第十二节  间叶性肿瘤及瘤样病变
    乳腺良恶性间叶性肿瘤均十分少见或罕见。肉瘤较癌发展慢，且很少发生淋巴结转移。两者的治疗也不一样，乳腺癌的化疗方案对肉瘤不实用。故区别两者十分重要：目前倾向认为“间质肉瘤”从乳腺肉瘤中单独分出来没有必要，而且容易引起概念上的混乱，故建议废弃“间质肉瘤”这一诊断名词。
  一、乳腺肌成纤维细胞肿瘤及瘤样病变
  （一）乳腺结节性／增生性筋膜炎
  乳腺结节性／增生性筋膜炎( breast nodular fasciitis/proliferativefasciitis累及乳腺（包括乳房区皮下和乳腺实质内的病变）的结节性／增生性筋膜炎只有少数报道。镜下改变和其他部位的类似。容易和梭形细胞癌等混淆：
    （二）乳腺反应性梭形细胞结节
    乳腺反应性梭形细胞结节( reactive spindle cell nod-ules of breast)通常发生在乳腺病变针吸或细针穿刺诊断后。镜下改变和其他部位的类似（图13 -85）。需要和梭形细胞癌和肉瘤等鉴别。
    图13-85  反应性梭形细胞结节
    （乳腺包块细针穿刺后）
肌成纤维细胞呈密集束状排列，间质有出血和少量炎细胞，亦可见埋陷／残留的腺体（箭头）
    （三）乳腺间质巨细胞
    乳腺间质巨细胞（breast stromal gaint cells）可以出现在各种情况的乳腺间质中，如纤维腺瘤、叶状肿瘤、糖尿病性乳腺病（硬化性淋巴细胞性小叶炎）等。镜下间质巨细胞散在或灶性分布，巨细胞可为单核也可以是多核，核浓染、结构不清或是空泡状，可具有清楚的包涵体样核仁，胞浆较丰富，呈伊红色或嗜双色性，与周围界限不清。有时可见有上皮样、花环状和／或小腺管样结构，核分裂偶见（图13 -86）。需和间质肉瘤变等鉴别。
    (四)乳腺假血管瘤样间质增生
    乳腺假m管瘤样间质增生(pseudoangiomatous stromal
 hyperplas"a of breast)的提出是为了强调此病变不是血管
形成或增生性病变，但容易误诊为血管肿瘤。镜下有广泛的疤痕样纤维组织增生，其内有不规则大小不等的裂隙样腔隙，被覆有不连续的梭形细胞，缺乏异型性，核分裂罕    图13.86  间质巨细胞纤维腺瘤间质内有弥漫散在单核／多核巨细胞
    图13-87  假血管瘤样间质增性
男性乳腺发育，疤痕样纤维组织内有不规则大小不等的裂隙样腔隙，内衬细胞呈长梭形，形态温和，裂隙缺乏红细胞见。（图13 -87）。需和低度恶性的血管肉瘤等鉴别：
    （五）乳腺纤维瘤病
    乳腺纤维瘤病（breast fibromatosis）常见于20一40岁妇女，也可发生在男性。临床通常可触及孤立性、质硬、无痛性肿物。镜下和其他部位的纤维瘤病类似：比较特征性浸润性改变是呈“指突样”突入埋陷的乳腺导管和周围的小叶内‘64j(图13-88)o主要需和“纤维瘤病样’’梭形细胞癌鉴别。
    （六）乳腺炎症性肌成纤维细胞瘤
    乳腺炎症性肌成纤维细胞瘤（inflammatory myofibro-blastic tumour）为肿瘤性病变。只有几例报道。患者均为女性，多数为30岁以下。在一侧乳腺内可触及质硬、界限较清楚的可活动的肿块。镜下和其他部位的病变类似，呈肉芽组织／结节性筋膜炎样、纤维瘤病／纤维组织细胞瘤样和／或疤痕／硬化样。主要需和梭形细胞癌鉴别。
    （七）乳腺孤立性纤维性肿瘤
    乳腺孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumour ofbreast)只有几例报道。有文献：认为是肌成纤维细胞瘤的变异型。镜下与胸膜及其他部位的孤立性纤维性肿瘤
  图13-88 纤维瘤病
纤维组织增生，浸润乳腺组织类似。
    （八）乳腺肌成纤维细胞瘤
    乳腺肌成纤维细胞瘤（breast myofibroblastoma）非常少见，大多数发生在男性，一般年龄比较大。通常为单侧乳腺孤立性肿块。
    【光镜】  有多种组织学类型：①经典型：肿瘤界限清楚，有假包膜，MFB呈梭形，细胞温和均匀一致，排列呈片状或宽束状，亦可有比较多的肥大细胞，宽大透明变的胶原束分布在其中（图13 -89），核分裂少见或缺乏（O一2个／10HPF）。②胶原化型（纤维型）：梭形细胞分布在胶原化的间质中。缺乏经典型中的宽大透明变的胶原束。可出现类似于假血管瘤样间质增生的裂隙状结构：③上皮样型：多边形或上皮样细胞占优势，排列呈巢状，也可和梭形细胞相混杂。具有硬化性间质时，上皮样细胞可呈“线”状排列，和浸润性小叶癌类似。④富于细胞型：富于梭形细胞，缺乏胶原束，可有浸润性边缘。⑤浸润型：纤维间质里有梭形、卵圆形或上皮样肿瘤细胞，浸润周围脂肪组织和乳腺组织。⑥肌样型：瘤细胞类似于分
    图13.89  肌成纤维细胞瘤
瘤细胞排列呈片状或宽束状，间质黏液变，其间有宽大透明
    变的胶原束，瘤细胞呈胖梭形，胞质较十富红染化好的平滑肌细胞，可有软骨分化。
    【鉴别诊断】  ①梭形细胞化生性癌：最有帮助的区别点是低倍镜下边界不清，呈浸润性生长。免疫组化染色AEl/AE3和EMA阳性，CD34阴性。②平滑肌瘤／肉瘤：平滑肌瘤通常发生乳头区，更富肌样细胞的特点，细胞核两头钝圆，缺乏宽大透明变的胶原束。免疫组化染色SMMHC、CD10和calponin阳性，Sl00蛋白、CD34阴性。电镜具有平滑肌细胞的特点。肉瘤明显浸润性生长，异型性明显，核分裂多。③纤维瘤病：浸润性生长，有丰富的长、波浪束状胶原，梭形细胞排列呈宽带状，而不是短束状。④梭形细胞脂肪瘤：也多见于男性和有明显的界限，CD34也常阳性，光镜下两者有时不易区别。但此肿瘤主要发生在肩背或颈后部，比较表浅，脂肪组织更为丰富，乳房区罕见，desmin通常阴性=⑤梭形细胞肌上皮瘤／癌：更富肌样细胞的特点，问质内可见不规则分布的基膜样物质，缺乏宽大透明变的胶原束。免疫组化染色p63、SMMHC阳性。电镜具有肌上皮的特点。⑥浸润性导管癌／小叶癌：有癌典型特点的区域。免疫组化染色AEl/AE3和EMA阳性，CD34阴性：⑦炎症性肌成纤维细胞瘤：有明显的炎细胞浸润。⑧外周神经鞘瘤：可有神经鞘瘤的典型形态，S-100蛋白阳性，CD34、desmin、actin一般阴性。⑨结节性筋膜炎：呈浸润性生长，具有黏液间质，可见肥硕的肌样细胞和炎细胞。
    （九）乳腺型肌成纤维细胞瘤
    WHO软组织肿瘤病理遗传学分类（2002年）中新列出的肿瘤，组织形态完全和乳腺肌成纤维细胞瘤类似，可能起源于副乳腺组织。软组织乳腺型肌成纤维细胞瘤只有11例报道（国内报道1例- 67 -）．男性8例，女性3例，年龄36~80岁。其中6例位于腹股沟会阴区，阴道后壁、臀部、前腹壁、耻骨上方和中背部各l例=
    【鉴别诊断】  ①细胞性血管纤维瘤：常有丰富的中·大血管，血管壁常有明显的透明变。梭形细胞Ⅵmennn阳性，CD34少数阳性，desmin和SMA/MSA阴性e②孤立性纤维性肿瘤：梭形细胞无规则的排列，有粗细不等的“绳索”样胶原束o SMA/MSA和desmin通常阴性。③神经束膜瘤：EMA和vimentin阳性，CD34、SMA/MSA和desmin通常阴性。④血管肌成纤维细胞瘤：起源于血管周围未分化多潜能细胞。肿瘤血管丰富，大多数为薄壁小血管或毛细血管，也可有海绵状血管c⑤梭形细胞脂肪瘤：形态学和遗传学土两者均有相似之处（如都含有梭形细胞和脂肪、CD34阳性和染色体13q部分缺失等）i68j，但后者主要发生在肩背或颈后部，以脂肪为主要成分，SMA/MSA和desmin通常阴性。
    【十）乳腺肌纤维肉瘤
    乳腺肌纤维肉瘤（breast myofibrosarcoma）只有少数报道，又称肌成纤维细胞肉瘤、低度恶性肌成纤维细胞肉瘤和具有肌成纤维细胞分化的梭形细胞肉瘤等。此瘤恶性程度比较低，但可复发转移。镜下组织形态学改变表现出肌成纤维细胞的分化谱系，从筋膜炎样到肉瘤性改变：核分裂比较多，局部坏死亦常见。在复发性病变，更富于细胞，多形性和异型更明显，亦可见有多核巨细胞，核分裂多。
    二、血管组织肿瘤
    乳腺血管来源的肿瘤绝大多数为血管肉瘤，良性者少见。故诊断乳腺良性血管瘤时应特别慎重，因为貌似良性血管瘤，实际多是血管肉瘤的组织学假象，此时必须多取材，除外恶性。
    （一）良性血管肿瘤
    包括血管瘤( hemangioma)（图13 -90）、血管瘤病（aniomatosis）和血管外皮瘤(hemangiopericytoma)等。
    图13 -90  海绵状血管瘤
     腺病组织内有充满红细胞的海绵状血管，可见有假分泌性增生。
    (二）原发性血管肉瘤
    原发性血管肉瘤（angiosarcoma）组织形态学和其他部位的类似（图13 -91）。上皮样血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma)只有个例报道。
    图13 -91  血管肉瘤
   吻合性血管，局部内皮细胞实性增生，有异型性

    【鉴别诊断】  乳腺血管肉瘤常可见到良性血管瘤区域，需多取材，谨慎诊断。①不典型血管瘤：肿瘤小，常位于小叶周，通常不浸润破坏小叶，缺乏恶性细胞学特点。②假血管瘤样间质增生（见假血管瘤样间质增生）。③假血管肉瘤样癌／梭形细胞癌：常有癌的典型区域，血管内皮标志物阴性，上皮性标志物阳性。④浸润性导管癌；形态有时和上皮样血管肉瘤相似。有原位癌和或其他类型的浸润癌，上皮性标志物阳性，ER、PR亦可阳性，血管内皮标志物阴性。⑤乳头状血管内皮增生：特别是在组织小的情况下（如穿刺），和高分化血管肉瘤的鉴别常遇到困难。乳头状血管内皮增生为血管内病变，增生乳头有纤维和／或透明变轴心，可有血栓、血凝块成分。
    （三）乳腺根治术后血管肉瘤
    乳腺根治术后血管肉瘤(postmastectomv angiocarco-ma)是一种继发性手术后并发症，指来自上肢淋巴水肿区的脉管肉瘤，又称淋巴管肉瘤和Stewar-Treves综合征。大多发生在乳癌根治术后10年左右。形态表现为高度恶性血管肉瘤。
    【鉴别诊断】  ①放射后血管肉瘤：通常发生在放射5年后的放射野内，没有淋巴水肿。②Kaposi肉瘤：常遇到困难，通常不如血管肉瘤的多形性和异型性明显：③淋巴水肿伴反应性血管增生：缺乏多形性和异型性，核分裂罕见。
    三、脂肪组织肿瘤
    脂肪组织肿瘤（lipomatous tumour）其组织形态学及免疫表型和其他部位的脂肪瘤和脂肪肉瘤类似：应该和乳房区皮肤脂肪瘤及叶状肿瘤的脂肪肉瘤分化区别：乳腺许多病变都可能出现空泡状细胞，有时易与脂肪母细胞混淆。某些病变也可有脂肪化生，应注意鉴别。
    四、平滑肌组织肿瘤
    平滑肌瘤多发生在乳头一乳晕区，而平滑肌肉瘤主要在乳腺实质内。其组织形态学及免疫表型和其他部位的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤类似（图13 -92）。乳腺平滑肌肿瘤只有在排除其他具有良或恶性平滑肌分化的病变时才能诊断，如纤维腺瘤、肌性错构瘤和硬化性腺病等。有颗粒状胞质的平滑肌瘤还需和颗粒细胞瘤区别。平滑肌肉瘤需与梭形细胞肌上皮肿瘤和化生性癌区别。
    五、骨及软骨组织肿瘤
    骨及软骨组织肿瘤( chondro-osseous tumour)其组织形态学及免疫表型和其他部位的良恶性骨软骨肿瘤类似
（图13 -93）。良恶性骨及软骨成分也可出现在其他良恶性病变中，如肌成纤维细胞瘤、错构瘤、多形性腺瘤、血管
    图13 -92  平滑肌肉瘤
乳腺组织内有平滑肌肉瘤细胞浸润
（SMA、vimentin阳性，AE1/AE3阴性)
  
    图13-93骨肉瘤
    有肿瘤性骨样组织，细胞有明显多形性和异型性瘤、纤维腺瘤、化生性癌及叶状肿瘤等：特别是要排除化生性癌和叶状肿瘤后，才能诊断骨软骨肉瘤    、
    六、颗粒细胞瘤
    颗粒细胞瘤（granular ceU tumor）组织形态学及免疫表型和其他部位的颗粒细胞瘤类似（图13 -94）o
    【鉴别诊断】  ①大汗腺癌：异型性多形性大，可有导管内成分，CK.GCDFP-15阳性：②组织细胞样／肌母细胞样癌：CK.EMA.GCDFP-15阳性、黏液亦可阳性。③组织细胞病变：S-100阴性．CD68阳性。④浸润性小叶癌（硬癌型）：颗粒细胞瘤细胞可以出现明显的核仁，如果有显著的胶原化间质，特别是在冷冻切片时，容易和硬癌型浸润性小叶癌混淆。浸润性小叶癌细胞散布在胶原化的间质中，可有列兵状排列，胞质空泡内可见小红球等。⑤嗜酸性神经内分泌癌（见神经内分泌癌）。⑥转移性肾癌：有原发灶，CK.vimentin阳性。⑦恶性黑色素瘤HMB45阳性。⑧腺泡状软组织肉瘤：腺泡状排列，myo—globin阳性。⑨转移性恶性颗粒细胞瘤：排除多发性颗粒细胞瘤后才能诊断。

    图13-94  颗粒细胞瘤
瘤细胞片状分布，胞质丰富，明显嗜酸性颗粒状
 七、纤维肉瘤／恶性纤维组织细胞瘤
  以往诊断的纤维肉瘤（fibros，按目前的分类大部分是恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrousistiocyttoma）：两者占乳腺肉瘤的60%.是乳腺最常见的肉瘤。其组织形态学及免疫表型和其他部位的纤维肉瘤／恶性纤维组织细胞瘤类似。纤维肉瘤／恶性纤维组织细胞瘤样改变是化生性乳腺癌最常见的化生成分，所以必须排除化生性癌后才能诊断纤维肉瘤／恶性纤维组细胞瘤。此外，还需和节性筋膜炎、纤维瘤病、恶性神经鞘瘤、叶状肿瘤等良恶性病变鉴别。
  八、横纹肌肉瘤【thabdomyosarcoma）
  虽然乳腺原发性横纹肌肉瘤也有报道，但多数多为转移性。在老年妇女，横纹肌肉瘤样分化可是叶状肿瘤的异源性成分：应注意和分化差的癌、小细胞癌、粒细胞肉瘤及淋巴瘤鉴别。
    九、其他肿瘤
  乳腺原发良恶性外局神经鞘瘤、纤维组织细胞瘤、黏液瘤，软骨瘤、腺泡状软组织肉瘤、恶性间叶瘤等也有报道。放射后肉瘤可为纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、骨源性肉瘤、血管肉瘤等。诊断标准如下：①病变部位必须在放疗范围内。②病人接受过足够的照射剂量：③放疗到发生肉瘤最少要间隔3—5年。④继发性肉瘤和原发性肿瘤是不同的肿瘤。