二、叶状肿瘤
    叶状肿瘤( phyllodes tumor)又称叶状囊肉瘤、管周型间质肿瘤、良性叶状囊肉瘤、恶性叶状囊肉瘤等。是一类具有双相组织特征，界限清楚，类似于纤维腺瘤的肿瘤。其特点是双层上皮排列呈裂隙状，周围过生长的间质富于细胞呈叶状结构。间叶成分（间质成分）从温和到肉瘤样，显示从纤维腺瘤到纯粹间叶肉瘤的形态学谱系。WHO (2003年)将其分为良性、交界性和恶性3种组织学类型（级别）。此类肿瘤占所有乳腺原发肿瘤的0. 3%～l%，纤维上皮肿瘤的2.5%。好发于40-50岁妇女。恶性比良性年龄稍大c多为单个肿块，无痛，有短期内肿块迅速生长的病史。较大肿块可有皮肤变薄，表面静脉曲张。易复发，少数可发生血道转移。
    【大体】  肿瘤常比较大，边界清楚，但无明确包膜。表而呈结节状。切面实性分叶状，常见弯曲裂隙及囊腔。可有出血，坏死或出血性梗死。
    【光镜】  肿瘤由良性上皮及富于细胞的间质组成。被覆双层上皮腺腔扩大，少数情况上皮可有乳头状、筛状增生，可伴鳞化、大汗腺化生。间质细胞过度增生，呈叶状突入管腔，亦可有不同程度的异型性及多少不等的核分裂象。间质可出现出血、坏死，亦可表现为脂肪肉瘤、软骨·骨肉瘤、平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤等异源性肉瘤成分。可呈不同程度的浸润性生长（图13-83. 84）。
    组织学分级  叶状肿瘤的半定量组织学分级是根据间质细胞密度、细胞多形性、核分裂活性、边缘情况和间质
    图13-83  叶状肿瘤（恶性）
   腺腔囊性扩大，间质过度增生，呈叶状突入管腔
    图13-84 叶状肿瘤（恶性）
     间质细胞丰富，有一定异型性
分布而定，包括良性、交界性和恶性3个级别。为了更准确的诊断和分级，需注意以下问题：①按肿瘤最大直径至少每lcm切1个蜡块。②以间质最高细胞活性和最旺炽的结构区域为准。
    1．良性  膨胀性生长，间质中度增生，较纤维腺瘤富于细胞，细胞分布均匀，无明显多形性和异型性，核分裂象少（<1 ~4个／10HPF），通常无异源性间质分化，无出血和坏死，一般无复发和转移。
    2．交界性  有浸润性边缘，间质中度增生，富于细胞，有中度多形性和异型性，核分裂象较多(5-9个／10HPF)，罕见有异源性成分，出血和坏死不明显，可复发，一般无转移。
    3．恶性  明显浸润性生长，间质明显过生长，细胞多形性和异型显著，核分裂象多（>10个／10HPF），可有软骨-骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等异源性成分，出血坏死明显，常复发，可转移。
    【鉴别诊断】  ①细胞性纤维腺瘤：较叶状肿瘤年龄小，缺乏间质管内过生长（叶状结构），间质富于细胞，但缺乏多形性和异型性，缺乏异源性间叶成分和鳞化，核分裂象罕见，无浸润性边缘。②真正癌肉瘤：有独立的恶性上皮和间叶成分。③化生性癌（特别是梭型细胞癌）：常有癌成分，上皮性标志物阳性，无叶状特点。④原发或转型性肉瘤：无上皮细胞成分，转移者有原发病灶。⑤囊内纤维腺瘤和显著黏液变的纤维腺瘤：缺乏叶状结构，间质成分少。⑥分叶型纤维腺瘤：缺乏间质增生。
    【预后】  良性和恶性均可复发，复发一般发生在2年内。 4%交界性和22%恶性发生转移，最常见转移部位为肺和骨。大多数死亡发生在诊断后的5年之内。