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非酒精性脂肪性肝病的诊断、陷阱和分期(一)

2019-09-06 22:29  阅读(52)  评论(0)  分类:消化系统

【摘要】

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)越来越常见,不仅在西方社会,而且在21世纪的世界大多数地区,它与肥胖、糖尿病和代谢

综合征密切相关。其组织病理学范围从脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)有可能导致肝硬化和肝细胞癌(HCC)的进

行性纤维化。随着肥胖和糖尿病患病率的增加,良性和恶性肝肿瘤的病例也越来越多Koch等在Annals of Diagnostic 

Pathology杂志上发表了题为《Nonalcoholic fatty liver disease: Diagnosis, pitfalls, and staging》的文章,本文

对其主要内容翻译如下:

【前言】

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)包括一系列代谢性肝病,从单纯肝脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。可导致肝硬化

和肝细胞癌(HCC)。NAFLD是目前美国最常见的肝病病因,随着代谢综合征疾病的增多,NAFLD是一个日益严重的全球性公共

卫生问题。目前,NASH的诊断依赖于肝活检的组织学检查。这种疾病的高发病率和不断增加的发病率反映了它在当今病理学

家的实践中的频繁处理。在这里,我们讨论这种流行病的组织学特征,诊断和分级/分期的标准,以及类似疾病和诊断陷阱。

【流行病学】

作为诊断的金标准肝活检,在常规筛查中具有相对的侵入性。很难确定NAFLD的患病率,特别是NAFLD和NASH之间的区别

织学证实的非酒精性脂肪肝(NAFL)(来自对潜在的肝脏捐献者的活检研究和尸检)的患病率为20-50%,这取决于患者群

体。影像学研究也显示相似的发生率。总的来说,多数作者估计美国的患病率为20~30%,这与肥胖发生率有关。其中约10%

(占总人口的2~5%)患有NASH。虽然在西方国家,NAFL的发病率往往最高,但亚洲的患病率在上升,非肥胖人群中经常报告

NAFL。重要的是,与大多数其他肝病相比,在没有肝硬化的情况下,肝细胞癌发生在NAFLD中更常见;研究发现,肝细胞癌伴

其他肝脏疾病有3或4期纤维化者占75%,而肝细胞癌伴NAFLD者只占35%(影像学显示)。这些数据表明,患者可以在晚期肝

病并发症的情况下出现肝细胞癌,使肝细胞癌的监测计划复杂化。

【定义和诊断标准】

NAFL是NAFLD临床诊断的组织学表现,定义为脂肪肝中肝细胞无气球样变,有或无炎症。组织学上,脂肪肝的定义是5%以上

的肝细胞脂肪变性。脂质沉积在大的小滴中,将细胞核到肝细胞周围;这被称为“大泡性”脂肪变性。在组织处理过程

中脂质溶解,组织学表现为空白区(图1A)。成人脂肪变性常始于中央静脉周围,称为“3区”型。“单纯性脂肪变性”是相

对良性的,可能是可逆的。在10~20%的NAFLD患者中,脂肪变性发展为NASH,以肝细胞损伤为特征。脂肪性肝炎的典型定义

是存在大泡性脂肪变性、炎症和肝细胞气球样变,脂肪性肝炎诊断标志主要是分布在3区。气球样变肝细胞的标准包括增大、

变圆和细胞质网状(图1B)。Mallory小体(细胞质中成团的嗜酸性透明物质)可能存在,但不是诊断所必需的。有典型的小

叶炎症,主要由淋巴细胞和Kupffer细胞组成。如果存在气球样变肝细胞,炎症倾向于包围它们(图1c)。慢性损伤导致始于

中央静脉周围的纤维化,在成人以细胞周围“鸡笼样”模式扩散(图1D)。这种纤维化模式有助于提示肝细胞气球样变不确

定或存在多种疾病过程时的代谢病因。汇管区炎症常是轻度的,汇管区和汇管区周围纤维化出现在疾病的后期(儿童患者的

纤维化常始于汇管区)。随后可形成桥接纤维化和最终肝硬化。


真正的气球样变很难辨别,且观察者之间的一致性也较差。一些作者提出了用特殊染色来帮助诊断NASH。Lackner等发现气球

样变肝细胞胞质CK8/18染色阴性,这是脂肪性肝炎和其他被认为是由氧化应激引起的肝脏疾病气球样变性的敏感指标,包括

缺血再灌注损伤和慢性胆汁淤积。Guy等通过免疫组化发现CK8/ 18的丢失和/或泛素蛋白积聚,即使在没有可识别的气球样变

情况下,也与纤维化严重程度显著相关,并且纤维化倾向于出现于受损肝细胞区域。他们认为免疫组化的应用可以在损伤更

严重前比组织学更早识别气球样变。


随着年轻人群肥胖症增加,儿童NAFLD发病率也在上升。同样,患病率很难确定,但现有证据表明大约为25%。儿童NAFLD与

成人具有相同的危险因素。然而,儿童NASH有两种不同的组织学类型:1型,具有成人NASH典型特征;2型,有更严重的脂肪

变性,但没有气球样变;更多的汇管区炎症及纤维化,无中央周围纤维化。2型NASH见于低龄和严重肥胖儿童。亚洲、西班牙

或美洲土著居民的男孩中更常见。许多孩子显示重叠的特征,表明这两个类型是形态谱的两端。


非酒精性脂肪性肝病的诊断、陷阱和分期(一)

(NAFL和NASH组织学表现):单纯性脂肪变性由大的脂滴组成,细胞核被推挤至周围 A);箭头所示为气球样变肝细胞(B);箭头所示为围绕气球样变肝细胞的小叶炎症(C);三色染色显示细胞周围“鸡笼样”纤维化(D)。


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