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同“母”异父的两姐妹:《胃母细胞瘤》和《肾母细胞瘤》

2019-04-24 22:40  阅读(408)  评论(0)  分类:软组织

        《胃母细胞瘤》和《肾母细胞瘤》都是“母细胞瘤”,形态学上,胃母细胞瘤由上皮和间叶成分构成,肾母细胞瘤由上皮、间叶和胚芽成分构成。既有相似之处,又有不同点,因此它们是同“母”异父的两姐妹需要做基因鉴定吧,看后文)。

胃母细胞瘤是何许人也,其面貌特征及性格如何?

2009年胃母细胞瘤出生于美国华盛顿(祖籍),由Miettinen等人接生(首次报道)【1】,至今快满10周岁了。在有关查阅文献的网站上搜索了一下,胃母细胞瘤的足迹遍布了多个国家,包括中国。我们就按照时间顺序来看看胃母细胞瘤这近十年来的“经历”吧。

(一)胃母细胞瘤降落人间

2009年的某月某日,Miettinen等人最兴奋的事情是自己接生的胃母细胞瘤和全世界的读者朋友们见面了【1】。我想他们为了给这个新生命起名是做足了功课的,毕竟这是前无古人做的一件事情。因此我们要感谢他们的辛勤付出!言归正传,在那个风和日丽的周末,Miettinen等人接到医院的电话,说有一个“三胞胎”要出生了,赶紧过来接生。这“三胞胎”来自于3位年轻成人,分别为19岁、27岁和30岁(2男1女)。两例发生于胃体大弯处,一例位于胃窦,身高(最大直径)分别为5、6和15厘米。大体上,肿瘤呈多结节状或分叶状(其中一例外观呈息肉样),切面灰黄、灰粉色、粉红色,可见出血区,侵犯胃壁达浆膜层。显微镜下这“三胞胎”长相相似,均有两种成分(图1):形态较一致的卵圆形或梭形细胞(细胞核类似于平滑肌肿瘤或胃肠道间质瘤,胞质淡粉染或透亮,核分裂象不等,从030个/50HPF)弥漫片状分布,上皮细胞呈簇状或条索状,偶尔形成腺样结构并具有小腺腔。面对这“三胞胎”,Miettinen等人用了病理科所有的辅助检查手段,免疫组化显示上皮成分表达AE1/AE3、CK18(1例局灶+)和CK7(局灶+),不表达CK5/6、CK20和EMA;间叶成分表达vimentin和CD10;两种成分均不表达CD34、CD99、 ER、CD117、SMA、desmin、S100、P63、calretinin、chromogranin、synaptophysin、CDX2和TTF-1。FISH检查SS18基因重排阴性(排除滑膜肉瘤)。随访3.5年、5年和14年时这“三胞胎”均存活。由于这“三胞胎”与其他器官的母细胞瘤(blastomas)有一些相似之处,因此Miettinen等人建议将这一独特的、至少是低度恶性的胃上皮-间叶性肿瘤命名为“胃母细胞瘤”。


在命名为“胃母细胞瘤”前需要排除已经存在的具有双相成分的疾病,如癌肉瘤。Miettinen等人对5例癌肉瘤进行观察,患者年龄在4160岁之间(中位数为50岁),男性3例、女性2例,所有患者的平均生存期为4个月(范围:259个月)。根据生物学行为和病理学特征,作者更有信心认为这“三胞胎”是“胃母细胞瘤”。

 

(二)中国学者引进吸收

Miettinen等人报道胃母细胞瘤之后,国内学者刘键平和刘卫平在最短的时间内以医学新闻形式对这一疾病进行了解读【2】。关于“胃母细胞瘤”的本质,Miettinen等人认为CD10阳性可能反映了梭形细胞成分的纤维母细胞表型,因为CD10典型表达于纤维母细胞,尽管CDl0也表达于子宫内膜间质,胃母细胞瘤ER阴性不支持子宫内膜间质分化;而上皮成分不支持肺型或肠型上皮分化以及神经内分泌分化。有人推测这一肿瘤可能模拟了上皮间质转化或间质上皮转化这一个体发生或器官发生中的重要过程。他们希望通过这一报道能提示病理同行们注意观察并发现更多的类似病例,进一步了解该肿瘤的生物学和临床行为。

这条新闻一播出,立刻引起了国内病理界学者的高度重视,实在是比较罕见,不然也不会等到2014年才有第一例中国籍的病例报道出现在世人面前【3】。2015年上海当选为“2015中国十大智慧城市”,我想首例中国籍的胃母细胞瘤病例报道就可以证明。这是一个12岁的男孩,在复习功课时突然觉得胃部不舒服,上厕所时发现大便带血。不知道是父母没有医学常识还是由于功课紧张(其实最大可能是没有引起临床医生的高度重视,认为是幼年性息肉之类的吧),一直拖了三个月,发现腹部包块才来上海儿科医院就诊。做肠镜没有发现息肉,做增强CT扫描显示胃窦一肿块,大小62.3×41.0×37.5毫米(图2,箭头所示)。胃镜也检测到相同的肿块和大约2×1厘米的溃疡。进行胃次全切除和胃十二指肠造口术。手术中发现肿块位于胃窦小曲附近,并向肝脏突出,完整切除肿瘤送检。手术8个月后,孩子没有复发和转移的迹象。大体上肿块灰红色,边界清楚,向浆膜面突出(图3)。显微镜下(图4),肿瘤由梭形细胞至卵圆形细胞组成,肿瘤细胞主要呈束状、片状、条索状排列并侵犯肌层;肿瘤细胞核仁小而圆,边界不清;上皮细胞成分可见管腔形成,腔内含嗜酸细胞分泌物,上皮细胞与间叶成分混合在一起在疏松区域肿瘤细胞部分呈血管瘤样排列;在疏松的网状区域,一些肿瘤细胞呈螺旋线状排列(spiral pattern )。免疫组化显示间叶成分表达波形蛋白、CD10和CD56,上皮细胞成分表达AE1/AE3和CAM5.2,两种成分均不表达CK5/6、S-100、SMA、DES、CD34、C-KIT、PLAP、ALK和DOG1。大部分区域肿瘤细胞的增殖指数约为1%,局灶为40%。肿瘤细胞PAS染色阴性,网染未见网状纤维。


2016年,华东地区的学者对胃母细胞瘤进行了全面的归纳总结【4】:胃母细胞瘤虽是一种组织学上表现为上皮和间叶双向分化的肿瘤,但不具有我们通常所认识的“癌肉瘤”的高度恶性生物学行为,也不具有“癌肉瘤”高级别的、重度不典型细胞学特征。亦与双相型滑膜肉瘤、畸胎瘤、间皮瘤等其他双向分化或多向分化特征的肿瘤不同。胃母细胞瘤形态学上上皮成分形成管状/腺样结构,并与梭形间叶成分以不同比例混合存在;无论哪种成分,细胞形态学具有轻度(较少情况为中度)不典型性,且多发生于年轻患者。因此临床上对于一个年龄<30岁的胃肿瘤患者,结合典型的组织形态学(双向分化、浸润性生长方式、温和的细胞形态学及管腔内嗜伊红染分泌物)和免疫表型特征,应考虑到本病存在的可能性。鉴别诊断主要包括:滑膜肉瘤、癌肉瘤、畸胎瘤、平滑肌肉瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、胃肠道间质瘤等。


(三)插播一条旧闻

在这之前的2010年和2012年,有来自韩国和美国的病例报道【5-6】。患者年龄分别为9岁和28岁。已是旧闻了,篇幅有限,详细内容请看原文文献。

 

(四)分子时代带领我们进一步认识胃母细胞瘤

当突尼斯的医生在报道一例发生于29岁女性患者的胃母细胞瘤时【7】,美国学者向全世界宣布【8】:胃母细胞瘤有自己的异常基因,即胃母细胞瘤含有一个重现性MALAT1-GLI1融合基因,对照组病例(包括双相型滑膜肉瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、韧带样纤维瘤病、EWSR1-FLI1基因融合的尤文肉瘤、肾母细胞瘤、胃肠道间质瘤、丛状纤维黏液瘤、Sonic hedgehog型髓母细胞瘤、正常胃粘膜和固有肌层)无MALAT1-GLI1融合基因。在RNA和蛋白水平上,胃母细胞瘤高表达GLI1。通路分析显示胃母细胞瘤具有Sonic hedgehog通路的激活,基因表达谱显示胃母细胞瘤与Sonic hedgehog型髓母细胞瘤最相似。

值得注意的是,虽然文献【8】没有检测到丛状纤维黏液瘤具有MALAT1-GLI1融合基因,但在其他文献或讨论中有提到【9】。

 

(五)胃母细胞瘤的愿望

《胃母细胞瘤》最高兴的事情就是大家都认识它!因此只要想到在“胃部肿瘤”有胃母细胞瘤这个病就不会漏诊或误诊了。值得骄傲的是,在中国学者编写的书籍里已经记载了这个罕见的疾病【10-11】。相信在不久的将来,当我们见到它时会说一声:很高兴认识你,胃母细胞瘤!

 

 

参考文献

[1] A Distinctive Novel Epitheliomesenchymal Biphasic Tumor of the Stomach in Young Adults (“Gastroblastoma”)A Series of 3 Cases. 2009.

[2] 所谓“胃母细胞瘤":一种新的上皮间叶双相分化的胃肿瘤. 2010.

[3] Gastroblastoma in a 12-year-old Chinese boy. 2014.

[4] 胃母细胞瘤的临床病理学特征分析. 2016.

[5] Novel epitheliomesenchymal biphasic stomach tumour (gastroblastoma) in a 9-year-old:morphological,usltrastructural and immunohistochemical findings. 2010.

[6] Gastroblastoma in a 28-Year-Old Man With Nodal MetastasisProof of the Malignant Potential. 2012.

[7] Gastroblastoma, a biphasic neoplasm of stomach: A case report. 2017.

[8] Gastroblastoma harbors a recurrent somatic MALAT1–GLI1 fusion gene. 2017.

[9] 发生于65岁女性的小体积胃母细胞瘤l例. 2018.

[10] 儿童肿瘤病理学诊断图谱. 2016.

[11] 软组织肿瘤病理学. 2017.





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