第四节  乳腺反应性和瘤样病变
   

一、导管扩张症

导管扩张症( duct ectasia)又称导管周围性乳腺炎( periductal  mastitis)，是一组以导管扩张为基础的乳腺慢性炎症，在疾病发展的不同阶段各有不同的临床表现及病理特点，包括浆细胞性乳腺炎( plasma  cell  mastitis)、阻塞性乳腺炎、化学性乳腺炎及粉刺性乳腺炎等。

临床多见于中、老年妇女，常累及一侧乳腺。早期可有疼痛，乳头溢液，为浆液性、血性或脓性，病程可持续数年。

晚期乳晕下可触及肿块，可出现乳头凹陷或偏斜，溃破瘘管形成，亦可有腋下淋巴结肿大。常与乳腺癌难以鉴别。影像学检查可有钙化，与导管原位癌类似。

【大体】乳头及乳晕下肿块，质地较硬，界限不清，直径多在1 - 3cm，可见多少不等扩张的导管或小囊，内含棕黄色黏稠物，管周有灰白色厚壁，与粉刺型导管原位癌类似。

【光镜】早期病变局限于乳晕下输乳管及大导管，后期可累及乳腺区段导管。导管有不同程度扩张，内衬上皮呈扁平、立方状或消失。管腔内有脱落上皮、脂质性分泌物、胆固醇结晶和（或）钙化物，以及泡沫状组织细胞，亦可累及导管上皮。管壁及其周围不同程度纤维化和多少不等的浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润及泡沫状组织细胞。部分病例可见到含有脂褐素的组织细胞（褐黄细胞），黄瘤样和（或）肉芽肿改变。也可有脂肪坏死。少数情况可见急性炎细胞浸润，并可形成融合性病变，有脓肿和（或）溃破形成瘘管。晚期导管周围纤维化可十分明显，可导致纤维化性管腔闭塞，其周围常可见一圈或几个被覆上皮的小管。

【鉴别诊断】  因其他原因手术切除的50岁以上妇女乳腺标本中，常可见到小叶外导管有不同程度的扩张，此种情况不足以诊断为乳腺导管扩张症。①原位癌／浸润性癌：管腔内容物及残留或脱落的上皮细胞有时和肿瘤性坏死和癌细胞不好区分。浆细胞可聚积成堆或呈条索状排列，特别是冷冻切片，其核浆结构不清，容易和浸润癌混淆。两者的核浆比例、核形态及背景不同。②肉芽肿性小叶性乳腺炎：可伴有导管扩张症，病变主要在小叶，常有微脓肿形成。

少数融合性病变不易区别。③结核性乳腺炎：肉芽肿伴干酪样坏死，可查见结核杆菌。④脂肪坏死：缺乏沿输乳管、大导管分布特点。⑤乳汁潴留性囊肿：通常见于哺乳期，囊肿内为乳汁，周围常有泌乳性腺泡。⑥囊肿病：位于终末导管小叶单位，常有上皮增生、化生性改变，浆细胞浸润不是特点，缺乏弹力纤维（弹力纤维染色）。

    二、脂肪坏死

脂肪坏死( fat  necrosis)最常发生于物理性损伤（如外伤、手术、细针穿刺、放疗等），但约一半病例没有明确的损伤史。多发生在成年人，一侧乳腺多见，早期乳房区皮下肿块，直径约2 - Scm，边界不清，质地硬。晚期肿块可与皮肤粘连，皮肤下陷和（或）乳头变形。也可有乳头溢液和腋下淋巴结肿大。

【大体]  取决于病变持续时间，脂肪组织内圆形硬块，边界不清，质韧，黄白间暗红色，有时可有小囊腔，内含黄白黏稠或血性液体。晚期形成界限较清楚的硬性结节或放射状瘢痕。

【光镜】  脂肪细胞变性坏死，融合成大小不等的空泡。空泡周围纤维母细胞、脂肪母细胞和上皮样细胞增生及单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，亦可见泡沫状噬脂细胞。后期形成肉芽肿（脂性肉芽肿）和纤维化伴胆固醇结晶和钙盐沉着。少数病例可有鳞状上皮化生。

膜状脂肪坏死：主要为大小不等的囊腔，囊腔有纤维性囊壁，腔面被覆嗜酸性均质膜状物，可出现假乳头状结构，油红0、PAS染色阳性（图13-10）。

【鉴别诊断】  脂肪坏死临床与影像学检查非常类似于乳腺癌，而且往往选择术中冷冻检查，其肉眼观常呈放射状，组织质硬，有黄色坏死条纹亦和癌类似，而且常难以获得满意的冷冻切片，冷冻切片中可出现许多印戒样及不典型细胞，容易和癌混淆。①浸润性癌（富脂细胞癌和组织细胞样癌等）：特别是冷冻切片，区别两者有时是很困难的，注意其临床病史及组织学背景特点有助于鉴别。HE切片，经验不足者易误诊，黏液染色及免疫组化染色（包括CK、CD68、GCDFP-15等）有助区别。②寄生虫病（如猪囊虫病等]和膜状脂肪坏死：前者有寄生虫的结构特点。③颗粒细胞瘤：具有嗜酸性颗粒状胞质，缺乏炎细胞及多核巨细胞，S-lOO阳性，CD68阴性。④感染性肉芽肿病：可查见病原体和典型病变。⑤其他肉芽肿病变：脂肪坏死是伴发病变，有其他病变的特点。

    三、乳汁潴留性囊肿

乳汁潴留性囊肿( galactocele)又称积乳囊肿和乳汁淤积症等。多见于哺乳期或哺乳后妇女，多位于乳晕下区，常出现单侧囊性肿块，圆形一椭圆形，界限清楚，与皮肤无粘连。

【大体】  囊性肿块圆形一椭圆形，表面光滑，界限清楚，直径为l - 2cm，切面为单房或多房，内容为稀薄乳汁或黏稠炼乳样物。

【光镜】  囊肿壁由薄层纤维组织构成，内衬扁平上皮。囊内容为红染无定形物质和泡沫状细胞。囊肿周围有多少不等的单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞和异物型多核巨细胞。可见扩张的小导管和泌乳期小叶。急性感染可形成急性炎症或脓肿。

【鉴别诊断】①导管扩张症（见导管扩张症）；②单纯性囊肿：和哺乳无关，无分泌改变；③其他肉芽肿病变：无乳汁潴留性囊肿；④囊性高分泌增生／癌：囊内为甲状腺样胶质分泌物。

    四、乳腺梗死及出血性坏死

乳腺梗死（infarct）及出血性坏死(hemorrhagic necrosis)乡见妊娠、哺乳期妇女和未婚女青年，常伴有良性肿瘤（如：导管内乳头状瘤、纤维腺瘤等），也可发生在恶性肿瘤（如：浸润癌等）。少数有引流淋巴结肿大。乳腺广泛出血性坏死极少见，通常发生在抗凝治疗后。

【光镜】梗死通常为较一致的凝固性坏死，坏死区常见有核残影，亦常有出血和（或）含铁血黄素沉着。边缘可有程度不同的肉芽组织长入、炎细胞浸润和纤维化，可有鳞状上皮化生。亦可见原发病变组织（如泌乳腺、导管内乳头状瘤、纤维腺瘤、浸润癌等）。梗死区残留细胞（如泌乳腺细胞）可出现排列紊乱、细胞不典型性和核分裂象增多。出血性坏死有广泛出血和组织细胞坏死，可见急性坏死性血管炎（小-中血管）和多发性血栓。

【鉴别诊断】  良性病变的梗死远较恶性病变常见。①恶性肿瘤的梗死／坏死：有残留的肿瘤细胞。少数病例几乎完全梗死，此时癌的诊断较为困难，网织染色可显现癌的结构特点。②肿瘤性坏死：有核和胞质的碎片。③梭形细胞癌：可类似梗死后机化的肉芽组织，两者的鉴别可出现困难，梭形细胞癌上皮性标记物阳性。④导管内癌：常有肿瘤性坏死，具有恶性细胞学特点。

       五、错构瘤

错构瘤( hamartoma)是由异源性乳腺组织构成的病变。通常有包膜。肿物圆形或椭圆形，一般直径2 - 8cm，质软，可推动。临床容易误诊为纤维腺瘤和乳腺囊性增生等。

【大体】  肿瘤圆形或椭圆形，有薄而完整的包膜，质地较软。切面根据纤维和脂肪纽织的多少，呈灰白到黄色。

【光镜】  肿瘤为异源性，主要有纤维结缔组织、脂肪组织和腺体，有时可以出现透明软骨、平滑肌等组织，最常见的组织学类型是透明变性的纤维结缔组织分隔导管和小叶，而且混有不同数量的脂肪。①腺脂肪瘤( adenolipoma)：脂肪组织占绝大部分（图13 -13）；②软骨脂肪瘤(chondrolipoma)：脂肪组织内有岛状透明软骨，腺体成分少；③平滑肌错构瘤( leiomyo-hamartoma)：有明显的平滑肌成分。

    图13-13腺脂肪瘤

肿瘤主要由乳腺小叶和大量脂肪组织构成腺肥大

【鉴别诊断】  ①正常青春期乳腺：有正常乳腺结构和成分；②纤维腺瘤：通常无脂肪组织，腺管受压；③青春期乳腺：无包膜，上皮和间质都增生；④男性乳腺发育：无包膜，管周有黏液水肿带；⑤腺病：一般没有包膜及大量脂肪组织，软骨化生亦少见。

    六、淀粉样瘤

淀粉样瘤( amyloid tumor)多发生在45 -79岁妇女，右侧乳腺多见，通常为孤立性肿块，质地比较硬。病变表浅者可出现皮肤皱缩。临床容易误诊为癌（参见其他章节相关病变）。

    七、褐黄病

乳腺褐黄病( ochronosis)只有个例报道。是一种尿黑酸氧化酶缺乏的遗传性疾病，表觋为尿黑酸尿和软组织中色素沉积的临床综合征，可有其他部位（如：耳、鼻、指甲等）黑变或有家族史。患者有乳腺内肿物。

【大体】  肿物切面呈棕黑色。

【光镜】上皮萎缩，间质纤维化，间质细胞、平滑肌细胞、血管内皮细胞及其周围组织内有大量黄棕色细颗粒状色素沉着。此色素可能是细胞酪氨酸代谢产物，和黑色素类似。