第十三节  乳头肿瘤
    一、乳头腺瘤
    乳头腺瘤( nipple adenoma)又称乳头导管腺瘤、乳头状腺瘤、侵袭性腺瘤病、旺炽性乳头状瘤病、乳头状瘤病、乳晕下导管内乳头状瘤病。最多见于40~50岁的妇女。临床可见单侧乳头溢液，乳头增粗，变硬，糜烂、结痂等。病变切除不完全可以复发：少数可伴发癌。
    【大体】  乳头表面糜烂、溃疡。肿瘤位于乳晕下，为质硬的小结节，直径很少超过1. Scmo切面实性，可见小囊。
    【光镜】  病变位于乳头集合导管，主要有3种组织学类型：①腺病型（最常见类型）：病变界限清楚，集合管受压和／或囊性扩张，发芽增生的腺管具有腺上皮和肌上皮两型细胞。形成硬化性腺病、腺瘤、硬化性乳头状瘤和浸润性上皮病的各种图像。间质呈黏液样，可见粗大胶原束或弹力纤维增生。②上皮增生型（乳头状瘤病型）：集合管和增生腺管的上皮呈旺炽性增生，常呈复杂乳头状，可伴有不典型增生、坏死和出现核分裂象(图13 -95)；③硬化假浸润型：类似于浸润性癌。可有鳞状上皮化生、大汗腺化生、囊肿等。偶有导管内癌、浸润性导管癌或浸润性小叶癌。病变区表皮过角化．罕见有侵蚀性病变：
      图13 -95  乳头腺瘤
      导管上皮呈旺炽性增生，常呈复杂乳头状，
      局部有不典型增生和灶性坏死
    【鉴别诊断】  形态复杂呈多样性，可以出现坏死，容易误诊。①乳头汗腺样腺瘤：缺乏大导管内的乳头状病变，以汗腺样小管或细胞条索浸润性生长为主。②乳头派杰病：临床容易误诊，病理乳头表皮内有派杰细胞。③导管内乳头状瘤。④导管内乳头状癌。⑤导管内癌：有导管内癌的各种形态，常有坏死。⑥浸润性癌：无乳头湿疹样或结痂性改变。发生在乳头大导管开口处少见，无肌上皮，核分裂象多，常有明显坏死。⑦小管癌：无肌上皮。
    二、乳头汗管瘤性腺瘤
    乳头汗管瘤性腺瘤（syringomatous adenoma of nipple）又称浸润性乳头汗管瘤性腺瘤、软骨样汗管瘤样腺瘤。发生在乳头／乳晕区，有汗腺样分化的良性肿瘤，局部呈浸润性生长，常复发但不转移。多发生于40岁左右妇女，在乳头内或乳晕下触及散在的硬结。
    【光镜】  汗腺样小管或细胞条索浸润性生长。瘤细胞温和一致，呈基底细胞样，缺乏肌上皮及核分裂象。可见比较广泛鳞状上皮分化及角化性囊肿形成：间质富于细胞或呈水肿状，可有黏液样变。增生的上皮成分可侵及乳晕下的乳腺实质、平滑肌束和神经。表皮可呈假上皮瘤样增生及角化过度c
    【鉴别诊断】  ①乳头腺瘤：临床常有乳头糜烂和溢液，病变以大导管的乳头状增生为主，鳞化见于浅表处，间质少。②小管癌：常有导管内癌成分，为开放性小管，缺乏基底样细胞、鳞化、角囊肿和肌上皮c③低度恶性腺鳞癌：在乳腺实质内，而不是乳头／乳晕区：
    三、乳头Paget病
    【大体】  乳头糜烂，湿疹样，表面可有痂，亦可有溃疡形成。乳晕区及实质内可能触及肿块c
    【光镜】  表皮内见Paget细胞，其体积大，圆或卵圆形，胞界清楚。胞质丰富，淡染或透明。核大，圆形，染色质细胞颗粒状，核仁清楚，核分裂象易见：Paget细胞可散在或成群出现于表皮内各层面。可见病变深部的导管内癌，约1/3有浸润性癌。组织化学染色：AB、PAS和糖原染色可能阳性。免疫组织化学染色：低分子量kera-tin、CEA、EMA、ER、c-erbB-2常阳性o S-100通常阴性。
    【鉴别诊断】  ①表浅浸润性恶黑：没有导管内癌和浸润性癌，HMB45和S-100阳性。CEA、keratin、EMA、c-erbB-2通常阴性。②Bowen病：没有导管内癌和浸润性癌，黏液阴性，高、低分子量keratin阳性，EMA阴性。③角朊细胞透明变：细胞大、核小，。胞质空泡状，黏液阴性。④乳头湿疹：湿疹的病变特点，无原位癌和浸润癌。⑤乳头腺瘤：临床相似，病理鉴别不困难。