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尤文肉瘤及其类似且可能相关的小圆细胞肿瘤的发展史：我们从何方来，要到何方去？

2019-04-04 20:19 阅读(3346) 评论(2) 分类：软组织

摘要：小圆细胞肿瘤的诊断一直是非常困难的，且其分类在不断发展变化。自从詹姆斯·尤文博士首次发现这一肿瘤后，“尤文肉瘤”这个名称下的历史背景就发生了变化。尽管尤文肉瘤和原始神经外胚层肿瘤都是在20世纪初被首次描述的，但这些肿瘤在同一个世纪末（大约75年后）被认为可能是不同的实体。随着现代免疫组织化学和分子技术的进步，人们对尤文肉瘤和尤文样肿瘤的认识有了很大的提高，但也提出了新的问题和挑战。我们现在知道，这类肿瘤明显比最初认为的更具异质性，特别是在其细胞遗传学和分子特征方面，其中一些差异可能具有预后相关性。无论我们现在是扩大尤文肉瘤的范围，还是仅仅认识新的独立的疾病，都是有争议的。解决这些新类别和/或独立的疾病的治疗方法需要进一步关注。因此，我们综述了尤文肉瘤、尤文样肿瘤（CIC和BCOR重排肉瘤）和相关和/或类似的小圆细胞肿瘤（间叶性软骨肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤和小细胞骨肉瘤）的研究进展及历史展望。我们还试图提供关于尤文肿瘤家族进一步分类和临床相关性的最新信息和见解。

尤文肉瘤的历史背景

在中国共产党成立的那一年，关于最终会以他的名字命名的肿瘤，詹姆斯·尤文[James Ewing]写道：“多年来，我在刮除的骨肿瘤标本中遇到了一种组织形态学结构与骨肉瘤和骨髓累均明显不同的肿瘤，必须用模糊的术语‘未知起源的圆形细胞肉瘤’来表示。”形态学上，肿瘤由小的多面体细胞组成，细胞核深染、胞质淡染且边界清晰，但与任何细胞间物质或骨形成无关。在一些病例中，肿瘤细胞在血管周围形成所谓的“周皮[perithelial]”排列，或形成与血管无关的圆形群，即“菊形团”。临床上，这种独特的肿瘤好发于长骨轴（骨干），放射治疗时具有快速消退的特点。因为尤文错误地认为该肿瘤细胞是血管源性的（可能部分与“周皮”生长的倾向有关），他将该肿瘤命名为：弥漫性内皮瘤[diffuse endothelioma]。相反，Oberling假设尤文肉瘤的肿瘤细胞来源于骨髓中不成熟的网状细胞，因此提出用骨髓网状肉瘤[reticulosarcoma of the bone marrow]这个术语。不幸的是，这个诊断术语导致的混乱[confusion]比澄清[clarification]更多，因为“网状肉瘤”的名称也可以应用于淋巴和骨髓起源的肿瘤。应该指出的是，Parker和Jackson最初认为的“网状细胞肉瘤”通过辅助技术被证实是骨原发性淋巴瘤。在对尤文肉瘤进行初步描述后不久，Codman医生和他的同事Ewing及Bloodgood医生共同成立了美国外科医师学会骨肉瘤登记委员会[Committee on the Registry of Bone Sarcoma of the American College of Surgeons]，旨在规范骨肿瘤的命名。Codman在1925年出版的关于骨肉瘤的教科书中评论道：“作为一种分类，我们以尤文的名义命名这个肿瘤，不会违背他的意愿，也不会让他感到羞愧，因为他并不会经常否认一个登记者试图以他的名义登记肿瘤。”尽管尤文提出了反对意见，但这种肿瘤很快就被称为“尤文肿瘤”[Ewing’s tumor]。Codman进一步承认，在那些对登记感兴趣的人中，他们中的大多数人可能认为，在成骨未分化肉瘤的标题下，它更适合我们的分类，而不是内皮瘤[endothelioma]。几十年后，Jaffe试图使用“尤文肉瘤的中性名称”[neutral name of Ewing’s sarcoma]，这有额外的优势，表明尤文在实体肿瘤划分方面的先驱工作。虽然发生于骨的尤文肉瘤已成为公认的和可重复的诊断，但直到今天关于它的组织学发生仍存在相当大的争议和争论。众所周知，放射治疗会导致原发性肿瘤完全“消失”，但预后仍然较差，绝大多数患者在最初诊断后的几年内会死于转移性疾病。

至少在20世纪80年代以前，尤文肉瘤的诊断几乎完全依赖于先前描述的形态学和临床病理学特征。肿瘤对放射治疗有如此良好的反应，这一事实被认为该肿瘤的诊断是正确的。这种诊断方法存在问题是不足为奇的。早在1940年，Willis就正确地指出，骨转移的神经母细胞瘤可以模仿尤文肉瘤，根据他的报告，他试图对早期诊断的尤文肉瘤提出相当大的怀疑，认为尤文肉瘤可能被误诊为神经母细胞瘤。他发表了2名最初出现骨肿瘤的患者的结果，这些患者似乎具有尤文肉瘤公认的临床、放射学和形态学标准。此外，临床过程（包括肿瘤对放射治疗的敏感性）也支持这种感觉[impression]。然而，随后对两名患者进行尸检,均发现原发性神经母细胞瘤，其中一个位于肾上腺，另一个位于左腰交感链，证实了最初的骨病变实际上是转移性神经母细胞瘤。据观察，神经母细胞瘤典型的“菊形团”在转移性病变中并不明显，但在原发性肿瘤中很容易识别。大多数病理学家认为威利斯的资料说明在确定尤文肉瘤的诊断时要谨慎。

如前所述，大多数早期研究者不接受尤文肉瘤是内皮起源[endothelial origin]的肿瘤这一观点。Lichtenstein和Jaffe也反对这一说法，他们认为肿瘤是由一些原始间质或骨髓网状细胞引起的。1971年，AFIP将尤文肉瘤归类为“骨髓起源”的肿瘤。早期的电子显微镜研究也倾向于后者，显示细胞器相对较少，糖原颗粒丰富，单层质膜。Schajowicz于1959年首次报道尤文肉瘤和“网状细胞肉瘤”在PAS染色上存在差异。在这些病例中，他很容易在所有8个尤文肉瘤的细胞中发现糖原，但在9个网状细胞肉瘤的细胞中没有发现糖原。在存档的福尔马林固定的组织中糖原检测不太成功，因为剩下的43例尤文肉瘤病例中只有一半显示有糖原颗粒，然而所有22例福尔马林固定的网状细胞肉瘤病例均缺乏糖原。其他人也证实了类似的发现，包括神经母细胞瘤中没有这种染色。然而，这种热情[enthusiasm]是短暂的，因为1978年和1979年随后的报告发现有高达10%～20%的神经母细胞瘤存在丰富的胞质内糖原。似乎小圆细胞肿瘤中糖原的检测对鉴别尤文肉瘤有帮助（但并非总是如此），但也依赖于固定方法，也许不像人们希望的那样敏感。

可争辩的[Arguably]，Tefft等人于1969年首次描述了骨外尤文肉瘤的病例。他们的研究包括4例在形态上类似于尤文肉瘤的儿童病例，这些病变发生在脊柱旁，没有骨来源的证据。1975年，Angervall和Enzinger证实了另外39例起源于软组织的小细胞肉瘤（骨外尤文肉瘤），主要影响年轻成人，组织学上与骨尤文肉瘤无法区分。在所有的“选定”病例中都记录了胞质内糖原。与骨肿瘤相似，骨外尤文肉瘤的临床过程在大多数患者中是致命的，最终以广泛肺和骨转移而死亡。

尤文肉瘤的形态学多样性在改革开放那一年首次得到了充分而准确的描述。Llombart-Bosch等人利用光学显微镜和超微结构检查来描述两组尤文肉瘤病例，分为经典型和非经典型。Nascimento等人在1980年通过分析20例大细胞（非经典型）骨尤文肉瘤（占1978年梅奥诊所连续见到347例尤文肉瘤的5.8%）后进一步阐述了该病的临床病理学特征：肿瘤细胞明显大于经典型的尤文肉瘤细胞，常有明显的核仁。非经典型与经典型尤文肉瘤在临床表现方面无明显差异。

1983年，Aurias等人在《新英格兰医学杂志》上报道了4例尤文肉瘤，2例存在t(11;22)(q24;q12) ，1例存在t(2;22;11) ，1例存在t(9;22;20)。在这本杂志的同一期中，Turc-Carel等人在3例尤文肉瘤患者的4个细胞系中发现了相同的t(11;22)。这些发现似乎证实了尤文肉瘤实际上是一个具有独特临床病理的疾病实体，正如60年前詹姆斯·尤文最初提出的那样。然而，正如我们将要讨论的，虽然到21世纪的尤文肉瘤（及其家族）的进一步分子遗传学检测有助于更好地描述和扩大其形态谱，但它最终也使诊断复杂化。

外周原始神经外胚层肿瘤（PNET）的历史背景

尽管事实上PNET比尤文肉瘤发现得早，但接受PNET（或外周神经上皮瘤）作为一个独特的实体需要几十年。与尤文肉瘤相比，对PNET诊断的反对更大，因为许多研究者认为其组织发生起源于神经嵴，与神经母细胞瘤难以区分。在尤文发现一个14岁女孩桡骨“弥漫性内皮瘤”的前3年，Stout医生描述了一个发生42岁男性尺神经的肿瘤由小圆形细胞组成，并有菊形团形成。他后来根据组织培养结果推测，这种病变可能与神经母细胞瘤有关。可以肯定的是，人们认识到（并记录在案）尤文肉瘤很少表现出菊形团和/或假菊形团结构。然而，根据Jaffe的说法，“如果有人研究相关的插图[illustrations]，我们可以看到这些结构的中心代表退化的细胞，其轮廓仍然可辨认，而不是神经母细胞瘤中的纤维状或颗粒状轴心。Stout认为这些假菊形团不是“退化”的结果，而是否定了解释。

20世纪后期，PNET的诊断扩展到软组织肿瘤，不涉及周围神经和骨起源。1975年，Seemayer等人发表了一系列软组织肿瘤，其形态与Stout最初描述的相似，但不涉及周围神经。Jaffe等人于1984年报道了4例发生骨的小圆细胞肿瘤，具有尤文肉瘤的临床和影像学特征，没有儿茶酚胺分泌，也没有分叶状生长模式及Homer-Wright菊形团这种形态学结构。电子显微镜下仅有1例出现稀少的神经分泌颗粒。结论是，至少部分发生于儿童骨和软组织的小圆细胞肿瘤，虽然表现为尤文肉瘤，但本质上是神经外胚层肿瘤。其对PNET的定义包括以下至少一项：（1）确定的神经纤维丝；（2）神经节细胞分化；（3）神经源性的超微结构证据（神经分泌颗粒或具有形成微管的过程）。

在《新英格兰医学杂志》首次报道尤文肉瘤存在t(11;22)(q24;q12)后的一年，Whang-Peng等人在2例PNET患者的肿瘤标本和肿瘤细胞系中报告了相同的核型。根据无肾上腺肿块和儿茶酚胺水平升高、NSE（一种神经源性肿瘤的特异性标记物，在尤文肉瘤中不存在）染色阳性，这些肿瘤被归类为PNET。然而，作者通过提出尤文肉瘤和PNET具有共同的组织学发生来总结他们的发现。

Askin瘤的历史背景

1979年，Askin等人在20名儿童/青少年中描述了一种“胸肺区恶性小细胞肿瘤”，这种肿瘤经常局部复发，没有像儿童时期的其他小圆形细胞肿瘤那样广泛转移。作者谈论到，“从临床和病理角度来看，与我们的20例病例最相似的肿瘤是尤文肉瘤。”据报道，大约一半的病例（后来被称为“Askin's瘤”）含有类似于所谓Homer-Wright假菊形团的菊形团样结构。然而，本研究只是用PAS染色证实是糖原缺乏的肿瘤。作者承认，“我们的一些病例可能仍然是发生于软组织的尤文肉瘤。”Gonzalez-Crussi等人于1984年分析了12例累及胸壁伴肋骨破坏的尤文肉瘤（和尤文样肉瘤），结果显示没有胸外累及的迹象。只有3例符合胸壁PNET标准，具有菊形团形成、纤维丝背景、内皮增生和提示神经组织发生的超微结构特征。这些患者的预后特别差。总之，作者认为他们的病例与Askin之前描述的“儿童胸肺区恶性小细胞肿瘤”相似，但对于“这是有先例的病例”更倾向于用“外周神经外胚层肿瘤”来形容。Linnoila等人于1986年将Askin瘤的诊断（和定义）扩展到包括“PAS阳性”的肿瘤。在他们报道的15例患者中，4例可见菊形团形成，10例PAS阳性，10例NSE阳性，10例电镜下可见神经分泌颗粒。作者提到,由于Askin瘤HE染色表现为原始外观[primitive appearance]且PAS阳性，通常被误诊为尤文肉瘤。NSE免疫染色和电镜检查被认为是鉴别的必要条件。

在发现尤文肉瘤中存在t(11;22)后的两年，Seemayer等人报道了一个发生年轻女孩胸壁和肺（Askin瘤）的恶性肿瘤具有相同的染色体易位。上述发现支持Askin瘤是来源于神经上皮的肿瘤。

预示结果的前兆------我们是一个整体？

虽然认识到尤文肉瘤、Askin瘤和PNET在形态上有重叠，但20世纪后半叶，医学界大部分学者继续认为它们是不同的临床病理实体，可能具有共同的组织学发生，但并不是同一肿瘤的不同谱系。正是由于这些诊断缺乏可重复性，加上随后的辅助检查结果有重叠性，特别是免疫组化和细胞遗传学，开始慢慢开始挑战并最终推翻了这一假设。早在1986年，Whang-Peng等人就对包括尤文肉瘤、小细胞骨肉瘤、神经母细胞瘤、PNET和Askin瘤在内的一组小圆形细胞肿瘤进行了细胞遗传学评价，对于尤文肉瘤、PNET和Askin瘤，作者发现了一个相同且不可区分的t(11;22)。1989年，Ushigome等检测了14例尤文肉瘤、4例骨外尤文肉瘤和9例PNET的免疫组织化学和超微结构特征，并与神经母细胞瘤和嗅神经母细胞瘤进行比较。18例尤文肉瘤中有16例糖原丰富，9例PNET中有7例糖原丰富。电镜进一步显示，尤文肉瘤和PNET的原始细胞具有神经分泌颗粒和微管形成。免疫组化染色显示，NSE、神经母细胞瘤细胞表面抗原、神经元细胞表面抗原和神经纤维丝不仅在神经母细胞瘤中表达，而且在尤文肉瘤、骨外尤文肉瘤和PNET中也常有表达。因此，作者的结论是尤文肉瘤和PNET都起源于神经外胚层。Contesso等人对30例Askin瘤与发生于胸外的26例经典型尤文肉瘤进行比较，发现这两个肿瘤没有明显的免疫组化方面差异。3例Askin瘤具有神经分泌颗粒的超微结构证据。他们的结论是：所有恶性小圆形细胞肿瘤（包括Askin瘤和尤文肉瘤）之间具有明显的相似性。

把尤文肉瘤与PNET区分开一直是主观性的，尽管越来越多的证据表明两者之间存在关系，但这种区别仍然被认为是必要的，因为PNET最初被一些人认为预后较差。1991年，来自Kiel儿科登记处的Schmidt等人提出了一种基于光镜和免疫组织化学发现的新分类系统。Homer-Wright菊形团的存在和/或至少2个神经标记物表达阳性被认为是PNET的诊断标准。经典型尤文肉瘤没有菊形团结构，最多一个神经标记物表达阳性。据报道，尤文肉瘤的7.5年无病生存率为60%，PNET为45%。不幸的是，后来的研究不支持这些结果。国家癌症研究所和圣犹德儿童研究医院的一项研究分析了63名“类似治疗的儿童和青年成人患者”，并将结果与临床结果进行了比较。在60例（39例PNET、21例尤文肉瘤）中采用上述Kiel标准对肿瘤进行分类，或在61例（14例PNET；21例非典型尤文肉瘤；26例尤文肉瘤）中采用超微结构检查改良分类方法。两种分类均未观察到无事件或无疾病生存率存在差异。如上文所述，所谓的“神经外胚层分化”在临床结果中不起作用。Terrier等人还对来自欧洲和美国癌症中心的315例原发性尤文肉瘤（220例经典型、48例非经典型、47例PNET）进行了大规模回顾性研究。他们的结论是“神经外胚层特征”与预后无关。1996年梅奥临床研究回顾了21例软组织尤文肉瘤和13例PNET。两组患者在诊断、性别、肿瘤部位或发病年龄方面均无统计学差异。尤文肉瘤的5年总生存率为50%，PNET为44%；尤文肉瘤和PNET的5年无病生存率均为33%。治疗方法基本相同，包括手术和辅助治疗（放疗和/或化疗）。从临床角度来看，得出的结论是：这两个肿瘤非常相似。

CD99（MIC2P30-32）---不再是排除性诊断指标

在20世纪的大部分时间里，尤文肉瘤唯一总是阳性的免疫组化标志物是波形蛋白。除一些非特异性神经标记物（如NSE）外，尤文肉瘤通常是排除性诊断。光镜下可见糖原虽然有用，但不被认为是“诊断所必需的”。然而，随着对CD99抗原抗体的识别和应用，这种状态开始发生变化。MIC2是X和Y染色体上的一个假常染色体基因，编码糖蛋白p30/32Mic2（CD99），在尤文肉瘤（及其谱系PNET）中高度表达但不完全表达。最早针对CD99的抗体研究集中在T细胞上；然而，基因产物似乎在几乎所有人体组织中普遍表达，从非常有限和不可检测到明显过度表达。迄今为止，几乎所有的研究都发现CD99的表达对尤文肉瘤的诊断高度敏感，从87%到100%不等，通常表现为弥漫性膜染色。然而，这种特异性似乎不太可靠，因为其他小圆细胞肿瘤（包括促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、胚胎横纹肌肉瘤以及小细胞骨肉瘤）中也有一定的表达。事实上，Stevenson等人的早期研究中，CD99膜染色阳性的促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤和小细胞骨肉瘤被诊断为尤文肉瘤。然而，我们认为，只要形态学和临床病理具有相对特征，弥漫膜CD99阳性仍然是一个非常有用的标记，具有很高的敏感性，有助于帮助诊断。正如我们稍后将要讨论的，在一个尤文样肉瘤中存在斑片状的CD99表达增加了其他基因改变的可能性，可能表明它们是不同的疾病实体。

现代分子病理学与新变种（或不同病种）的识别

在尤文肉瘤中发现t(11;22) 最初是为了证实和扩大尤文肉瘤的形态谱，包括大多数所谓的非典型（大细胞）形态和那些具有更不寻常特征的形态，如造釉细胞瘤样。然而，总有部分（约10～15%）病例无此染色体易位。下面的讨论旨在总结我们目前关于尤文肉瘤（和尤文样肉瘤）和现代分子病理学相关知识。也将讨论我们是否已经确定了尤文肉瘤的各种形态学亚型或新的病种。表1总结了已知与所谓的尤文肉瘤家族肿瘤相关的遗传学内容。