎，伴溃疡形成。③糜烂或溃疡处有浆液或纤维素渗出。④真皮层有明显炎症细胞浸润，初期炎症细胞较少，逐渐增多。早期主要为淋巴及单核细胞，中性粒细胞，稍后即有较大量浆细胞。⑤小血管扩张充盈，小血管壁内皮细胞增生，壁增厚。临床上硬结节或下疳的病理表现不是纤维化，而是致密炎症细胞浸润及水肿。
    (2)二期梅毒(secondary syphilis)，也称为隐性梅毒( latent syp}ulis)。主要特点是：大约在一期或原发梅毒后4～12周后发病；全身皮肤及粘膜丘疹、斑或斑丘疹或扁平丘疹型损害；皮肤粘膜斑或斑丘疹型损害分布、大小及密度各例不一，少数可发生坏死及脓疱形成，皮损可在数日或数周后消退，也可反复发生。
    二期梅毒病理组织学上无明显特异性病变(图19-4)，与一期梅毒相似。
    图19_4皮肤Ⅱ期梅毒
    图示大量浆细胞浸润及血管内皮增生
    (3)三期梅毒(tertiary syphilis)  三期梅毒可称为内脏梅毒，虽然皮肤粘膜仍有损害，但危害健康及生命的主要还是内脏损害。它有如下特点：在二期梅毒未经治疗消退后（大约l—10年或更长）进入潜伏期梅毒，其后发生三期梅毒。三期梅毒特点是反复发作，尤其是不彻底治疗者，就是彻底治疗者也有大约5 010病例复发，未复发患者似乎是健康的。内脏损害主要特点是斑块、结节及灶性病变。有明显纤维化，形成树胶肿或称梅毒瘤( gumma)。
    三期梅毒特点是非特异性慢性炎，有明显纤维化及干酪性或非干酪性肉芽肿形成，要注意与结核鉴别，前者特点是：①炎症细胞中浆细胞明显；②纤维化明显；③肉芽肿少；④可见增生闭塞性小血管炎；⑤可检见梅毒螺旋体。
   2．雅司( yaws)  雅司是由雅司螺旋体引起的热带地方性传染病‘引，我国苏北地区曾有过流行。主要见于儿童及青年人，是非性传播疾病。雅司螺旋体形态上与梅毒螺旋体不能区别，是人与人之间接触传染，感染后有2—3周潜伏期。雅司从经过上也可分为与梅毒相似的三期。但主要为皮肤粘膜损害，无心血管及中枢神经等内脏损害；然而少数病例有骨的损害。
    【病理组织学】  与梅毒基本相似，组织切片上根据螺旋体形状也难与梅毒鉴别。如下几点与梅毒不同，可资鉴别：①主要见于儿童或青少年，后者主要见于中青年；②与性接触无关，原发病变常不见于性器官或性接触部位，而是人之间易接触的四肢；③第一及二期病变中表皮角化较明显，常有较厚的痂皮形成；炎症细胞中中性粒细胞较明显，常有表皮内小脓肿形成，后者表皮内小脓肿较少。
    （三）真菌病
    【病理组织学】  皮肤浅表真菌病很轻或无组织学变化。故不依靠组织学变化作诊断，临床上一般也不取材作活检。故皮肤真菌病的病理组织学变化介绍的是深部真菌病的变化。所谓深部真菌病是指表浅真菌病以外累及真皮以下的所有真菌病，真菌病的组织学变化与真菌的种类、感染时相、机体或宿主的反应以及病程有关。真菌病变有如下几类：①急性或慢性化脓性炎，如念珠菌病、奴卡菌病、芽生菌病及孢子丝菌病等。②化脓性肉芽肿性炎，常伴有多核巨细胞反应，有时只是伴多核巨细胞反应的化脓性炎，而无明显肉芽肿形成。③化脓性炎伴多核巨细胞反应。④肉芽肿性炎。⑤坏死性化脓性或肉芽肿性炎（图19-5）。
    图19-5皮肤隐球菌病
    非特异性炎，大量组织细胞反应，可见隐球菌
    （四）病毒感染性疾病
    病毒性皮肤病( viral infective disease)是指由病毒感染引起的皮肤粘膜疾病。常见病毒性皮肤病分类见表19-1。
    病毒性皮肤粘膜病的病理变化有相对特异性，有一些可根据组织学即可诊断，如寻常疣；有些无明显特异性，如传染性单核细胞增多症。引起的病理变化可分为两大类：一类是以表皮变性坏死为主的炎症性病变，常有水疱形成，如疱疹病毒及痘病毒感染引起的皮肤病；另外一类是以表皮增生为主要特点，炎症较轻，甚至无明显炎症的疾病，如人乳头瘤病毒( human papillomavirus，HPV)引起的皮肤粘膜病，这类疾病有的与皮肤粘膜表皮肿瘤有一定关系，人乳头瘤病毒引起的常见皮肤粘膜疾病及其恶性潜能见表19-2。
    表19-1  常见病毒性皮肤病分类
    病毒名称    所致疾病
DNA病毒
  疱疹病毒
    单纯疱疹病毒    单纯疱疹
    水痘一带状疱疹病毒  水痘带状疱疹
    巨细胞病毒    巨细胞包涵体病
    类疱疹病毒( EBV)  传染性单核细胞增多症
    慢性EBV感染
痘病毒
  天花病毒    天花牛痘疹牛痘样湿疹
  副牛痘    挤奶者结节羊痘
  传染性软疣病毒    传染性软疣
  乳头瘤空泡病毒    扁平疣  寻常疣  足底疣
    尖锐湿疣疣状表皮结构不
    良
  肝炎病毒    小儿丘疹性肢端皮炎
    乙型肝炎抗原血症相关皮肤
    损害
RNA病毒
  小RNA病毒    埃可病毒疹
  柯萨奇病毒    柯萨奇病毒疹手、足、口病
  副粘病毒
    麻疹病毒    麻疹
    呼吸道融合病毒    呼吸道融合病毒感染
    风疹病毒    风疹先天性风疹综合征
    未分类病毒    传染性红斑婴儿玫瑰疹
    1．疱疹病毒感染( herpes virus infections)是一组可引起水疱病变的病毒。它们在电子显微镜下特点基本相似，难以区别它们，都在核内复制，可形成典型的核内包涵体，都是DNA病毒，有嗜表皮和神经细胞的特点，但有时在血管内皮细胞及成纤维细胞内也可见包涵体。可在人体致病的疱疹病毒有：单纯疱疹病毒( herpes simplexvirus)、带状疱疹病毒(herpes varicella-zoster virus)以及巨细胞病毒( cytomegalovirus)等。
    2．乳头瘤病毒感染( papillomavirus  infect,ions)  现已知乳头瘤病毒有40余型，HPV与官颈及外阴癌有关，但不同类型危害不一，HPV16型和HPV18型属高危型。
    (I)寻常疣(verruca  vulgaris)  初始为扁平的角质性小的丘疹，逐渐增大为圆形或椭圆形乳头状隆起性疣状损害。
 表19-2各型HPV相关疾病及其恶性潜能与肿瘤关系
    HPV类型    所致疾病    与肿瘤关系
    1，2，4    寻常疣，掌跖疣，口腔等部位疣    不清
    3，10    扁平疣，寻常疣，疣状表皮发育不良    HPV-10可见手少数官颈及外阴鳞癌中
    5，8，9    疣状表皮发育不良，寻常疣，斑状病变    见于一些皮肤及粘膜的鳞癌中   

6，11，16，18  男及女性外生殖器、宫颈、尿道、咽喉、结膜等乳泌尿生殖道等鳞状上皮非典型性增生及癌    头状瘤、尖锐湿疣、疣状增生   

7，13    皮肤及口腔等局灶性表皮增生或疣    不清    【病理组织学】  初始为棘层增生肥厚，颗粒层增厚，高度角化亢进、角质层增厚，逐渐有疣状或乳头状突起，真皮乳头状瘤病，表皮脚延长增宽，病变两侧表皮脚延长最长，并成环抱趋势。较为特异性病变是明显增厚的颗粒层有窄泡变性（图19-6），在核内或胞浆内有均一性嗜酸性蛋白性小体形成，小体不甚圆整，其周常有空晕。
  图19-6寻常疣
图示颗粒层肥厚及空泡变性   

(2)尖锐湿疣(condyloma acuminata)  是由人乳头瘤病毒( HPV)感染引起的皮损，在我国占性传播疾病的第二位。初起为细小、淡红丘疹，逐渐增大呈乳头状、蕈样或菜花样突起，红色或淡灰色，根部常有蒂，自觉有痒感，好发于女性外阴、阴道口、阴道、宫颈、会阴，肛门。
    【病理组织学】  主要特点是：①表皮疣状乳头状增生；②表皮角化不全呈角质层增厚，并有核大深染；③棘层明显肥厚；④基底层增生；⑤上皮脚延长增宽，假上皮瘤样增生；⑥挖空细胞形成（图19-7）；⑦真皮血管扩张一七移；⑧轻重不一的慢性炎症细胞浸润。
    3．传染性软疣( molluscum contagiosum)：传染性软疣是由痘病毒( poxvirus)感染引起的较常见的皮肤病。常见于青少年，常为粟粒大的多发性丘疹。丘疹中心常有脐样小凹。病理组织学特点是上皮向下呈分叶状或梨状或颈瓶样或杯状增生。增生下陷表皮的基底层及棘层无明显变
    图19-7尖锐湿疣
图示棘层明显增生肥厚，并有挖空细胞形成
化，棘层上层及颗粒层有明显细胞内包涵体形成，包涵体成均一性红染，称为软疣小体( molluscum)，有些小体边缘尚可见棘细胞或颗粒层细胞的残存胞浆（图19—8），较初期包涵体较红染，较成熟的包涵体成为无定形嗜碱性颗粒物质。电镜下包涵体内有病毒颗粒。
    图19-8传染性软疣
图示表皮增生肥厚并向下凹陷形成多个漏斗状结节，
    其内充满均匀红染的软疣小体
  （五）寄生虫疾病
    1．皮肤猪囊尾蚴病( cysticercosis cellulossae cutis)
    【临床病理特点】  表现为皮下结节，常见于头及躯干部，四肢较少见。为圆形或椭圆形，直径约为0.5~2cm或稍大。界清，常与周边无明显粘连。囊壁为纤维结缔组织，囊内为清亮液体，囊内可见猪囊尾蚴及头部的吸盘及小钩，后者成轮状排列。较陈旧死亡的尾蚴可发生钙化，囊壁无明显炎症。
    2．皮肤黑热病( cutaneous  leishmaniasis)  也称为皮肤利什曼病。人体黑热病由利什曼原虫( leishmania)引起，可分三个主要类型：①皮肤型( cutaneous Ieishman-iasis)，主要由热带利什曼原虫引起，主要见于中东及中亚地区。②皮肤粘膜型( mucocutaneous leishmaniasis)，由巴西利什曼原虫(L．braciliensis)引起，主要见于巴西及秘鲁等美洲地区。③内脏黑热病( visceral leishmaniasis or kala-azar)，是由杜诺凡利什曼原虫引起，主要见于南美、非洲及亚洲（中国等）。各型利什曼原虫在形态上无区别，只有生化特征及抗原上不同。内脏型者也可有皮肤损害。
    皮肤黑热病的病理组织学变化多种多样，较为复杂。
可分为如下几型：
    急性皮肤黑热病( acute cutaneous leishmaniasis)  非特异性炎，可有中性粒及嗜酸性粒细胞或肉芽肿形成。在部分表皮细胞内及组织细胞内或外均可见大量利什曼原虫或利什曼小体或称利一杜小体( Leishman or Leishman-Donovan bodies)，这是组织学诊断依据。
    慢性皮肤黑热病( chronic cutaneous L)  这型黑热病最主要特征是形成结核样肉芽肿结节。肉芽肿中心无干酪性坏死，结节主要由上皮样细胞、单核组织细胞、淋巴细胞及少数浆细胞组成，也可见少数郎格汉斯型多核巨细胞，结节周有较多量淋巴细胞。
    【诊断及鉴别诊断】  皮肤黑热病的诊断主要依据组织切片或涂片或分离培养出利什曼原虫。直接涂片作Ciemsa染色较易观察；组织切片上可作Giemsa及PAS染色，但HE染色也能检测。在急性或弥漫性者较易见到病原体，在慢性及再发性可阴性。利什曼小体成圆形或卵圆形，大小约2~4微米。除常规切片特殊染色外，也可作免疫组化、PCR及电镜等检测病原。血清免疫学检查也是重要的辅助诊断指标。