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关于病因诊断的一次对话(1)

2020-06-24 22:12  阅读(54)  评论(0)  分类:专业

   不久前,因为一种罕见病例的病因诊断,我与几位擅长微生物检查的网友在微信里断断续续讨论了一个上午。这是一例球孢子菌病,主要粗球孢子菌感染引起。本病多见于美洲,特别是美国西南部;我国也有少数散发病例,截至2018年底,国内仅报道30余例,其中有些病人到过球孢子菌病流行区域。本病主要经呼吸道传播,多发生于免疫防御能力较低的人群,主要累及呼吸道,也可发生播散,累及皮肤、中枢神经、肾脏、骨骼、淋巴结等组织。主要病变为化脓性和肉芽肿性。病因诊断可采用标本直接镜检、组织病理学检查、真菌培养、血清学检测和球孢子菌皮试等方法。在病理学方面,以在病变组织内查见典型的球孢子菌为依据。因为相当少见,不但检验科微生物学很多人不认识,病理医师也很少有人知道。又因为形态特殊,看过就能认识。笔者碰巧遇到过一例,因为感到特别,查阅了很多中外文献,对照了几十张中外图片,终于确认了球孢子菌,因此也有点底气,和几位微生物专家讨论了一番。

对话从辨认他们发到微信里的几张图片(包括组织切片)开始,我们很快对病原体达成了共识。但是有人问到,病理能否确认球孢子菌感染?有人认可,有人怀疑。我说:病理检查如能看到典型的球孢子菌,是可以诊断的。检验界的一些朋友说,感染病理学,全国可能都稀缺。大医院的病理科比较可信。我不能否认,在病理界,重视并熟悉感染病理学的医师真的不多,病理界对病原体的关注程度和辨认能力也真的薄弱。正如他们批评的,有些病理科见到孢子就说是隐球菌,见到菌丝就说是念珠菌。病理科一般不看油镜,所以常常会搞错。甚至幽门螺杆菌都搞不定,招致他们怀疑。至于肺组织的隐球菌,组织胞浆菌,马尔尼菲蓝状菌(过去称马尔尼菲青霉菌),一般病理科的医生是分不开的。因此他们不相信病理科报的隐球菌。还有病理科怀疑组织胞浆菌的,检验科培养出来是马尔尼菲蓝状菌。例如,浙江某三甲医院对肺组织穿刺标本进行培养,2000多例中,培养出了很多隐球菌(应该快上百了),也培养出了几例马尔尼菲,但一例组织胞浆菌都没有。但病理科会时不时报出个组织胞浆菌。他们强调,真菌感染的病例,一定要有微生物学的依据,特别是培养结果。笔者认为,确实,在组织学上这三个(隐球菌,组织胞浆菌,马尔尼菲蓝状菌)确实难分,所以需要结合辅助技术检查,参照微生物学检查,逐步积累经验,才能越来越准确。诊断感染性病变中的病原体,还要看诊断医师的经验和水平,我一向主张对感染病因的诊断要结合微生物学检查,更有把握。在经验不足时尤其要与检验科的微生物学专家沟通交流。

(:划线处为微信中的对话内容)

 


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