对肿大淋巴结活检的目的是区分良恶性，根据形态学模式而选择适当的辅助检测手段（如特殊组织化学染色、免疫组化、血清学和分子遗传学）可以提供准确的诊断，但这些辅助检测方法的适当选择取决于病理医生对形态学的正确认识。Tzankov A和Dirnhofer S教授于2018年在《Seminars in Diagnostic Pathology》杂志上发表了一篇综述《A pattern-based approach to reactive lymphadenopathies》。本文对该综述主要内容进行翻译如下。

（一）滤泡增生模式的淋巴结病

滤泡增生包括：次级滤泡增生、初级滤泡或套区增生、纯边缘区增生、生发中心进行性转化、血管滤泡淋巴样（胸腺瘤样）增生。

（1）次级滤泡增生是指次级滤泡数量和体积增大的良性淋巴结病。增生的生发中心具有极化现象（由于切面原因不一定所有滤泡都存在此现象）：暗区为中心母细胞和易染体巨噬细胞，核分裂象多；淡染区（明区）为中心细胞和前体浆细胞（polytypic plasma cells）。滤泡形态和大小与具体的病因有关。在儿童/年轻成人和免疫调节异常者（如HIV感染、梅毒和自身免疫性疾病），增生的滤泡可能非常大、融合或出现破坏（滤泡溶解）或形状怪异。

梅毒性淋巴结病除了滤泡增生外，淋巴结被膜增厚，被膜、血管周围和滤泡间浆细胞增多，有静脉炎和上皮样微小肉芽肿形成，疾病晚期可有内皮细胞乳头状增生。免疫组化或银染可以显示螺旋体。除了微小肉芽肿，梅毒性淋巴结病还让人想起II型IgG4相关淋巴结病。

具有自身免疫性疾病如类风湿关节炎、干燥综合征的淋巴结病可见滤泡增生伴滤泡间浆细胞增多和窦内中性粒细胞增多，但无静脉炎表现以及淋巴结被膜无浆细胞浸润。

次级滤泡增生主要和滤泡性淋巴瘤【低倍镜下，淋巴滤泡背靠背或延深至包膜外，套区变薄，可以观察到滤泡增生没有的伴随硬化和显著的血管（“血管炎样”）浸润；高倍镜下，肿瘤性滤泡缺乏极化现象，易染体巨噬细胞和浆细胞很少】及其他具有滤泡样结构的B细胞淋巴瘤【儿童型滤泡性淋巴瘤、伴IRF4基因重排大B细胞淋巴瘤、边缘区B细胞淋巴瘤伴滤泡植入（Marginal zone B-cell lymphoma with follicular colonization ）】进行鉴别。

图1：次级滤泡反应性增生（A）中BCL2染色显示由于滤泡溶解和滤泡融合导致的不规则的生发中心轮廓（B）；Ki67染色（C）显示生发中心暗区（上部分）和明区（下部分）；边缘区淋巴瘤的生发中心增殖活性显著降低（D）；梅毒性淋巴结病患者的淋巴结被膜增厚、血管周围浆细胞增多（E）；免疫组织化学染色显示大量螺旋体（F）。

（2）初级滤泡或套区增生比较少见，由童贞B细胞组成。需要与Castleman’s病、套区增生型套细胞淋巴瘤（CyclinD1+、CD5+、SOX11+、P27-）和小淋巴细胞B细胞淋巴瘤（CD5+、CD23+、LEF1+）早期浸润进行鉴别。

（3）纯边缘区增生在淋巴结比较少见（多见于肠系膜淋巴结，但很少进行活检），脾脏相对常见。边缘区增生即为单核样B细胞增生，由淡染的中等大小淋巴细胞呈片状组成。如果见到这三种现象（滤泡内或滤泡周围有成簇的上皮样组织细胞、单核样B细胞增生、滤泡增生）应考虑弓形虫的可能。需要鉴别的疾病还有利什曼原虫病性淋巴结病（用吉姆萨染染色法找Donovan体包涵体，也可用CD1a进行免疫组化染色）。

图2：边缘区增生（A）；弓形虫病可见单核样B细胞和上皮样组织细胞（B）；

利什曼原虫病可见组织细胞内Donovan体包涵体（C），CD1a与利什曼原虫有交叉反应（D）。

（4）生发中心进行性转化（PTGC）常表现为累及颈、腋或腹股沟的单个淋巴结无症状性肿大，好发于年轻男性。手术切除通常可以治愈，但也可以局部复发，也可以与结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤同时或先后发生。PTGC表现为单个或多个生发中心被IgD阳性的套区细胞浸润，融合形成大结节，常与反应性滤泡同时存在。PTGC失去PD1阳性滤泡辅助性T细胞的极性分布，而B-母细胞（B-blast）周围出现PD1阳性T细胞的玫瑰花结并不是PTGC的特征。PTGC主要与结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（常掩盖淋巴结结构，不与反应性滤泡混合存在；有明确的大细胞，即所谓的爆米花细胞，其周围有PD1阳性的玫瑰花结样T细胞围绕）和IV型IgG4相关淋巴结病（有静脉炎、硬化、包膜增厚、浆细胞增多、IgG4阳性细胞为主的特征）进行鉴别。

（5）血管滤泡淋巴样（胸腺瘤样）增生表现为萎缩的生发中心呈“剥洋葱皮”样，由Castleman首次描述。常见于玻璃样血管变型和浆细胞型Castleman病。需与套区增生型套细胞淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤和C型HIV相关淋巴结病进行鉴别。

图3：IgD显示生发中心进行性转化（A）；结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤中的L&H细胞周围有PD1阳性的玫瑰花结样T细胞围绕（B）；玻璃样血管变型Castleman病的典型特征为萎缩性/退化性生发中心伴“洋葱皮”样改变、滤泡内透明血管和滤泡周围血管增生（C）；浆细胞型Castleman病典型特征为萎缩性/退化性生发中心伴“洋葱皮”样改变、套区和生发中心偶尔出现浆细胞，滤泡周围浆细胞增多（D）；CD23显示玻璃样血管变型Castleman病的滤泡树突细胞（E）；浆细胞型Castleman病可见少量HHV8潜伏相关核抗原1阳性的浆母细胞（F）。

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