二、结膜及角膜
    （一）发育异常
    球结膜皮样瘤( dermoid tumors of the bulbar conjuncti-
va)．也称球结膜表皮化或皮肤化。是最常见的结膜先天
性发育异常疾病，属迷芽瘤（choristoma，是指正常组织
在异常部位的先天性过度生长），目前认为来源于异位的
多潜能细胞。常在球结膜，有时累及部分角膜，形成稍隆
起的斑片状病变，可附有毛发。
    【光镜】结膜病变为角化性鳞状上皮，并有毛、皮
脂腺及汗腺，真皮层纤维组织增生（图20-6）。
    （二）变性
    翼状胬肉( pterygium)是睑裂部增生的球结膜呈三角
  图20-5  眼睑粘液性汗腺癌
明显粘液池形成，池中漂浮少量腺上皮
  图20-6球结膜皮样瘤
球结膜鳞状上皮角化及毛囊形成
形病变，逐渐移近并侵袭角膜，形似昆虫的翼，故得名。
是由于结膜的物质代谢障碍所致。与外界多种刺激、特别
是紫外线的照射有关。也有研究提示与I型及Ⅲ型变态反
应密切相关。
    【光镜】  主要病变为表皮下结缔组织胶原纤维嗜碱
性变性，伴少量慢性炎细胞浸润、充血(图20-7A，20-
7B)。有时弹力组织增生较明显形成老年性弹力纤维增生
或称结膜的弹力纤维瘤15。角质层增厚，表皮萎缩或轻
度增生肥厚，常有轻度异型性，似日光性或老年性角化
病。
    （三）移植物抗宿主病
    骨髓移植病人的结膜、角膜、脉络膜以及泪腺等可以
发生炎症性疾病，同时可见角膜及结膜个别表皮细胞变性
    图20-7翼状胬肉
A．表皮轻度增生，色素沉着，间质嗜碱性变
B．弹力纤维染色，问质弹力纤维样物质增多
坏死（凋亡）。角膜可因上皮变性坏死、炎症反应或角化
过度而影响视力。
    （四）急性及慢性结膜炎
    急性结膜炎常为非特异性炎。很少取活检诊断。
    1．病毒或衣原体结膜炎病毒及衣原体( chlamydia)
可以引起急性或慢性结膜炎，常为慢性结膜炎。这二种病
原引起的结膜炎组织学上难以鉴别，浸润细胞主要为淋巴
浆细胞，可有淋巴滤泡形成。表皮可增生肥厚，也可以呈
结节状或乳头状增生（图20-8）。
  2．木性结膜炎（ligneous conjunctivitis）  这是一种特
殊类型的慢性伪膜性结膜炎，可侵犯球结膜及睑结膜。继
发表皮下组织内大量纤维素和免疫球蛋白沉着”1，使结
膜硬如木质。此种病变是由人类6号染色体上编码plas-
minogen蛋白的PLG基因纯合性突变所致‘引。
    3．结膜肉芽肿性炎结膜结节病（约38%的病人可
累及眼部组织）、结核、猫抓热、梅毒等均可形成肉芽
肿性结膜炎。但与结节病不同的是，结核和猫抓热常常会
伴有干酪性坏死或脓肿形成。
    （五】角膜疾患
    近年由于角膜移植手术的开展和不断完善，使愈来
愈多因角膜疾病失明者得到救治复明。角膜疾病逐渐受
图20-8球结膜慢性炎继发表皮乳头状增生
  到重视，但角膜疾病很少活检。角膜可因各种原因引起
  炎症，如单纯性疱疹性角膜炎，炎症及营养不良性溃疡
  修复，以及外伤修复等引起角膜表皮增厚、角化亢进以
  及间质血管及纤维增生等造成角膜透光障碍而影响视力。
  较陈旧病变则主要为角膜间质纤维化。外伤性病变可引
  起角膜穿孔、修复性瘢痕及角膜与虹膜或角膜与晶状体
  粘连。
    （六）肿瘤及肿瘤样病变
    1．结膜痣结膜与皮肤一样可发生皮内、交界性或
  混合性色素痣。交界性或混合性色素痣要与恶性黑色素瘤
  鉴别，后者大多为成年人，生长较快，常有糜烂及溃疡形
  成以及增生色素细胞有异型性和浸润等。结膜也可发生蓝
  痣。
    2．结膜乳头状瘤结膜可发生结膜上皮（有杯状粘液
  细胞的复层上皮）或鳞状上皮乳头状瘤（图20-9），需要
  与炎性乳头状增生鉴别，后者炎症较显著，增生常为多中
  心性，不形成明显结节，乳头分支较少。儿童的结膜乳头
7  状瘤常为双侧，并且易复发。此类患者多数感染人类乳头
  状瘤病毒有少数结膜乳头状瘤的上皮细胞簇凹向基质
    图20-9  结膜鳞状上皮乳头状瘤
结膜鳞状七皮呈乳头状增生，细胞没有异犁性，以棘
    细胞增生为主，没有角化，并含有杯状细胞
下生长，称为内翻性乳头状瘤。发生于结膜的内翻性乳头
状瘤极少恶变。如鳞状上皮乳头状瘤出现一定异型性，并
有浸润，则应诊断为乳头状鳞状上皮癌而不是乳头状瘤。
  3．鳞状上皮的癌前病变( intraepithelial neoplasm or
dysplasia and intraepithelial carcinoma)  结膜上皮的上皮内
瘤变的镜下表现与宫颈相似，根据病变的程度也可分为轻
（图20—10）、中、重三级，并可累及角膜。
    图20-10结膜表皮非典型性增生
结膜上皮增生肥厚，中层及底层细胞呈轻度异型性
    4．结膜鳞状细胞癌  是结膜最常见的恶性肿瘤。结
膜鳞癌的诊断及鉴别要点均与皮肤同样病变相似。可以分
为原位癌及浸润癌。浸润癌可以呈结节状或乳头状。原位
癌也可以呈乳头状。高分化浸润性鳞癌要注意与角化棘皮
瘤鉴别，后者有火盆样外观，唇状边缘及平整基底，细胞
分化很好，除了细胞团外周单层的基底细胞外，绝大多数
为增生的胞浆较宽和红染的角化性棘上皮细胞，即呈棘细
胞增生过早角化现象，有时可见假角珠形成，角珠周常有
异物巨细胞反应而鳞癌则无此种反应。体积较大的鳞癌可
侵及眼球或眼眶（图20-11），但很少导致病人死亡。
    5．粘液表皮样癌形态和诊断指标同唾液腺的粘液
表皮样癌。但必须注意与鳞癌相鉴别，因为后者更容易侵
图20-11  眼睑鳞状细胞癌
  肿瘤细胞侵及眼轮匝肌
犯眼和眼眶。
  6．梭形细胞癌此种类型的癌极少出现在结膜，但
它较一般类型的鳞癌更具侵袭性。需要与梭形细胞肉
瘤鉴别（图20一12），免疫组织化学和电镜有助于诊断。
    图20·12  眼睑鳞状细胞癌
    肿瘤细胞大部分呈梭形，似肉瘤结构，
    梭形细胞与表面典型鳞癌有移行
    7．恶性黑色素瘤结膜黑色素瘤较少见，可以原发，
也可由痣或类似皮肤老年性雀斑的黑色素细胞增生症
（即所谓后天性黑色素细胞增生症）恶变而来。结膜恶性
黑色素瘤的预后与肿瘤大小及位置密切相关，球结膜较小
的肿瘤预后较好，发生在穹部及内眦部预后较差¨21。
    8．淋巴组织反应性增生  虽然正常人的结膜也可有
一些淋巴细胞，但当结膜出现大量的淋巴细胞，且形成具
有生发中心的淋巴滤泡时，应当考虑淋巴组织反应性增
生。眶内的淋巴组织反应性增生与淋巴瘤的鉴别较为困
难。反应性增生的滤泡中心常可见吞噬有组织碎片的巨噬
细胞和活跃的分裂像，还可通过免疫组织化学显示淋巴细
胞的多克隆性来协助诊断。
    9．淋巴瘤典型的结膜淋巴瘤为橙红色肿物。此类
病变的诊治及对预后的评估均存在许多问题。大多数结膜
和眼眶淋巴瘤相似于身体其他部位的粘膜相关淋巴组织淋
巴瘤( MALToma,  extranodal marginal zone B-cell lymphoma
of mucosa-associated lymphoid tissue)，它们长期局限于原
发部位，且多在肿瘤出现前有一个明显的反应性炎症过
程。肿瘤多由单克隆性增生的B细胞构成(图20-
13)，其中不到15%的肿瘤会出现滤泡和结节样结构。极
少数情况下，眶内会出现T细胞性淋巴瘤‘“1。由于结膜
淋巴组织的肿瘤多由成熟的小淋巴细胞构成，往往为孤立
性病变（少数情况下才伴有全身系统性的病变），因此光
镜下常常很难判断良恶。所以，当在冷冻切片中可疑淋巴
瘤时，应当留下新鲜组织以供免疫组织化学、流式细胞学
及分子生物学分析(某些结膜和眼眶附属器的MALToma
有涉及IGH和MALT1基因的染色体易位(t14；18)
( q32；q21))进行辅助诊断。
    图20-13眼眶淋巴瘤
肿瘤细胞体积小、单一，无淋巴滤泡构成，
    形态符合MALToma
    10．其他肿瘤除上述肿瘤外，结膜及角膜尚可见血
  管源性良性及恶性肿瘤、结膜Kaposi肉瘤、粘液瘤及基
  底细胞癌等。