第一节  眼
  一、眼 睑
    眼睑外侧表面为皮肤组织，内侧表面为衬覆鳞状上皮的睑结膜组织。睑缘的毛皮脂腺称为Zeis腺，开口于睑缘毛皮脂腺口的大汗腺称为Moll腺。位于上眼睑的睑板腺也称Meibomian腺，是皮脂腺型腺，开口于睑缘，它埋在致密的睑板中。发生于其他部位皮肤的各种疾病均可发生于眼睑。故诊断眼睑疾病可参阅本书十九章或其他皮科病理书。
    （一）囊肿
    眼睑囊肿可以是潴留性Moll腺或睑板腺导管囊性扩张形成，也可以是Moll腺及小汗腺的囊性肿瘤，如大汗腺囊性或囊性乳头状汗腺瘤。较常见的是皮脂腺囊肿及表皮样囊肿。这两种囊肿常继发破裂，内容物溢出引起异物肉芽肿性或化脓性肉芽肿性炎（皮脂腺囊肿更常见），易误诊为霉菌感染，常可在炎症灶中见有残存脂性物质或角化物质或表皮而确诊。
    （二）炎症性疾病
    各种皮肤炎症性疾病都可发生在眼睑。眼睑炎症性疾病可由病毒、立克次氏体、细菌、寄生虫以及化学物质引起。眼睑也可发生其他非感染性炎，如固定性药疹等。
    1．麦粒肿( hordeolum)  是由于化脓性细菌感染引起的眼睑缘Moll腺、Zeis腺和毛囊或睑板腺的化脓性炎。临床常有局部肿胀、疼痛及结节状病变。炎症严重时可以波及周围软组织，形成周围组织的蜂窝织性炎或化脓性炎。因起始部位不同，又分为外麦粒肿( external hordeolum)，炎症起始于睑缘的Moll腺、Zeis腺和毛囊；内麦粒肿( intemal hordeolum)，炎症起始于睑板腺。当有腺体破坏时，由于脂性物质的溢出，可以引起化脓性肉芽肿性炎。由于临床多可治愈，所以极少需要取活检或切除。
    2．霰粒肿( chalazion)  从眼睑皮脂腺（皮肤的皮脂腺、睑缘的Zeis腺和睑板的Meibomlan腺）溢出的脂质所引起的慢性脂性肉芽肿。绝大多数霰粒肿不需取活检送病理，但由于某些复发性霰粒肿在临床上很难与皮脂腺癌鉴别，因此需要进行病理组织学判断。
    3．肉芽肿性炎  多种疾病可在眼睑引起肉芽肿性炎，如结核（常为寻常狼疮）、结节病、矽末沉着、环状肉芽肿、类风湿结节、霉菌、麦粒肿以及各种原因引起的毛皮脂腺、睑板腺和皮下脂肪组织的坏死等。化脓性肉芽肿性炎的组织学特点是中心为化脓性炎、小脓肿形成，周围为上皮样细胞及多核巨细胞，最外层为非特异性炎，构成三层肉芽肿结构（图20-1）。此种肉芽肿在眼睑常由于麦粒肿、皮脂腺或睑板腺囊肿破裂溢出或霉菌感染所致。确切诊断要注意观察病变所有特点，有无特殊异物以及进行必要的特殊染色等进行鉴别诊断。
    4．肉芽肿性黄色瘤（granulomatous xanthoma）  也称为渐进性坏死性黄色肉芽肿伴副白蛋白血症( necrobiotic  xanthogranuloma with paraproteinemia)。眼睑或眼眶周多发性结节性病变，也可有其他部位病变，常伴有高脂血症，并有家族史。
    【光镜】胶原纤维渐进性坏死，似环状肉芽肿的中
    心部病变，但病变周围主要为黄色瘤细胞及Touton或异
    物巨细胞，而不是栅栏状排列的组织细胞。坏死灶内常有
    胆固醇结晶f图20-21．
  图20-1  眼睑化脓性肉芽肿性炎
肉芽肿中心为一脓肿形成，霉菌染色阴性
    为脂肪坏死性肉芽肿
  图20-2  眼睑渐进性坏死性黄色肉芽肿
胶原纤维渐进性坏死，胆固醇结晶及黄瘤细胞浸润
    （三）肿瘤及肿瘤样病变
    各种皮肤及附件，表皮、真皮及皮下组织的良性、恶
性以及肿瘤样病变等均可发生在眼睑。基底细胞癌、色素
痣、恶性黑色素瘤、汗管瘤以及毛发上皮瘤等是眼睑较为
常见的肿瘤，诊断及临床表现与其他部位皮肤所发生的相
同肿瘤相似。
    1．黄斑瘤或黄色瘤( xanthelasmas or xanthoma)多累
及双侧眼睑的内侧，上下睑均可发生，多为数毫米大小、
轻微隆起的黄色斑块或结节，身体其他部位亦可伴发相似
病变。好发于40~ 50岁，可有或无高脂血症，伴家族性
高胆固醇血症的患者发病年龄较轻。
    【光镜】  真皮层可见大量含脂性物质的组织细胞即
泡沫细胞( foamy cell)。这些细胞较大，大小不等，胞浆
浅染或透明，脂肪染色阳性。要注意与瘤型麻风鉴别。瘤
型麻风细胞更大，泡沫状，细胞数量更多，呈明显结节
状，无明显胶原反应，常混有单核、淋巴细胞及上皮样细
胞，临床上有神经损伤或感觉障碍。
    2．淀粉样变性( Amyloidosis)  可以是原发性系统性
淀粉样变性的局部病变，眼睑是最常累及的部位。因此，对
眼睑淀粉样变性的病人应作全身检查和随访观察。本病多
见于中老年人，典型的表现为单个散在或聚集的小丘疹。
    【光镜】  表现为粉染无结构的片块状细胞外沉着物，
可见于血管壁。可使用刚果红和耐淀粉酶的PAS染色进
行标记。
    3．基底细胞癌( basal cell carcinoma)  是眼睑最常见
的恶性肿瘤，约占所有眼睑恶性肿瘤的90%，更常见于
下睑2。。多发生于中老年人。治疗以广泛、彻底切除为
主要治疗方式，需要术中送冰冻以保证肿瘤被彻底清除。
需要注意的是基底细胞癌发生于眼睑的皮肤面，而极少累
及结膜面，这一点可与球结膜乳头状瘤（有时形态上可
相似于基底细胞癌）相鉴别。
    4．皮脂腺癌( sebaceous adenocarcinoma)  最常发生于
Meibomian腺，也可发生于Zeis腺。发病率位于眼睑恶性肿
瘤的第二位，约占1%~3%。多为老年人，40岁以下患者多
发生于视网膜母细胞瘤放射治疗后。三分之二为女性，三分
之二在上睑。临床表现为睑板内无痛性结节或睑缘部黄色
结节或菜花状肿物。病变初期常被当作霰粒肿而被误诊，因
此，眼睑皮脂腺癌的病人常有切除“霰粒肿”的病史。
    【光镜】  呈分叶状、大片巢状，巢中心常有坏死，
巢之间为致密结缔组织，常有炎症细胞反应。肿瘤细胞巢
周常为基底细胞样细胞或称生发细胞，中心为胞浆较丰
富、浅染或空泡状的皮脂腺分化细胞（图20-3）。部分肿
瘤细胞可有鳞状细胞癌结构（代表皮脂腺导管的分化）。
    【鉴别诊断】  与鳞癌主要鉴别点是后者无皮脂腺分
    图20-3睑板腺癌
癌由阿种细胞组成，癌巢周为基底细胞样生发细
    胞，中心为皮脂腺样细胞
化，有典型鳞癌结构并有明显皮脂腺分化时，称为皮脂腺
癌。少数皮脂腺癌间质炎症反应较明显，有多量淋巴浆细
胞及上皮样细胞反应，称为结节病样间质反应或结节
病样结构（图20-4），这类睑板腺癌预后较好。故诊断睑
板处结节病时要注意除外癌的反应性病变。
    约三分之一的病人局部切除后复发，约20%的患者
最终死于转移。提示预后不良的指征有：侵及眼眶和血
管、累及双侧眼睑、肿瘤细胞分化较差、多发、肿瘤体积
大、高度侵袭的生长方式和paget样扩散。
图20-4睑板腺癌
癌问质伴结节病样反应
    5．眼睑粘液性汗腺癌( mucinous sweat gland adenocar-
cinoma of the eyelid)  这是发生于眼睑小汗腺的粘液腺癌，
与其他部位小汗腺的腺囊性癌( adenocystic carcinoma)相
同。低度恶性，主要为局部再发，很少发生转移。此
类肿瘤约40%发生于眼周，头颈区占75%。
    【光镜】  与一般粘液腺癌相似，但癌细胞分化较好，
癌细胞分泌大量细胞外粘液，形成大小不等粘液池，池间
有纤维性间质，粘液池中有分化较好的癌细胞团。41(图
20-5)。