第三节  乳腺炎症性病变
   

一、急牲化脓性乳腺炎

通常见于哺乳期妇女，乳房区红、肿、热、痛，局部和腋下淋巴结可肿大。

【光镜】为急性化脓性炎，可伴有脓肿形成、组织坏死及肉芽组织形成（图13-7）。

【鉴别诊断】  ①浆细胞性乳腺炎：以浆细胞和淋巴细胞为主；②肉芽肿性小叶性乳腺炎：病变小叶性分布，肉芽肿内小脓肿；③乳晕下脓肿：为非哺乳期病变，有显著鳞化。

二、乳晕下脓肿

    乳晕下脓肿又称Zuska病、输乳管鳞状上皮化生、乳腺导管瘘。主要发生在非哺乳期妇女，可能与吸烟有关。大多数出现乳晕区肿胀或肿块，有乳头溢液，乳头内翻及输乳管瘘形成，黏稠排出物具有恶臭。常被临床误诊为脓肿。

临床反复发作，抗生素治疗和（或）切开引流通常无效，经久不愈，需手术彻底清除病灶，甚至要楔形切除乳头，方能治愈。

【光镜】  主要为一个或多个输乳管上皮明显鳞状上皮化生角化，上皮及角化物脱落充塞管腔，导致输乳管破裂，角蛋白进入周围间质并继发感染，引起急慢性炎症，形成以输乳管为中心的乳晕下脓肿及异物巨细胞反应(图13-4)。

    图13-4乳晕下脓肿

乳晕下脓肿，输乳管上皮明显鳞化角化，充塞管腔,管内外有急慢性炎细胞浸润

【鉴别诊断】①脓肿：因常被临床误诊为脓肿，因此开始总是被切开引流，由于取出送检组织有限，仅常表现为化脓性炎及异物巨细胞反应。结合临床，需要排除本病，必须仔细进行组织学检查，寻找角化物及伴有鳞状上皮化生和（或）含有角蛋白的导管。必要时需提醒临床医生切除更多的标本送检。②导管原发性鳞状细胞癌：细胞异型性明显，常伴有导管周围的浸润。③起源于主输乳管的乳头状汗腺囊腺瘤样肿瘤：除有鳞状上皮分化伴角化性外，仍可见被覆两层上皮（内层柱状、外层立方状）的乳头状结构。④其他良性病变的鳞状上皮化生：可以见到其他病变的典型形态学改变，如导管内乳头状瘤，虽有鳞状上皮化生，但可见到乳头状瘤的典型改变。

    三、肉芽肿性小叶性乳腺炎

肉芽肿性小叶性乳腺炎( granulomatous  lobular  mastitis)又称为特发性肉芽肿性乳腺炎，是一种少见的慢性非感染性炎症性疾病。其病因不清。临床上表现为乳腺肿块。多发于年轻经产妇，大多数与近期妊娠有关。常单侧乳腺受累，以乳腺的外周部多见。可有皮肤溃破及窦道形成。临床容易误诊为乳腺癌。

【大体】切面有灰白色病变区，界限清楚或不清楚，大小约1.5 - 6cm，其内可见黄色粟粒样病灶，质硬韧，有沙砾感。

【光镜】  以乳腺终末导管小叶单位为中心的肉芽肿性炎。小叶内有多种炎细胞浸润，以中性粒细胞为主，另有单核细胞、淋巴细胞、上皮样细胞和巨细胞。可有程度不同的嗜酸性粒细胞浸润，亦可有小脓肿形成和脂质吸收空泡（图13-5、图13-6）。病变融合者，小叶结构消失，并可溃破形成窦道。病变中通常查不出病原菌。

    图13-5  肉芽肿性小叶性乳腺炎

炎性肉芽肿性病变沿乳腺小叶分布，部分病变融合    小叶内腺管减少或消失

    图13-6  肉芽肿性小叶性乳腺炎

小叶内有以中性粒细胞为主的多种炎细胞浸润及肉芽肿，亦见有小脓肿形成，小叶内腺管萎缩消失

【鉴别诊断】  ①导管扩张症（浆细胞乳腺炎）：病变沿扩张的大导管分布，导管周围肉芽肿；②肉芽肿性血管脂膜炎：是非坏死性肉芽肿和淋巴细胞性血管炎，通常不累及小叶或导管；③感染性肉芽肿（如分枝杆菌、真菌及寄生虫）：病变缺乏沿小叶分布的特点，为坏死或非坏死性肉芽肿，可找到病原菌；④乳腺脓肿：常和哺乳有关，病变没有沿小叶分布的特点；⑤脂肪坏死和异物反应：病变不以小叶为中心，为脂性肉芽肿和异物性肉芽肿；⑥结节病：小叶内和小叶间非坏死性肉芽肿。

    四、硬化性淋巴细胞性小叶炎

硬化性淋巴细胞性小叶炎( lymphocytic labulitis)即淋巴细胞性乳腺病及硬化性淋巴细胞性乳腺炎，有人认为是一种自身免疫性疾病。部分患者有l型糖尿病，又可称糖尿病性乳腺病（diabetic mastopathy）。多见于年轻和中年妇女，乳腺有质硬、不规则、可活动的疼痛性肿块。常反复发作，部分病例有自限倾向。临床上往往考虑为恶性肿瘤。

【大体】病变区直径2 - 6cm，灰白色，质韧硬，界限相对清楚。

【光镜】乳腺小叶内及其周围有大量成熟淋巴细胞（主要为B淋巴细胞）、浆细胞浸润，腺泡及导管上皮层内亦可有淋巴细胞浸润。腺泡可萎缩或消失。间质明显纤维化透明变，伴有多少不等的上皮样细胞和（或）巨细胞，小血管周围亦可有明显的淋巴细胞浸润（图13—7、图13-8）。

【鉴别诊断】  ①淋巴瘤：为肿瘤性淋巴细胞弥漫性浸润乳腺实质和血管（侵蚀性血管炎）。②假性淋巴瘤：有生发中心形成，伴混合性炎细胞和较明显的血管增生。不具有沿乳腺小叶和小血管分布的特点。③乳腺癌（原位或浸润）伴淋巴浆细胞浸润：有明确的癌组织。④硬化性淋巴细胞性小叶炎伴乳腺癌：常有结节性病灶，有明确的癌组织。⑤硬化性淋巴细胞性小叶炎伴淋巴瘤：出现一致性肿瘤性淋巴细胞，可浸润小叶周围组织和脂肪组织，亦可出现比较大的结节性病变。⑥淋巴上皮瘤样癌：常有结节性病灶，有明确的癌组织。

  图13-7硬化性淋巴细胞性小叶炎

病变沿乳腺小叶分布，部分病变融合，间质呈硬

    化性改变，有的小叶萎缩

    图13-8硬化性淋巴细胞性小叶炎

小叶内有淋巴浆细胞浸润，小叶内腺管消失，间质毛

  细血管周围亦有程度不同的淋巴浆细胞浸润

    五、lgG4相关硬化性乳腺炎

IgG4相关性硬化性病变是最近认识的一种综合征。

可以在各种器官中形成肿块性病变，其特征为致密的淋巴细胞和浆细胞浸润伴间质硬化，外周血IgG4升高和组织中表达IgC4的浆细胞增多为特征。IgC4相关硬化性乳腺炎（IgC4-related sclerosing mastitis）亦有文献报道。发病年龄37 - 54岁（平均年龋47.5岁），单侧或同时双侧乳腺可触及包块，可以伴有全身淋巴结肿大、眼皮肿胀等。有报道，病理上可伴有窦组织细胞增生伴巨淋巴结病、硬化性淋巴细胞性小叶炎、肉芽肿性小叶性乳腺炎样病变。

【光镜】  病变特点为淋巴浆细胞呈结节性弥漫浸润，伴有间质硬化和乳腺小叶缺失。①浸润的淋巴样组织由小淋巴细胞和浆细胞组成，其间可见反应性的淋巴滤泡。大多数淋巴滤泡形态正常，但有些呈哑铃形，套区较薄，小淋巴细胞侵入生发中心，可见到玻璃样变性的血管穿透生发中心。淋巴浆细胞不以导管或小叶为中心累及。②有不同程度的间质硬化，在淋巴浆细胞结节周围常有明显的间质硬化，形成宽大的纤维带或包膜样纤维圆环。硬化性间质呈同质透明变，其中可见少量纤维母细胞。③在重度炎细胞浸润区，小叶腺泡缺少，在病变的外周可见少许残留的导管，其导管周围有纤维化。没有淋巴上皮病变和肉芽肿结构。偶尔可见静脉炎。

【免疫组化】  CD20和CD3均见较多阳性，大部分浆细胞表达IgG4，IgC4/lgG> 40%，浆细胞呈多克隆性（无轻链限制）。

【鉴别诊断】  ①黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤：存在弥漫成片的B细胞浸润，有和淋巴上皮病变。②透明血管型Castlemen痫：缺乏大量混合性淋巴细胞和浆细胞浸润，只有少数细胞表达IgG4。③硬化性淋巴细胞性小叶炎或糖尿病性乳腺病：常发生在糖尿病或自身免疫性疾病的患者，纤维化没有IgG4相关性硬化性乳腺炎明显，硬化带围绕小叶单位和血管周围，浆细胞很少。④肉芽肿性小叶性乳腺炎：常发生在年轻女性，近期有妊娠史，其组织学特点是以小叶为中心的肉芽肿、中性粒细胞浸润及微脓肿形成，亦有泡沫组织细胞和淋巴细胞。⑤浆细胞性乳腺炎：大导管扩张，腔内有浓缩分泌物，导管周有显著的浆细胞浸润及泡沫状组织细胞。

【预后】  预后较好，没有切除后复发的报道。

    六、结核性乳腺炎

原发性结核性乳腺炎( tuberculous  mastitis)极为少见。临床可触及局限或弥漫性肿块。皮肤可有溃疡或形成窦道，也可出现乳房变形、皮肤橘皮样变、乳头凹陷和腋下淋巴结肿大。容易误诊为乳腺癌。

【光镜】病变分布没有一定的规律性，通常可见比较典型的结核性肉芽肿。有时仅在浸润的炎细胞中见有上皮样细胞及不典型的干酪样坏死。抗酸染色可有结核杆菌。

【鉴别诊断】  如病变不典型，病原学证据不足，无乳腺外结核病变，诊断乳腺结核一定要慎重。①乳腺癌伴反应性肉芽肿：在有乳腺癌时，诊断乳腺或引流区淋巴结结核要特别小心，因为乳腺癌组织旁边可有反应性类结核样肉芽肿改变，甚至会出现干酪样坏死。在引流区淋巴结内没有发现转移癌细胞时，肉芽肿和多核巨细胞的出现往往提示淋巴结内可能有转移癌，要多切片仔细寻找，必要时进行免疫组化染色寻找癌细胞。②肉芽肿性小叶性乳腺炎：（见肉芽肿性小叶性乳腺炎）。③脂肪坏死：围绕脂肪坏死形成脂质性肉芽肿，有大量泡沫状细胞，具有脂肪坏死的特殊形态。④其他肉芽肿病：包括结节病和其他感染性肉芽肿（见相关章节）。

    七、真菌和寄生虫性乳腺炎

真菌和寄生虫性乳腺炎( mycosis and parasitic mastitis)偶有报道。包括曲菌、毛真菌、芽生菌、隐球菌、孢子丝菌和组织胞浆菌病等，以及丝虫、包虫、裂头蚴、肺吸虫、猪囊尾蚴和旋毛虫病等（参见其他章节相关病变）。

    八、其他感染性炎

包括猫抓病、放线菌病、布鲁杆菌病、伤寒、麻风、梅毒性乳腺炎等均有报道，但十分罕见（参见其他章节相关病变）。

    九、结节病

乳腺结节病( sarcoidosis)罕见，通常为全身结节病的局部表现（参见其他章节相关病变）。

    十、隆乳性病变

隆乳性病变( the lesion associated with breast augmentation)是指由于隆乳材料（石蜡、硅胶、水溶性聚丙烯酰胺凝胶制品和自体颗粒脂肪等）植入乳腺的继发性病变。乳腺植入处可形成结节、肿块，也可引起乳房硬化变形。亦可出现同侧胸壁、上臂或腋下淋巴结病变。

【光镜】  急性炎：有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。异物肉芽肿性炎：有淋巴浆细胞、泡沫细胞、异物巨细胞。可有脂肪、肌肉组织坏死。可有肉芽组织、纤维组织增生及胶原纤维化，亦可出现化生性病变：如鳞状上皮或滑膜细胞化生。病变组织及吞噬细胞内可见半透明折光性异物。少数可伴有上皮不典型增生（图13-9）、浸润性癌（如鳞状细胞癌）和恶性淋巴瘤等。自体脂肪组织隆乳者发生脂肪坏死（包括膜状脂肪坏死）（图13-10）。部分病例腋下、胸壁、上臂、腹壁、腹股沟和骨髓等处可出现异物肉芽肿或脂肪坏死性病变。

图13-9 水溶性聚丙烯酰胺凝胶性肉芽肿

小叶结构破坏，间质及增生导内有大量蓝色黏液样异物和多核巨细胞

图13-10 自体脂肪隆乳后膜状脂肪坏死

脂肪坏死囊腔表面衬覆均质嗜酸性膜状物，有假乳头形成，周围有炎症反应    

【鉴别诊断】①其他异物性肉芽肿：无隆乳史，具有其他异物的形态特点。②感染性／其他肉芽肿病变：无隆乳史，具有感染性／其他肉芽肿病变的形态改变。③浸润性癌／转移癌（特别是黏液癌）：主要是在冷冻切片易误诊，观察到异物、黏液染色和有隆乳病史有助于鉴别。少数病例可有异型增生或癌变需仔细观察鉴别。④囊肿性病变：无组织坏死和异物性肉芽肿改变，无隆乳史。⑤导管原位癌：导管旺炽性增生时需鉴别。

    十一、异物性肉芽肿

任何异物植入／误入乳腺都能引起异物性肉芽肿( foreign body gramuloma)病变。除用于人体的医源性材料（隆乳剂、充填物、敷料、缝线）外，还有毛发、虫胶、丝棉制品、玻璃丝、环氧树脂、油灰、油脂、聚乙二醇和聚尿烷等。

    十二、肉芽肿性血管脂膜炎

肉芽肿性血管脂膜炎（granulomatous angiopanniculitis）只有少数报道。有局限性乳房区肿块，质硬，界限不清，有触痛。表面皮肤发硬呈红斑状改变。可误诊为癌。

【大体】病变主要位于乳房区皮下脂肪，也可累及乳腺组织。病变区硬，界限不清。

【光镜】  主要为皮下脂肪组织内的结节状非坏死性肉芽肿病变，伴淋巴细胞、组织细胞、浆细胞浸润，小血管和毛细血管炎及周围有袖套状淋巴细胞浸润，可有局限性脂肪坏死。部分病例有乳腺累及，小叶间有淋巴细胞浸润（图13-11、图13-12）。无异物和病原体。

【鉴别诊断】①肉芽肿性小叶性乳腺炎：病变以累及小叶为特点，常有化脓性改变；②结节病：其表面皮肤无明显变化，缺乏血管炎和脂肪坏死；③巨细胞性动脉炎和Wegener肉芽肿病：主要累及中小动脉，常伴有血管壁坏死和血栓形成，Wegener肉芽肿病有坏死性肉芽肿；④回归热性非化脓性脂膜炎：缺乏结节性肉芽肿改变，有发热、关节痛等临床表现；⑤脂肪坏死：缺乏结节性肉芽肿和血管炎；⑥感染性肉芽肿：常为坏死性肉芽肿，有病原体。

   图13 -11  肉芽肿性血管脂膜炎

脂肪组织内见有结节状非坏死性肉芽肿及血管炎（右下）

    图13-12  肉芽肿性血管脂膜炎

小血管内及周围有淋巴细胞浸润，其旁有肉芽肿病变（此例图片由首都医科大学大兴医院病理科祁晓莉主任提供）

    十三、Mondor病

Mondor病(Mondor disease)是一个临床名词，是指发生在乳腺及相邻胸壁处的血栓性静脉炎。女性多见，多见于乳腺外上限和邻近胸壁。通常发生在胸部或乳腺创伤、物理性压迫或手术后，也可见于吸毒癖（常于乳腙注射海洛因者）。临床上皮下出现条索状结节，表面皮肤凹陷，可伴有疼痛或触痛。病损常为一处，也可多处或两侧分布，消退后留下纤维性硬块。此病被认为具有自限性，几个星期到数月后，可自行缓解消退，不复发。

【光镜】皮下血栓性静脉炎，可伴有血栓形成、机化、再通、静脉纤维化的病理过程。

    十四、结缔组织血管性疾病

乳腺结缔组织血管性疾病( connective-vascular  disease)可见于红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、类风湿病、巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿病等，通常为全身疾病的局部表现，少数病例首先在乳腺发现病变（参见其他章节相关疾病）。